淺析醫(yī)源性膽管損傷中冷損傷及熱力損傷的診治經(jīng)驗(yàn)

1、淺析醫(yī)源性膽管損傷中機(jī)械性損傷及熱力損傷的診治經(jīng)驗(yàn)楊華 陸秀澤 羅瑞 金道芝貴州省黔東南州人民醫(yī)院肝膽外科（556000）醫(yī)源性膽管損傷是上腹部手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是膽道外科中的一個(gè)復(fù)雜而困難的課題。近年來(lái)，隨著膽囊切除術(shù)等常規(guī)手術(shù)的普遍開(kāi)展和腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC ）等新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性膽管損傷有日漸增多的趨勢(shì)。如何預(yù)防或減少醫(yī)源性膽管損傷，是臨床外科醫(yī)師頗為關(guān)注的課題，筆者對(duì)我院自2005 年 12 月至 2010年 12 月診治的 21 例醫(yī)源性膽管損傷中的機(jī)械性損傷及熱力損傷進(jìn)行分析，探討其診治經(jīng)驗(yàn)。臨床資料1一般資料：本組醫(yī)源性膽管損傷21 例，我院發(fā)生 5 例，會(huì)診及轉(zhuǎn)入 1

2、6 例。男 12 例，女 9 例；年齡 1680 歲，平均 48 歲。醫(yī)源性膽管損傷多發(fā)生于膽囊切除術(shù)、肝葉切除、肝內(nèi)外膽管探查中。本組 15 例醫(yī)源性近段膽管損傷發(fā)生于因治療結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉所行的膽囊切除術(shù)中； 4 例醫(yī)源性遠(yuǎn)段膽管損傷均因膽總管遠(yuǎn)段結(jié)石嵌頓時(shí)施行膽總管探查取石所致。肝癌或肝血管瘤切除各1 例。2損傷類型及部位： 12 例膽管被鈦夾或結(jié)扎后部分阻斷；膽管部分切除 3 例；膽管部分?jǐn)嗔? 例，電凝損傷后膽管穿孔2 例，1 例膽總管鈦夾夾閉伴肝總管破損 損傷部位按照Bismuth-Strasberg分型方法 1 ，C 型(右副肝管傷，不與肝總管相通)5 例，D 型(肝總管側(cè)

3、壁傷)4 例，E1 型(肝總管環(huán)周傷， 殘端距匯合部 2 cm)3 例，E2 型(肝總1管環(huán)周傷，殘端距匯合部2 cm)3 例， E3 型(肝管匯合部傷，左右肝管能溝通 )3 例，E4 型(肝管匯合部及左右肝管傷)2 例。3.損傷原因： 1）一般因素 :概念上的錯(cuò)誤 :認(rèn)為膽囊切除如同闌尾切除一樣簡(jiǎn)單，實(shí)際上膽囊切除術(shù)中存在著許多潛在危險(xiǎn)，Maingo 認(rèn)為膽囊切除可能是最復(fù)雜的腹部手術(shù)之一，術(shù)中任何程度的謹(jǐn)慎都不過(guò)分?；A(chǔ)知識(shí)不足，缺乏足夠的訓(xùn)練，操作粗糙，技巧不佳，過(guò)度自信，追求時(shí)間而倉(cāng)促行事等等，是個(gè)人素質(zhì)方面的缺陷。麻醉不滿意，切口選擇不當(dāng)，顯露不良，采光照明不佳等是技術(shù)方面的缺陷。炎

4、癥粘連解剖不清 6 例，肝管變異 1 例；切口過(guò)小，腹壁過(guò)厚 1 例：肝切除切口選取不當(dāng)，顯露困難 2 例；術(shù)中出血盲目鉗夾 1 例；經(jīng)驗(yàn)不足，操作粗暴 1 例；腔鏡故障 1 例。4手術(shù)處理方法： 21 例均在全麻下手術(shù)，術(shù)中修復(fù) 6 例， 24h 內(nèi)修復(fù) 4 例，25d 手術(shù) 11 例，平均手術(shù)時(shí)間 (25 土 15)h。膽管修補(bǔ) T 管引流 6 例，其中去除鈦夾或線結(jié) 5 例，膽管吻合、 T 管引流 2 例，副肝管結(jié)扎 1 例；腹腔引流、鼻膽管引流 1 例，肝總管空腸 Roux-Y 吻合 3 例， Kasai 空腸肝門吻合 2 例， 1 例先腹腔引流， T 管引流， 3個(gè)月后二期膽腸吻合。

