腦卒中康復(fù)指南

1、 腦卒中康復(fù)指南) 完全版(2011中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南4051) 訪問人次：發(fā)表者：趙軍 ( 前言中國(guó)每腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。的腦70%80%萬人，年新發(fā)腦卒中患者約200其中1。循證醫(yī)學(xué)證卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活也實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)2?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)節(jié)提高患者的滿意練能夠減輕患者功能上的殘疾，降低潛在的護(hù)理費(fèi)加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，度，3 。用，節(jié)約社會(huì)資源年代世紀(jì)80中國(guó)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，始于20但由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社雖然近幾年發(fā)展較快，初。會(huì)等方面的原因，跟西方國(guó)家相比還有較大差我國(guó)在

2、康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和康復(fù)距。近十年來，醫(yī)療體系建設(shè)方面有了較大投入，國(guó)家“九“十五”科技攻關(guān)課題腦卒中康復(fù)研究相五”、為腦卒中康復(fù)的普及和推廣奠定關(guān)課題的完成，大大推進(jìn)了我國(guó)腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展了基礎(chǔ)，4-5 。國(guó)內(nèi)外腦隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)管卒中康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)腦卒中的康復(fù)機(jī)制、康復(fù)治療新技術(shù)等方面進(jìn)行了深理和康復(fù)理念、入研究，取得不少新成果。同時(shí)，越來越多的國(guó)內(nèi)外專家從循證醫(yī)學(xué)的角度來選擇針對(duì)腦卒中的評(píng)價(jià)方法和康復(fù)手段。蘇格蘭、美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家相繼出版腦卒中康復(fù)治療日本、6-7 指南，用于指導(dǎo)本地區(qū)的腦卒中康復(fù)治療。制訂康復(fù)指南最重要的目的是為康復(fù)治療的實(shí)規(guī)范腦卒中施

3、和評(píng)價(jià)提供一個(gè)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照循證醫(yī)學(xué)支康復(fù)的治療行為，使患者提高康復(fù)療效，持的治療方案進(jìn)行操作，獲得最大限度的功能改善和最大限度的自理能臨床實(shí)并且改善患者及其家屬的生活質(zhì)量。力，并合理分踐指南能夠確定新技術(shù)和研究的效果，隨著更多數(shù)據(jù)和評(píng)配治療資源。在實(shí)踐基礎(chǔ)上， 價(jià)結(jié)果的收集，將會(huì)出現(xiàn)新的證據(jù)。本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定與治療最新進(jìn)推薦臨床評(píng)價(jià)和治療的共識(shí)性意展的循證醫(yī)學(xué)，、以及推薦級(jí)別(、(AB、CD)見、證據(jù)水平 1。見表。)、 推薦級(jí)別和證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)1 表 推薦級(jí)別 級(jí) A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)（如不能做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況）基于 級(jí) B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)基于 級(jí) C

4、級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)基于 級(jí) 級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)基于D 治療措施的證據(jù)水平 A 級(jí) 個(gè)樣本量足夠大的隨機(jī)1多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta-分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)、多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、 對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量） B 級(jí) 1個(gè)較高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究至少 C 級(jí) 未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn) 級(jí) D 無同期對(duì)照的系列病例分析和專家意見 診斷措施的證據(jù)水平 A 級(jí) 采用了金標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的多個(gè)或一個(gè)樣本量足夠大的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量） B 級(jí) （較采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)的至少一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究 高質(zhì)量） 級(jí)C 回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究 級(jí)D 無對(duì)照的系列病例

5、分析和專家意見 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治該表內(nèi)容參考注：8 。(2010)指南的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中康復(fù)的管理1 腦卒中康復(fù)的管理涉及多學(xué)科、多部門的合作，腦包括腦卒中的三級(jí)康復(fù)體系、公眾健康教育、9 。卒中的二級(jí)預(yù)防和腦卒中的康復(fù)流程國(guó)家“十五”科技攻關(guān)課題急性腦血管病三級(jí)腦卒中的三級(jí)康復(fù)可以使康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的研究表明，患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)(activities of daily living, ADL)，減少并發(fā)癥，是我(quality of life, QOL)量5,10。國(guó)現(xiàn)階段適合推廣的腦卒中康復(fù)治療體系“一級(jí)康復(fù)”是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期

