淮南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

1、淮南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程市內(nèi)、市外發(fā)生的符合基本醫(yī)醫(yī)務(wù)科（經(jīng)初審、結(jié)算科（經(jīng)初審、綜合基金財(cái)務(wù)市 財(cái) 政 部中心基金財(cái)保政策的醫(yī)療費(fèi)用，匯總至市復(fù)審、復(fù)核）復(fù)審、復(fù)核）中 心 領(lǐng) 導(dǎo)科（經(jīng)初審、門審核務(wù)科支付醫(yī)保中心簽批復(fù)審、復(fù)核）一、淮南基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程( 一 ) 、醫(yī)務(wù)審核業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦于每定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳醫(yī)療費(fèi)用月 10 號(hào)前將本院上月已結(jié)對(duì)初審中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人進(jìn)行最醫(yī)保中心醫(yī)務(wù)科于每月信息，醫(yī)務(wù)科根據(jù)上傳信息對(duì)在算參保職工發(fā)生的基本醫(yī)通過查閱醫(yī)院病案等，終復(fù)核并進(jìn)行網(wǎng)上確結(jié)算科院情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。療費(fèi)用等材料匯總，報(bào)送20 前完成

2、市內(nèi)發(fā)生的醫(yī)認(rèn)并進(jìn)行科務(wù)會(huì)議討論，醫(yī)保中心醫(yī)務(wù)科。療費(fèi)用的初審工作于 25 日前完成復(fù)審110 個(gè)工作日內(nèi)， 結(jié)算市內(nèi)住院科工作人員根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)生成的數(shù)據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)進(jìn)行結(jié)算并打印撥醫(yī)付單（一式三聯(lián)）務(wù)大特病門診科審進(jìn)行復(fù)核后， 編制統(tǒng)定點(diǎn)零售藥店核計(jì)報(bào)表門診刷卡、確認(rèn)定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療后科室負(fù)責(zé)人審核并服務(wù)機(jī)構(gòu)居民普通門診簽名第一聯(lián)結(jié)算第二聯(lián)撥付單 （包括中 心 財(cái) 務(wù) 科 按 財(cái)科留存并裝定點(diǎn)機(jī)構(gòu)專用發(fā)票）務(wù)制度轉(zhuǎn)賬支付訂歸檔移交中心財(cái)務(wù)科2（三） 市內(nèi) 醫(yī)療費(fèi)用支付業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程定點(diǎn)藥店開具有效定點(diǎn)醫(yī)院收款證明淮南市城綜 合 和 基經(jīng)鎮(zhèn)職工基金 財(cái) 務(wù) 科出納會(huì)計(jì)出 納 會(huì)綜 合和出 納會(huì)本

3、醫(yī) 療報(bào)結(jié)經(jīng) 辦 人 員對(duì)費(fèi)用單計(jì) 對(duì) 符基 金財(cái)計(jì) 檢查保 險(xiǎn) 結(jié)送算檢 查 單 據(jù)據(jù)的簽章合 支 付務(wù) 科相印 章齊算 費(fèi) 用單結(jié)科簽 章 齊 全是否齊全條 件 的關(guān) 人員全 后匯總單位算結(jié)后，復(fù)核人進(jìn)行檢查 ,費(fèi) 用 單復(fù) 核檢去 開戶領(lǐng)科算通 過 醫(yī) 療對(duì)費(fèi)用單據(jù) 開 具查 后加銀 行向?qū)鳌⒈?險(xiǎn) 信 息據(jù)與收款支票蓋印章定 點(diǎn)醫(yī)審遞確淮南市城系 統(tǒng) 對(duì) 撥收據(jù)的金療 機(jī)構(gòu)批認(rèn)付 單 據(jù) 進(jìn)鎮(zhèn)職工基綜合和基金財(cái)務(wù)科根據(jù)額是否一辦 理轉(zhuǎn)后本醫(yī)療保行 復(fù) 核 確致進(jìn)行核帳 支付領(lǐng)導(dǎo)審批后的費(fèi)用單據(jù)險(xiǎn)統(tǒng)籌金認(rèn)對(duì)業(yè)務(wù)金額 ,編制 醫(yī)療保險(xiǎn)基撥付單金 用款 計(jì) 劃 匯 總 申 請(qǐng)財(cái)政局對(duì) 進(jìn)行