5、5處理結(jié)果：無(wú)手術(shù)死亡。12 例恢復(fù)順利， 3 例分別合并大量膽漏及腹腔膿腫、胸腹膽漏水形成，2 例輕度膽漏后自愈，切口感染 2 例平均住院時(shí)間 (25：E12)d隨診 10 個(gè)月至 5 年，平均 60 個(gè)月。 1 例膽管吻合口狹窄，改作膽腸吻合討論21損傷原因：膽管損傷多在膽囊切除及肝臟手術(shù)中發(fā)生，因其解剖位置多緊靠高位膽管且膽管變異多在肝膽管部位。本組中Calot 三角致密炎性粘連及膽管解剖變異是損傷的主要原因。 肝切除及肝門部出血操作不當(dāng)， LC 指征過(guò)寬，均易致膽管損傷半肝切除時(shí)誤傷對(duì)側(cè)膽管，可致?lián)p傷。2.損傷診斷： 1）術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷是預(yù)后的關(guān)鍵。故術(shù)中應(yīng)反復(fù)沖洗后觀察有無(wú)膽汁

6、樣液體滲出并檢查膽囊標(biāo)本中的管道組織。2）術(shù)后出現(xiàn)的梗阻性黃疸、膽管炎、膽瘺是膽管損傷的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，也是最早的臨床癥狀。其癥狀的輕重與損傷的部位與類別密切關(guān)聯(lián)。因此，術(shù)后近期黃疸、膽管炎、膽瘺是膽管損傷早期診斷的依據(jù)。3）B 超或 CT 引導(dǎo)下穿刺證實(shí)， PTCA 和 ERCP 是常用的診斷手3損傷預(yù)防：1）充分了解各類解剖與病理變異，仔細(xì)看清膽囊管與肝總管、膽總管的解剖關(guān)系，尋找是否有變異，副肝管等畸形，對(duì)腫大高壓膽囊是否先減壓應(yīng)酌情考慮， 提高術(shù)野能見(jiàn)度， 對(duì)膽囊肝三角致密粘連致解剖關(guān)系不清時(shí)， 應(yīng)逆行切除或大部切除膽囊以策安全必要是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。 2）手術(shù)醫(yī)生應(yīng)消除麻痹思想、粗疏

7、作風(fēng)，加強(qiáng)理論和手術(shù)技巧的培訓(xùn)。 3）若術(shù)中大出血切忌雜亂無(wú)章的盲目鉗夾或縫扎，應(yīng)冷靜及時(shí)阻斷肝門血流，吸盡血液，直視下看清出血點(diǎn)與毗鄰關(guān)系后再準(zhǔn)確止血。 4）十二指腸球部胼胝性潰瘍切除困難時(shí)，應(yīng)做潰瘍曠置術(shù)。 5）把好早期發(fā)現(xiàn)和早期處理關(guān)。膽囊切除后應(yīng)常規(guī)仔細(xì)檢查術(shù)野有無(wú)膽汁滲漏， 膽囊標(biāo)本有無(wú)異常管道， 一旦發(fā)現(xiàn)有膽道損傷，必須立即修復(fù)或重建。如有困難，應(yīng)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的3醫(yī)師處理，絕不可草率處理，力爭(zhēng)一次成功。6）保留第一肝門部的動(dòng)脈血運(yùn)，可避免膽管局部缺血壞死，7）使用氬氣刀或超聲刀分離：由于其周圍組織熱效應(yīng)小，對(duì)膽管的損傷較高頻電刀小得多。4損傷處理：1.醫(yī)源性機(jī)械性膽管損傷的早期處理：術(shù)

8、中發(fā)現(xiàn)的膽管壁損傷，以恢復(fù)膽管的完整性和通暢性為原則， 根據(jù)損傷的部位和口徑大小， 可行縫合修補(bǔ)放置 T 型管引流，半年或 1 年后拔除引流。 膽總管橫斷傷應(yīng)根據(jù)有無(wú)缺損決定行膽總管端端吻合術(shù)或膽總管空腸 RouxY 吻合術(shù)，吻合時(shí) I：下段不宜游離過(guò)多而影響血運(yùn)， 吻合口保證無(wú)張力，粘膜對(duì)粘膜并外翻。 T 型管支撐時(shí)間三個(gè)月至兩年，根據(jù)膽管損傷程度、吻合張力、血供情況、膽汁刺激時(shí)間、有無(wú)肝動(dòng)脈合并損傷而酌情掌握，否則復(fù)發(fā)狹窄可能能性極大。 對(duì)即時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝外膽管被結(jié)扎或縫扎及時(shí)去除結(jié)扎線即可，但如縫線穿過(guò)膽管壁，應(yīng)對(duì)針眼用40 可吸收線縫合修補(bǔ)， 以防膽漏發(fā)生。術(shù)后發(fā)生膽漏或黃疽的患者，應(yīng)做