6、康復(fù)治療；“二級(jí)康復(fù)”是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康“三級(jí)康復(fù)”是指在社區(qū)或家中的繼續(xù)復(fù)治療； 康復(fù)治療。是腦卒中住院患者的組卒中單元(stroke unit)多專業(yè)人員的織化醫(yī)療管理模式，采取多學(xué)科、除腦卒中常強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)治療。團(tuán)隊(duì)工作方式，規(guī)治療外，能夠?yàn)樽渲谢颊咛峁┲w功能訓(xùn)練、訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理治療和健ADL語言訓(xùn)練、卒中單元?？到逃热娴墓芾砗拖到y(tǒng)的康復(fù)。、式包括急性期卒中單元(acute stroke unit)(rehabilitation 綜合卒中單元、卒中康復(fù)單元等。系統(tǒng)評(píng)價(jià)已證實(shí)，卒中單元可stroke unit)11 明顯降低腦卒中患者的病死率和致殘率。腦卒中康

7、復(fù)的根本目的是最大限度地減輕障礙，最終使患和改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高ADL規(guī)范的康復(fù)流程和治療者回歸家庭，融入社會(huì)。提高患者的方案對(duì)降低急性腦血管病的致殘率， 生活質(zhì)量具有十分重要的意義。 腦卒中后康復(fù)治療機(jī)構(gòu)1.1 醫(yī)院及康復(fù)中心1.1.1 臨床腦卒中治療產(chǎn)生了多種組織形式，多年來，但是循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中單干預(yù)強(qiáng)度也不盡相同。項(xiàng)試驗(yàn)的系統(tǒng)一份匯總元是有效的治療模式。24卒中單元的康復(fù)治療較普通病房評(píng)價(jià)報(bào)告顯示，的常規(guī)康復(fù)能明顯降低腦卒中的死亡率和致殘11卒中單元提供了組織協(xié)調(diào)多個(gè)腦卒中相關(guān)。率組織化的康復(fù)機(jī)構(gòu)學(xué)科參與的評(píng)價(jià)和醫(yī)療服務(wù)。更好的服務(wù)協(xié)作以及經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員、中， 更早的介入干預(yù)

8、都是腦卒中康復(fù)的重要因素。張通等開展的國(guó)家“十五”課題關(guān)于急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功究表明，5 和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。ADL能、肢體功能卒中單元為腦卒中患者提供藥物治療、訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、生活活動(dòng)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心既是腦卒中住院患者醫(yī)療管理治療和健康教育，卒中單元理的模式，又是提高康復(fù)療效的系統(tǒng)。 的特征如下：卒中單元是腦卒中患者住院期間的一種病房或組管理系統(tǒng)，是整合醫(yī)療(integrated care)的特殊類型，是多元(organized care)織化醫(yī)療，system)化醫(yī)療模式(multidisciplinary care 所以

9、卒中單元具備一支協(xié)調(diào)合作的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)， 以團(tuán)隊(duì)方式開展工作；所有工作人員均有志于從事腦卒中的康復(fù)工定期召開工作例會(huì)系統(tǒng)接受專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，作，包括出院計(jì)(及家庭會(huì)議，討論相關(guān)處理意見 )，以達(dá)到暢通交流和溝通的目的；劃通過積極鼓勵(lì)患者本在整個(gè)康復(fù)治療過程中，體現(xiàn)了以人為本的人文關(guān)人及其看護(hù)者和家屬，把患者的功能預(yù)后以及患者和家屬的生活質(zhì)懷， 量作為重要的康復(fù)目標(biāo)。 推薦意見所有需要康復(fù)治療的腦卒中患者都應(yīng)進(jìn)入多綜合卒中單元或卒中學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的卒中單元( 。)A()康復(fù)單元進(jìn)行正規(guī)治療級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)大型綜急救中心可以選擇建立急性卒中單元，合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該選擇建立綜合卒中基層醫(yī)院和中小型康復(fù)

10、中心選擇建立卒中單元， )。康復(fù)單元(級(jí)推薦 1.1.2 社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)國(guó)家“十五”課題關(guān)于急性腦血管病三級(jí)康復(fù)三級(jí)康治療的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，和生活復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、ADL即使是在社區(qū)康復(fù)或家庭康減少并發(fā)癥。質(zhì)量，和生活質(zhì)量方ADL復(fù)過程中，患者的運(yùn)動(dòng)功能、5 面仍有顯著改善。 推薦意見腦卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療同 。A(級(jí)推薦，級(jí)證據(jù))樣具有康復(fù)療效在專要充分考慮患者和看護(hù)者的愿望和要求，與患者居住地的對(duì)口業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療結(jié)束之后，使患康復(fù)機(jī)構(gòu)銜接，實(shí)現(xiàn)三級(jí)康復(fù)的系統(tǒng)服務(wù)， 。級(jí)證據(jù)者享有終身康復(fù)(級(jí)推薦，A) 1.1.3 三級(jí)康復(fù)網(wǎng)目前國(guó)內(nèi)適合推廣應(yīng)用三級(jí)康