4、審核撥付當(dāng)月醫(yī)療保險(xiǎn)基金3二、淮南基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地住院經(jīng)辦流程（一）、醫(yī)務(wù)審核經(jīng)辦流程出院后 60 天內(nèi)憑 異地安置證復(fù)印件異地人員入院后5 個(gè)工作日內(nèi)向異地住院費(fèi)用個(gè)人異地急診單位和異地社區(qū)證明醫(yī)務(wù)科經(jīng)初審、復(fù)審、復(fù)核非轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)情況說明等程序，填寫異地住院醫(yī)結(jié)算科醫(yī)保中心醫(yī)務(wù)科登記先墊付以及正式發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)和醫(yī)囑等住院療費(fèi)用審核表 于每月 28 日病歷復(fù)印件（蓋章）到醫(yī)保中心醫(yī)務(wù)科核報(bào)，醫(yī)務(wù)左右交與結(jié)算科?？葡驁?bào)送資料人出具報(bào)銷資料回執(zhí)單 。4轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報(bào) 送 各 類 住 院 原10 個(gè)工始材料：1 、住院作 日醫(yī)進(jìn)醫(yī) 療 費(fèi) 用 正 式 發(fā)內(nèi) ， 結(jié)務(wù)行異地安置票； 2 、醫(yī)

5、院診斷算 科 根證明書；科復(fù)3 、醫(yī)院據(jù) 醫(yī) 務(wù)審核科室出院證明； 4 、住審 核 項(xiàng)負(fù)責(zé)長(zhǎng)期駐外核后院費(fèi)用明細(xì)清單；目 錄 入人審后，5、住院病歷； 6、醫(yī) 保 系核并移編異地急診異 地 安 置 資 格 證統(tǒng) 進(jìn) 行簽名復(fù)印件；交制7 、轉(zhuǎn)診結(jié) 算 ，結(jié)統(tǒng)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單； 8 、并 打 印非轉(zhuǎn)院異算計(jì)各 類 異 地 就 醫(yī) 情報(bào) 銷 單地就醫(yī)況證明；科報(bào)9 、基本（ 一 式醫(yī)療保險(xiǎn)證歷等表三聯(lián)）將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院回執(zhí)次月移交定點(diǎn)表、結(jié)算報(bào)銷單、醫(yī)院醫(yī)務(wù)審核表醫(yī) 院 將 病 人 領(lǐng) 款簽 名 后 的 回 執(zhí) 表次月初將異地安再返還給結(jié)算科置等結(jié)算報(bào)銷單、醫(yī)務(wù)審核表報(bào)銷費(fèi)用和當(dāng)月市內(nèi)等相關(guān)資料移交住院結(jié)算費(fèi)

6、用同步結(jié)中心綜合基金財(cái)算（由醫(yī)院支付給病人務(wù)科報(bào)銷費(fèi)用）中心財(cái)務(wù)科按財(cái)務(wù)制度支付費(fèi)用5（三） 異地住院 醫(yī)療費(fèi)用支付業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程淮南市基由 綜 合本 醫(yī) 療和 基 金經(jīng)保 險(xiǎn) 結(jié)報(bào)財(cái) 務(wù) 科結(jié)算 費(fèi) 用送經(jīng) 辦 人算報(bào)銷單單員 檢 查科位單 據(jù) 齊結(jié)領(lǐng)全后，對(duì)算導(dǎo)撥 付 單、審異 地 就據(jù) 進(jìn) 行確批醫(yī) 登 記復(fù) 核 確認(rèn)綜合和基金財(cái)務(wù)科根據(jù)表認(rèn)后領(lǐng)導(dǎo)審批后的費(fèi)用單據(jù)金額 ,編制 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 用 款計(jì) 劃 匯 總申 請(qǐng)財(cái)政局對(duì)進(jìn)行審核電話攜帶約定有效報(bào)銷證件人 員并簽名出納出納綜 合 和出 納 會(huì)會(huì)計(jì)會(huì)計(jì)基 金 財(cái)計(jì) 到 銀進(jìn)行開具務(wù) 科 相行 辦 理檢查現(xiàn)金關(guān) 人 員提 現(xiàn) 業(yè)并核支票復(fù)

7、核 檢務(wù) 后 支對(duì)并加查 后 加付 其 費(fèi)蓋其蓋印章用印章財(cái)政局通過財(cái)政信息系統(tǒng)向醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出專戶撥付當(dāng)月醫(yī)療保險(xiǎn)基金6三、淮南基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地門診大特病經(jīng)辦流程異地人員到選定定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)1、異地大特病門診證復(fù)印件每年 5 月和 11 月憑 2 、就診醫(yī)院門診病歷醫(yī)保中心醫(yī)務(wù)科 （經(jīng)初3、清單式原始發(fā)票審、復(fù)審、復(fù)核）4、醫(yī)院處方綜合基金科支付給病人領(lǐng)導(dǎo)簽批綜合基金財(cái)務(wù)科結(jié)算科（一）、醫(yī)務(wù)審核經(jīng)辦流程1、異地大特病門診證復(fù)印件每年 5月和 11 月憑 2 、就診醫(yī)院門診病歷醫(yī)務(wù)科經(jīng)初審、復(fù)審、復(fù)核異地人員到選定定異地門診費(fèi)用個(gè)人先墊3、清單式原始發(fā)票等程序，填寫異地門診大4、醫(yī)院處方結(jié)算科