9、CT 檢查，早期剖腹探查，爭(zhēng)取時(shí)間， 48 小時(shí)之內(nèi)可按上述原則處理，否則應(yīng)早做膽管、 腹腔引流，不要勉強(qiáng)修補(bǔ)損傷或做膽腸吻合，2.醫(yī)源性機(jī)械性膽管損傷晚期處理：膽管狹窄是膽管損傷的晚期表現(xiàn)，病情復(fù)雜多樣，為腹部外科難題，治療方法較多，爭(zhēng)論也較多。治療住院包括介入支架和手術(shù)兩種方式，膽道狹窄的程度和類型常影響治療效果。內(nèi)置支架狹窄復(fù)發(fā)率較高， 采用手術(shù)方式徹底解除膽道狹窄，恢復(fù)通暢引流，目前仍是治療膽管狹窄的唯一確定性治療手術(shù)，主要手術(shù)方式包括狹窄的切除、對(duì)端吻合、膽腸Rons-en-Y 內(nèi)引流術(shù)4和二組手術(shù)聯(lián)合手術(shù)等，一般膽道重建可在90%的患者獲得成功。每年國(guó)內(nèi)實(shí)施數(shù)以萬(wàn)計(jì)的膽囊切除術(shù)，副

10、損傷時(shí)有發(fā)生，膽管損傷并非防不勝防，有時(shí)損傷的發(fā)生就在毫厘之間，還是那句話，不要勉強(qiáng)做沒(méi)有把握的手術(shù)， 前輩們凝結(jié)的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，膽囊切除術(shù)具有潛在的危險(xiǎn)，外科的安全理念不能忽視，對(duì)術(shù)中發(fā)生的意外膽管損傷，要牢記辯明損傷、早診斷、集思廣義、周全處理這十六個(gè)字。我們認(rèn)為醫(yī)源性膽道損傷應(yīng)分為可避免和難免避免兩大類，可避免性膽道損傷應(yīng)該以預(yù)防發(fā)生為主， 盡量將其發(fā)生率降至最低。難免性膽道損傷主要指現(xiàn)今的檢查手段難以正確診斷的復(fù)雜病例，術(shù)前解剖及病理因素難以估計(jì)周全，最明顯的病理是 Mirizzi 綜合征，常需進(jìn)行膽道的修復(fù)重建，這類損傷應(yīng)該做到早期診斷、合理處置，將其并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低，避免多次

11、手術(shù)?？傊?，醫(yī)源性膽管損傷應(yīng)該強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，盡量避免發(fā)生及減輕發(fā)生的嚴(yán)重程度，同事應(yīng)強(qiáng)調(diào)膽管損傷的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理， 選擇良好的補(bǔ)救措避免發(fā)生嚴(yán)重后果或?qū)⒑蠊麌?yán)重程度降至最低。3.醫(yī)源性膽管損傷的微創(chuàng)治療：醫(yī)源性膽管損傷而行ERCP 的患者逐年增多，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，許多患者避免了再手術(shù)。ERCP 不僅對(duì)干內(nèi)膽管狹窄的部位形態(tài)及狹窄程度均能清楚的顯示，而且可以作為治療措施。有人建議，ERCP 可作為醫(yī)源性膽管損傷的首選治療方法。據(jù)報(bào)道良性術(shù)后膽道狹窄內(nèi)鏡長(zhǎng)期置入支架與在次手術(shù)的長(zhǎng)期療效相似，患者需每3-4 月更換支架一次，每次更換支架前采取氣囊擴(kuò)張狹窄部位。對(duì)于膽管橫斷者，ERCP

12、 主要用于診斷，內(nèi)5鏡治療可行鼻膽管引流（ENBD ），ENBD 簡(jiǎn)便而且安全，可使膽道內(nèi)壓降低，減少漏口外溢及腹腔引流糧，別外，還可通過(guò)觀察引流的性狀調(diào)整治療方案，使膽管炎癥減輕，為手術(shù)重建膽內(nèi)置治療20 例醫(yī)源性膽管損傷，隨著5 年，與手術(shù)組對(duì)照，效果相似。膽漏也是ERCP 內(nèi)鏡治療的指征，常用方法包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)、ENBD及內(nèi)支架置放術(shù)，具有效果迅速、重復(fù)性好，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。4、醫(yī)源性膽管熱力損傷的處理：膽管熱力損傷的處理遠(yuǎn)較機(jī)械性膽管損傷復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)損傷的時(shí)間、部位、程度選擇治療方法。筆者在這里主要講述膽管熱力引起的穿透性損傷及非穿透性損傷的處理，至于橫段傷及大面積切割傷同上面