11、復(fù)網(wǎng)?！耙患?jí)康復(fù)”是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的“二級(jí)康復(fù)”是指患常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；“三者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療； 級(jí)康復(fù)”是指在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療。 1.2 腦卒中康復(fù)的流程 各級(jí)康復(fù)治療的組織與管理1.2.1 急性腦血管病的三級(jí)康復(fù)治療已成在發(fā)達(dá)國(guó)家，規(guī)范化為腦血管病治療體系中重要的組成部分。提高的康復(fù)治療對(duì)降低急性腦血管病的致殘率、生活質(zhì)量具有十分重要的意義。張通等在國(guó)家“十五”重點(diǎn)攻關(guān)課題對(duì)急性腦血管病三級(jí)康制定了腦卒中三級(jí)康復(fù)模復(fù)治療方案的研究中，綜合醫(yī)院(型，即綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)中心5。通過對(duì)社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的流程康復(fù)醫(yī)學(xué)科)持續(xù)規(guī)范康復(fù)能1078例腦卒

12、中患者的研究發(fā)現(xiàn)，和對(duì)自身生活的滿意度，ADL夠提高腦卒中患者具減少家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率， 有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。 1.2.2 腦卒中的三級(jí)康復(fù)腦卒中的一級(jí)康復(fù)腦卒中的早期1.2.2.1 康復(fù)一級(jí)康復(fù)是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)腦卒中患者發(fā)病科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療。急性期治療規(guī)范按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分后，在急性期最重要的是預(yù)會(huì)提出的治療指南進(jìn)行。鼓勵(lì)患者重新開始自理防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，初期評(píng)定并給予患者及其家屬精神支持。活動(dòng)，對(duì)并發(fā)癥的應(yīng)包括對(duì)患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)， 評(píng)價(jià)和預(yù)防，以及對(duì)功能殘疾的評(píng)價(jià)。并患者病情的基礎(chǔ)評(píng)價(jià)包括卒中危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、吞咽功能評(píng)價(jià)、意識(shí)

13、和認(rèn)知功能評(píng)價(jià)、發(fā)癥評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)(deep vein thrombosis, DVT)深靜脈血栓對(duì)并發(fā)癥的評(píng)價(jià)和預(yù)防包性評(píng)價(jià)和情緒評(píng)價(jià)等。皮括是否存在吞咽呼吸障礙、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水、膚破潰、深靜脈血栓、尿便障礙，是否有疼痛、 骨質(zhì)疏松、癲癇發(fā)作，以及預(yù)防摔倒。功能評(píng)價(jià)：功能障礙評(píng)價(jià)：交流功能，運(yùn)動(dòng)功能，認(rèn)知功能，感覺功能和情緒；個(gè)人能力評(píng)和工具性日常生活活動(dòng)能力ADL價(jià)：(instrumental activities of daily living, ；環(huán)境支持度評(píng)價(jià)：家庭、看護(hù)者和社IADL) 區(qū)的支持度。此階段多為14天以內(nèi)開始。一級(jí)康復(fù)多在發(fā)病后臥床期，主要進(jìn)行良肢位擺放，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，如

14、果患者能早期床邊坐位保持和坐位平衡訓(xùn)練?；蛘叱鲈汉笾恍杩祻?fù)指導(dǎo)即可在家庭或夠痊愈，如果就可以直接出院回家。社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，或者出院后患者日常生活大部分需要他人幫助，建議患者轉(zhuǎn)移得不到康復(fù)指導(dǎo)或社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練， 至康復(fù)醫(yī)學(xué)科或?qū)ｉT的康復(fù)中心繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)。腦卒中的二級(jí)康復(fù)腦卒中恢復(fù)期1.2.2.2 的康復(fù)二級(jí)康復(fù)一般在康復(fù)中心和綜合醫(yī)院中的康復(fù)患者轉(zhuǎn)入康復(fù)中心和綜合醫(yī)院的康醫(yī)學(xué)科進(jìn)行。對(duì)患者首先由康復(fù)醫(yī)生采集病史，復(fù)醫(yī)學(xué)科后，交流、感覺、進(jìn)行全身查體和功能評(píng)價(jià)，在運(yùn)動(dòng)、及社會(huì)支持度等方面進(jìn)行篩查。根據(jù)認(rèn)知、ADL康復(fù)小患者的篩查結(jié)果，決定康復(fù)小組的成員。小組成員組成員應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員組成。確