8、點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)付特病醫(yī)療費(fèi)用審核表于每到醫(yī)保中心醫(yī)務(wù)科核報(bào)，醫(yī)務(wù)科向報(bào)送資料人出具月 28 日左右交與結(jié)算科。報(bào)銷資料回執(zhí)單 。710 個(gè)工醫(yī)作 日進(jìn)務(wù)內(nèi) ，結(jié)行科算 科根復(fù)科室審據(jù) 醫(yī)務(wù)核負(fù)責(zé)異地門診審 核項(xiàng)后人審核大特病目 錄入，核并后移醫(yī) 保系編簽名交統(tǒng) 進(jìn)行制結(jié)結(jié) 算，統(tǒng)算并 打印計(jì)科報(bào) 銷單報(bào)（ 一式表三聯(lián)）次月初將異地門診大特病等結(jié)算報(bào)銷單、醫(yī)務(wù)審中心財(cái)務(wù)科按財(cái)核表等相關(guān)資料務(wù)制度支付費(fèi)用移交中心綜合基金財(cái)務(wù)科8（三）異地門診大特病醫(yī)療費(fèi)用支付業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程電話攜帶約定有效報(bào)銷證件人 員并簽名淮南市基由 綜 合 和本 醫(yī) 療基 金 財(cái) 務(wù)經(jīng)報(bào)保 險(xiǎn) 結(jié)科 經(jīng) 辦 人結(jié)送算 費(fèi) 用員 檢

9、查 單算單結(jié)報(bào)銷單據(jù)齊全后，科位算對(duì) 撥 付 單結(jié)領(lǐng)科據(jù) 進(jìn) 行 復(fù)算導(dǎo)傳核確認(rèn)遞、審異 地 就批確認(rèn)醫(yī) 登 記后表綜合和基金財(cái)務(wù)科根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)審批后的費(fèi)用單據(jù)金額 ,編制 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 用 款計(jì) 劃 匯總 申 請(qǐng)財(cái)政局對(duì)進(jìn)行審核出納出納綜 合 和出 納 會(huì)會(huì)計(jì)會(huì)計(jì)基 金 財(cái)計(jì) 到 銀進(jìn)行開具務(wù) 科 相行 辦 理檢查現(xiàn)金關(guān) 人 員提 現(xiàn) 業(yè)并核支票復(fù) 核 檢務(wù) 后 支對(duì)并加查 后 加付 其 費(fèi)蓋其蓋印章用印章財(cái)政局通過財(cái)政信息系統(tǒng)向醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出專戶撥付當(dāng)月醫(yī)療保險(xiǎn)基金9醫(yī)務(wù)科審核完結(jié)、結(jié)算科月結(jié)算完畢后，通過醫(yī)保系統(tǒng)匯總查詢出當(dāng)月所有超大額人員明細(xì)收集相關(guān)結(jié)算單據(jù)及原始住院資料，出商業(yè)保險(xiǎn)公司

10、具大額費(fèi)用移交表歸類并匯制撥付表15 個(gè)工作日內(nèi)轉(zhuǎn)賬至我中心財(cái)務(wù)專戶經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核后，通知相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)賬收據(jù)保險(xiǎn)公司及時(shí)通知中心結(jié)算科轉(zhuǎn)賬收據(jù)收集匯總結(jié)算科與財(cái)務(wù)科后，統(tǒng)一移交給中心核實(shí)后，出具投財(cái)務(wù)科保說明10中心財(cái)務(wù)科按財(cái)財(cái)務(wù)科給各務(wù)制度支付費(fèi)用保險(xiǎn)公司投次月保費(fèi)離休干部管理科辦理業(yè)務(wù)流程圖離休干部參保單位每年年審并向市醫(yī)保中心按時(shí)足額繳納醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)市內(nèi)：定點(diǎn)醫(yī)院每月1-5 日傳輸信息、 報(bào)送資料離休干部管理科審市外：個(gè)人醫(yī)療終核 結(jié) 算 ( 市 內(nèi) 每 月結(jié)后 提 供 相 關(guān)資 料25 日前完成 ,市外基 金（ 1.門診：發(fā)票、處中 心 領(lǐng)一月兩次 )。政策依支方、病歷、證歷 2.住導(dǎo)審批財(cái) 務(wù)據(jù)：淮南市離休干付院：發(fā)票、清單