13、機(jī)械性膽管損傷的處理，本人在這里就不重復(fù)。一、非穿透性損傷的處理： 有些文章報(bào)道針對(duì)孔眼樣大小非穿透性用 40 可吸收線縫合修補(bǔ)，以防膽漏發(fā)生，故筆者認(rèn)為以放置預(yù)防性引流管為上策，不宜用 40 可吸收線縫合以免加重缺血及管壁壞死面積。二、穿透性損傷的處理5、膽管損傷術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。本組2 例輕度膽漏，經(jīng)過(guò)通暢引流，禁食等治療后自愈，避免了發(fā)展成腹腔膿腫，膿毒癥的危險(xiǎn)。高位膽管損傷修復(fù)術(shù)后吻合口狹窄較為棘手。 有學(xué)者提倡，膽腸吻合的盲襻應(yīng)埋置于皮下，再狹窄時(shí)可經(jīng)盲襻行球囊擴(kuò)張或放置內(nèi)支架3 。121肝膽管盆式 Roux-en-Y 吻合：首先采用穿刺等方法確定損6傷部位以上膽管，以“四邊法”切開(kāi)

14、膽管拼合組成肝膽管盆r”，然后上提橋袢空腸行肝膽管盆式Roux-en-Y 術(shù)，最后于肝膽管盆外涂抹醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠。122窯洞式膽道外引流”，：將硅膠管置人肝內(nèi)膽管并固定，用瓦片狀的明膠海綿 +醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠覆蓋一級(jí)肝門，其外覆蓋游離大網(wǎng)膜，僅右側(cè)留一出口，形似窯洞。將留置于肝內(nèi)膽管的硅膠管經(jīng)洞口引出，另于洞口處放置乳膠管。 于右側(cè)腹壁腋前線水平戳孔將硅膠管和乳膠管拔出。 3 個(gè)月后行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)將外引流轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)引流。123 長(zhǎng)臂 T 管支撐引流：膽總管切開(kāi)、探查后縱向切開(kāi)十二指腸降部對(duì)系膜緣。 經(jīng)膽總管將 T 管長(zhǎng)臂引入十二指腸， 依次縫閉膽總管及十二指腸，并于縫合處外

15、涂醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠。3 個(gè)月后將長(zhǎng)臂 T管拔除。充分引流。 D 型常行局部修補(bǔ)后內(nèi)置管支撐。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)或局部炎癥不重的 EI 型損傷、缺損 2cm，宜適當(dāng)游離減張，一期對(duì)端吻合。E2、E3 型，膽管缺損多，可行膽管空腸Roux-Y 吻合對(duì)超高位膽管傷 (E4 型)，處理更困難，可考慮Kasai 空腸肝門吻合。而肝總管和右副肝管復(fù)合損傷 (E5 型)的則要加作右副肝管的內(nèi)、 外引流。成功修復(fù)宜做到保護(hù)膽管軸向血管，保證血供、吻合口無(wú)張力、黏膜準(zhǔn)確對(duì)合。膽管損傷手術(shù)難點(diǎn)是顯露肝門部膽管，可沿肝正中裂左2cm 切開(kāi)顯露肝門裂隙，分開(kāi)左右半肝，左右肝管則完全顯露。還可將肝橫裂部7的肝組織楔形切除增加顯

16、露。否則可通過(guò)左肝管橫部引流， 采用沿肝圓韌帶人路行左路膽腸內(nèi)引流。膽管損傷術(shù)后應(yīng)重視并發(fā)癥的預(yù)防。本組 2 例輕度膽漏，經(jīng)過(guò)通暢引流，禁食等治療后自愈，避免了發(fā)展成腹腔膿腫，膿毒癥的危險(xiǎn)。高位膽管損傷修復(fù)術(shù)后吻合口狹窄較為棘手。有學(xué)者提倡，膽腸吻合的盲襻應(yīng)埋置于皮下，再狹窄時(shí)可經(jīng)盲襻行球囊擴(kuò)張或放置內(nèi)支架3 。參考文獻(xiàn)1JohnsonSR，KoehlerA ，PenningtonLK，et alLong-term re- suits ofsurgical repair of bile duct injuries following laparo scopiccholeeystectomySu

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