15、定其障礙的性質(zhì)和程分別對(duì)患者進(jìn)一步檢查，度?？祻?fù)小組召開評(píng)定會(huì)，綜合患者的情況，制此階段的訓(xùn)練內(nèi)容定康復(fù)計(jì)劃并開始實(shí)施治療。跨步、站立、移乘、重心轉(zhuǎn)移、主要是坐位平衡、進(jìn)食、更衣、排泄等以及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、立位平衡、實(shí)用步行、手杖使用及上下樓梯等。經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練，再對(duì)患者康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。以便決定下需要查找無效原因，如果效果不好，如果患者治療有效且為進(jìn)入社區(qū)康復(fù)一步措施。如果不就可以進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。做好了準(zhǔn)備， 能回歸社區(qū)生活，建議繼續(xù)住院康復(fù)治療。腦卒中的三級(jí)康復(fù)腦卒中的社區(qū)1.2.2.3 康復(fù)如果可以進(jìn)行社患者經(jīng)過一段時(shí)間專業(yè)康復(fù)后，康復(fù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)就可以考慮讓患者出院。區(qū)生活，明確出院

16、后的康準(zhǔn)備一份患者診治經(jīng)過的總結(jié)，復(fù)治療計(jì)劃。社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在二級(jí)康復(fù)的基礎(chǔ)根據(jù)患者居住環(huán)境制定康復(fù)計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施上，可以對(duì)患訓(xùn)練。如果患者功能恢復(fù)達(dá)到平臺(tái)期，使患者可以在家中進(jìn)者及其家屬進(jìn)行康復(fù)宣教，如果患者功能仍有改行常規(guī)的鍛煉以維持功能。制訂新的建議重新評(píng)價(jià)患者的功能，善的空間， 康復(fù)計(jì)劃并繼續(xù)康復(fù)治療。 評(píng)定和檢查1.2.3 腦卒中患者的綜合評(píng)價(jià)對(duì)于選擇治療方案以及美國(guó)衛(wèi)生保健政策研評(píng)價(jià)療效都是十分必要的。卒中后康復(fù)指南建議，評(píng)價(jià)卒中患(AHCPR)究所者時(shí)，盡可能使用效度好、標(biāo)準(zhǔn)化的量表，以保推薦使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究證得到可信的資料。(National Institute of Hea

17、lth 院卒中量表 Stroke Scale, NIHSS)。 可用于指導(dǎo)急性腦卒中的治療，根據(jù)評(píng)分NIHSS并對(duì)可以判斷腦卒中的嚴(yán)重程度和可能的預(yù)后，患者進(jìn)行分層。兩個(gè)回顧性隨機(jī)臨床研究顯示，分以上預(yù)后極可得分與預(yù)后密切相關(guān)：16NIHSS分以下則預(yù)示恢能是死亡或嚴(yán)重功能不全，而612神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重NIHSS測(cè)試，。根據(jù)復(fù)良好在測(cè)試者NIHSS的腦卒中患者，其預(yù)后也很差。因此該量表有很好的重復(fù)性之間有較高的信度，13 。 推薦意見 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政主管部門共同參與腦卒中急性期建立完整的腦卒中三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，再經(jīng)患者應(yīng)盡可能首先收入卒中單元進(jìn)行治療，接受過康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)中心，以及社區(qū)康

18、復(fù)， 。A級(jí)證據(jù))級(jí)推薦，全面系統(tǒng)的康復(fù)治療( 評(píng)價(jià)小時(shí)內(nèi)應(yīng)用NIHSS24建議在發(fā)病后起初 )。級(jí)證據(jù)級(jí)推薦，腦卒中的嚴(yán)重情況(A 并由有經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的篩選工具，建議應(yīng)用有效的、驗(yàn)的臨床人員對(duì)患者總體情況、運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)根據(jù)結(jié)果來判交流和吞咽障礙等進(jìn)行篩選，知、斷可能的療效，決定護(hù)理級(jí)別，制訂治療方案，(并將評(píng)價(jià)結(jié)果和預(yù)期結(jié)果告知患者及其家屬 )。級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù) 2 腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療 感覺腦卒中的功能障礙主要包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、功能障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙、言語和語言障 礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等。 2.1 運(yùn)動(dòng)功能障礙 康復(fù)治療開始時(shí)間2.1.1 腦卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)

19、域?qū)＜彝瞥绲睦砟睿沁^去對(duì)治療開始的時(shí)機(jī)選擇存在爭(zhēng)議，這將關(guān)系到急性腦卒中患者能否獲得最大程度 的功能恢復(fù)。 盡管多數(shù)研究者認(rèn)為病情不穩(wěn)定的患者不適合急性腦卒中做任何恢復(fù)性訓(xùn)練，但有研究表明，皮膚患者進(jìn)行早期的活動(dòng)可以防止深靜脈血栓、病變、關(guān)節(jié)攣縮、便秘和肺炎等并發(fā)癥。早期康床上良肢位擺放和復(fù)治療包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、早期康復(fù)還應(yīng)當(dāng)包括鼓勵(lì)患者重新體位改變等， 開始肢體活動(dòng)和參與社會(huì)活動(dòng)。 界文獻(xiàn)中關(guān)于腦卒中早期開始時(shí)間的研究較少，這就導(dǎo)致對(duì)腦卒中最佳康復(fù)時(shí)機(jī)定也不盡相同，當(dāng)提出的標(biāo)準(zhǔn)，以往根據(jù)WHO的選擇存在爭(zhēng)議。48患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展 小時(shí)以后開始介入康復(fù)治療。 例患者

20、進(jìn)行觀察的隊(duì)列研究中，在一項(xiàng)對(duì)969腦卒中發(fā)病后開始康復(fù)得越早，Maulden等發(fā)現(xiàn)，這種現(xiàn)象在嚴(yán)重功能障礙的患者功能恢復(fù)越好。中表現(xiàn)非常顯著，而中度功能障礙的患者次之。在康復(fù)中心的住中度障礙的患者開始康復(fù)越早，14另一項(xiàng)在意大利進(jìn)行的大型隊(duì)列院時(shí)間越短。天內(nèi)開始等發(fā)現(xiàn)，腦卒中后7研究中，Musicco天后開始康復(fù)者好15康復(fù)的患者，其遠(yuǎn)期預(yù)后比1615。等也證明了早期康復(fù)的有效性Bernhardt。在腦卒中國(guó)家“九五”攻關(guān)課題研究結(jié)果提示，4 2周內(nèi)開始康復(fù)，可以獲得較好的康復(fù)效果。后 關(guān)于康復(fù)治療開始最佳時(shí)間的界定尚無統(tǒng)一認(rèn)目前已經(jīng)完成的國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)識(shí)，劃項(xiàng)目“腦卒中康復(fù)的規(guī)范

21、化方案研究”將對(duì) 這一問題具體分析。 推薦意見 在病情穩(wěn)腦卒中患者盡早接受全面的康復(fù)治療，以期獲定后即可介入康復(fù)評(píng)價(jià)和康復(fù)護(hù)理措施， 級(jí)推薦)。得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥( 2.1.2 康復(fù)治療強(qiáng)度 適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的功能預(yù)特別是后，這是現(xiàn)代康復(fù)實(shí)踐帶給我們的理念，有關(guān)腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)損傷程度較輕的患者。但是由于眾多研的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的研究很多，以及康復(fù)干預(yù)的內(nèi)容或康復(fù)治療強(qiáng)究的異質(zhì)性，所以康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)度同功度界定標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，能預(yù)后之間是否存在強(qiáng)度反應(yīng)關(guān)系的證據(jù)不足。在此之下干預(yù)是無(同時(shí)，由于缺乏對(duì)強(qiáng)度下限在此之上的輕微改善是微不足道()和上限效的 )的界定，所以無法給

22、予明確的推薦。的 分析認(rèn)為較大的強(qiáng)度對(duì)良好的預(yù)后影兩項(xiàng)Meta等認(rèn)為，接受較大強(qiáng)度的物響不大。Lanhorne同理治療可以使死亡或病情惡化的發(fā)生率減少，11等關(guān)于訓(xùn)練時(shí)間、。時(shí)還能增加痊愈率Karges多接受訓(xùn)練治療或許是頻率等方面的分析認(rèn)為，17。方面更明顯有益的，尤其是在提高ADL例伴有上肢和下肢損害的大腦101Kwakkel等將上肢重點(diǎn)訓(xùn)練(3組中動(dòng)脈卒中患者隨機(jī)分配成，組，下肢重點(diǎn)訓(xùn)練組，上、下肢共同訓(xùn)練組)周。20次，每周5天，共1每次治療30分鐘，每天、行走和敏捷周，下肢重點(diǎn)訓(xùn)練組在20ADL到第然而上肢重點(diǎn)訓(xùn)練組只是敏捷度方面改善明顯， 度改善較好。 強(qiáng)度反應(yīng)曲線的證據(jù)臨床試驗(yàn)提

23、供的功能預(yù)后-有些患者有必要謹(jǐn)慎解釋這些研究結(jié)果。不足，還有一些預(yù)后不良的患不能耐受高強(qiáng)度的治療，由于各項(xiàng)研究的者不會(huì)因增加訓(xùn)練強(qiáng)度而受益。目前沒有現(xiàn)成的有關(guān)康復(fù)強(qiáng)度或持續(xù)時(shí)特異性， 間的準(zhǔn)則。 推薦意見 生命體征穩(wěn)定，癥狀體(腦卒中患者病情穩(wěn)定級(jí)推()后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療征不再進(jìn)展 )。薦 腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的在條件許可的情況體力、耐力和心肺功能情況，B級(jí)推薦，下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的( 。級(jí)證據(jù)) 2.1.3 肌力訓(xùn)練 肌肉無力和肌肌肉無力是腦卒中后常見的損害，肉痙攣是影響腦卒中后患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的主傳統(tǒng)的神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)強(qiáng)然而長(zhǎng)期以來，要因素。另調(diào)對(duì)痙攣的控制而忽視潛在

24、的肌肉無力現(xiàn)象。一種常見的情況是干預(yù)重點(diǎn)常放在功能訓(xùn)練上，腦卒中患者的下肢有時(shí)也會(huì)忽視肌肉無力現(xiàn)象。而與老年人跌倒肌力增強(qiáng)與步行速度呈正相關(guān)，18近期的一些研究證實(shí)了。風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)強(qiáng)化肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有積等的研究表明，對(duì)腦卒中患者極作用。Morris進(jìn)行高強(qiáng)度漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練能明顯提高患側(cè)和提高運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，健側(cè)的下肢髖、19分析證明功能電刺Meta。Glanz功能等通過激能夠提高腦卒中患者肌力，并改善運(yùn)動(dòng)功能20肌電生物反饋治療和特定其他研究也表明，。21-22 任務(wù)訓(xùn)練也能提高肌肉力量和運(yùn)動(dòng)功能。 推薦意見 在康復(fù)過程中應(yīng)當(dāng)針對(duì)于腦卒中肌力差的患者， 對(duì)相應(yīng)的

25、肌肉給予以下康復(fù)訓(xùn)練方法： 進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)給予適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練， )。級(jí)推薦，練(B級(jí)證據(jù) (肌電生物反饋療法與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合 。)級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦， 。級(jí)證據(jù)級(jí)推薦，A)功能電刺激治療( 痙攣的防治2.1.4 痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍的痙攣是腦卒中后患者一個(gè)最重要的損害。表現(xiàn)，疼痛和關(guān)節(jié)攣縮。姿勢(shì)異常、可以導(dǎo)致肌肉短縮、所由于攣縮會(huì)限制受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)，引起疼痛，早期治療以會(huì)妨礙康復(fù)并限制患者恢復(fù)的潛力。公認(rèn)的治療措施包括被動(dòng)擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)是關(guān)鍵，聯(lián)合應(yīng)用抗痙攣藥物治度，促進(jìn)關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，單純應(yīng)用抗痙攣藥物如果不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，療。 只能暫時(shí)降低肌張力，而不能改善肢體功能。 2

26、.1.4.1 非藥物治療 要考慮痙攣發(fā)生是痙攣的治療目的是提高功能，局部性還是全身性，治療方法是有創(chuàng)還是無創(chuàng)開始。23典型的治療痙攣的方法是階梯式的，體逐漸過渡到侵入式的療法。采用保守的療法，被動(dòng)伸展和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以緩解痙位擺放、攣縮的矯正方攣，而且每天應(yīng)該進(jìn)行數(shù)次訓(xùn)練。目連續(xù)性造模和手術(shù)糾正。法還包括夾板療法、是否應(yīng)前還沒有對(duì)不同運(yùn)動(dòng)療法療效之間比較、現(xiàn)在普遍認(rèn)用抗痙攣藥物療效比較的可靠證據(jù)。與其他抗痙攣治療比為運(yùn)動(dòng)療法可以單獨(dú)應(yīng)用，運(yùn)動(dòng)療法可以使患者在功能改善方面獲得更較， 大的益處。 口服藥物2.1.4.2 丹曲林和安定是常用的治療替扎尼定、巴氯芬、腦卒中患者抗痙攣治療的對(duì)照痙攣的口

27、服藥物。大多數(shù)研究的結(jié)論是口服藥物可緩研究很有限，一但沒有明顯功能改善的結(jié)果。解痙攣和疼痛，替項(xiàng)開放性藥物標(biāo)示劑量逐步調(diào)整的研究顯示，扎尼定對(duì)恢復(fù)期腦卒中患者的痙攣和疼痛有改24只有。善作用，而且不會(huì)引起運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的下降有限臨床數(shù)據(jù)支持丹曲林治療腦卒中后痙攣是25有并且沒有影響認(rèn)知功能的副作用。有效的，一些資料支持口服巴氯芬用于腦卒中患者的抗痙攣治療，但口服巴氯芬可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作對(duì)腦卒中患者痙攣的影與其他的疾病相比，用，26 。響要更小 肉毒毒素2.1.4.3 肉毒毒素注射治療可多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究都支持，有研究發(fā)以選擇性治療腦卒中患者的局部痙攣。型肉毒毒素注射治療患者的上肢痙攣，可A現(xiàn)，改善上肢

28、擴(kuò)大被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以降低肌張力，27在腦卒。還有研究表明，的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍型肉毒毒素局部注射中后下肢痙攣的患者中，A緩解膝關(guān)節(jié)僵硬和屈曲能有效緩解下肢肌張力，28 受限，從而改善步行能力。 其他方法2.1.4.4 鞘內(nèi)注射巴氯芬可以減輕腦一些小型試驗(yàn)證實(shí)，卒中后的痙攣。還有一些外科方法用于治療痙29其中最常用的是，但是缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)攣，選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或破壞脊髓背根入口包括手術(shù)并這些侵入性治療有明顯的風(fēng)險(xiǎn)，區(qū)， 發(fā)癥和脊髓的意外損傷。 推薦意見 開始采用保守的痙攣的治療應(yīng)該是階梯式的，級(jí)級(jí)推薦，B療法，逐漸過渡到侵入式療法( )。證據(jù) 如抗痙攣肢位治療痙攣首選無創(chuàng)的治療方法，痙攣肌

29、肉的牽拉和伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、的擺放、 。B級(jí)證據(jù))展、夾板療法等治療方法(級(jí)推薦， 特別是全身性肌肉痙運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練療效不好，攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、 )。(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)替扎尼定等治療 建議對(duì)局部肌肉痙攣影響功能和護(hù)理的患者，型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣A使用 )。級(jí)證據(jù)(級(jí)推薦，A 在條對(duì)以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，件允許的情況下，可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬(，或者選擇性脊神經(jīng)后根切)級(jí)證據(jù)級(jí)推薦，B級(jí) C斷術(shù)、脊髓背根入口區(qū)破壞等(級(jí)推薦， 。證據(jù)) 運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇2.1.5 運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練方法包括傳統(tǒng)的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，神經(jīng)生理

30、學(xué)方法如方法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)Bobathfacilitation, neuromuscular (proprioceptive 以及新興的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)PNF)等，療法、減重步行訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案等。各種并且都有方案都有其理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用實(shí)踐，在治療腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙其側(cè)重點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)，沒有證據(jù)表明一種康復(fù)治療方法優(yōu)于其他方面，治療師可以根據(jù)各自掌握的理論體系和患方法。綜以具體任務(wù)為導(dǎo)向，者具體的功能障礙特點(diǎn)，30-33 。合實(shí)施康復(fù)治療方案 方法根據(jù)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)發(fā)育原則，通過抑Bobath促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式而達(dá)到康制運(yùn)動(dòng)的異常反應(yīng)，方法是通過對(duì)本體感受器進(jìn)行刺激，復(fù)目的。P

31、NF從而促進(jìn)神經(jīng)和肌肉反應(yīng)能力。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療減重步行訓(xùn)練屬于新興的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案、法、 訓(xùn)練方法。 推薦意見 綜建議根據(jù)腦卒中患者具體的功能障礙特點(diǎn)，制定個(gè)體化的治療合應(yīng)用上述多種理論和技術(shù)， 。B級(jí)證據(jù))方案來提高康復(fù)治療效果(級(jí)推薦， 提高實(shí)際建議以具體任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練手段， 。級(jí)證據(jù))的功能和能力(級(jí)推薦，B 功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以更好地改級(jí)證善上肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力(級(jí)推薦，B )。據(jù) 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法2.1.6 (constraint-induced 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，又稱強(qiáng)制性或movement therapy, CIMTCIT)年代開始興起的一種新的康復(fù)80是治療，20世紀(jì)3

32、4達(dá)該方法通過限制健側(cè)上肢活動(dòng)，治療方法。自從用于治到強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢的目的。強(qiáng)制療慢性腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙以來，其原則在神經(jīng)康復(fù)多性運(yùn)動(dòng)療法得到較大發(fā)展，受到越來越廣泛的個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用并獲得成功，大量有價(jià)值的臨床應(yīng)用特別是近五年來，關(guān)注。研究證明了強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中亞急性期、慢性期上肢運(yùn)動(dòng)功能障的有效性。美國(guó)年結(jié)束，2007EXCITE多中心、前瞻性臨床試驗(yàn)于兩周的強(qiáng)化訓(xùn)練能明顯提高腦卒中后結(jié)果證明，個(gè)月輕、中度功能障礙患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能39和生活質(zhì)量，兩年隨訪發(fā)現(xiàn)，這種療效仍存在35-36。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的入選對(duì)象必須符合基本每的運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展達(dá)到20以上，沒有

33、感覺和認(rèn)知功能個(gè)手指伸展達(dá)到10以上；天，5的缺損；治療方法是每天6小時(shí)，每周訓(xùn)練連續(xù)同時(shí)使用手套和吊帶限制健側(cè)上肢的使用，另有多個(gè)小樣本的隨機(jī)對(duì)照進(jìn)行兩周強(qiáng)化訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)證明了標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療方案和改的隨機(jī)對(duì)23)良方案的有效性。一個(gè)小樣本(n照研究證實(shí)在急性期管理環(huán)境中執(zhí)行強(qiáng)制性運(yùn)研究結(jié)果顯示強(qiáng)制性動(dòng)療法的可行性和安全性，但是樣本運(yùn)動(dòng)療法治療組的功能有提高的趨勢(shì)，研究組之間存在顯著的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上的數(shù)很小，37-39 。差異 推薦意見 符合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法基本標(biāo)準(zhǔn)的亞急性期和推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)慢性期腦卒中患者，天，連續(xù)兩周5療法治療，每天6小時(shí)，每周訓(xùn)練 。級(jí)證據(jù))(級(jí)推薦，A 患側(cè)

34、腕伸展達(dá)符合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法最低標(biāo)準(zhǔn)(沒有感覺和認(rèn)到10，每個(gè)手指伸展達(dá)到10，的亞急性期和慢性期腦卒中患知功能的缺損)可使用標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療或改良的者，兩種方案主要在強(qiáng)制強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療方案。訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間和限制健手使用時(shí)間方面有差異 )。B(級(jí)推薦，級(jí)證據(jù) 減重步行訓(xùn)練2.1.7 需腦卒中急性期患者有大約一半以上不能行走，要一段時(shí)間的功能康復(fù)才能獲得一定的步行能減重步行訓(xùn)步行訓(xùn)練除傳統(tǒng)的康復(fù)方法外，力。(body weight support treadmill gait 練是近幾年來治療腦卒中偏癱training, BWSTT)減重步行訓(xùn)練最早應(yīng)步態(tài)的一種新的康復(fù)方法。年代開始應(yīng)用

35、90用于截癱的步行訓(xùn)練中，20世紀(jì)訓(xùn)練通過支持一部腦癱等疾病的治療。于偏癱、為雙下肢提供對(duì)稱分的體重使得下肢負(fù)重減輕，并重復(fù)練習(xí)完整使患肢盡早負(fù)重，的重量轉(zhuǎn)移，同時(shí)增加訓(xùn)的步行周期，延長(zhǎng)患側(cè)下肢支撐期，多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究證明，減重步練的安全性。 行訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)方法的治療組在步行速度、平衡和步態(tài)對(duì)稱性等方面優(yōu)于單步行持續(xù)時(shí)間、分析比較了減重步行Meta純康復(fù)治療組。一項(xiàng)兩種康復(fù)訓(xùn)練和非減重平板車訓(xùn)練的研究結(jié)果，效果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是確有多個(gè)研究認(rèn)為，還有減重步行訓(xùn)練較非減重平板車訓(xùn)練效果好，減重步行訓(xùn)練聯(lián)合具體步行任務(wù)訓(xùn)練優(yōu)于單純40-42 ?？祻?fù)訓(xùn)練 推薦意見 個(gè)月后有輕到3推薦減重步行訓(xùn)

36、練用于腦卒中可以作為傳統(tǒng)康復(fù)治療的中度步行障礙的患者， )。一個(gè)輔助方法(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù) 輕到中度步行障礙的若腦卒中早期病情穩(wěn)定，患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以試用減重步行訓(xùn)練作為 。B級(jí)證據(jù))傳統(tǒng)治療的一個(gè)輔助方法(級(jí)推薦， 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案2.1.8 傳統(tǒng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療方法現(xiàn)代康復(fù)理是基于反射或分級(jí)運(yùn)動(dòng)控制的模型。強(qiáng)調(diào)多系統(tǒng)的相互論多是任務(wù)導(dǎo)向的訓(xùn)練方法， 作用。 programme, (motor relearning 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案Janef H. 年代由澳大利亞學(xué)者世紀(jì)8020MRP)是等提出，其理論基礎(chǔ)是生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)生Carr腦卒中患者的理學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)。該方法認(rèn)為，重新

37、獲得運(yùn)動(dòng)能功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性，注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到力是一個(gè)再學(xué)習(xí)的過程，在促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的日常生活中去。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案顯示出一定的潛恢復(fù)訓(xùn)練方面，幾個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究比較了運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案與力。方法對(duì)腦卒中后功能恢復(fù)的影響得出相Bobath即腦卒中早期兩種方法都能顯著提高似的結(jié)論，。應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案，在住院運(yùn)動(dòng)功能和ADL方面ADL在時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能方面略優(yōu)于對(duì)照組，但一項(xiàng)針對(duì)腦卒中早期兩種干預(yù)無顯著性差異。兩種方法之間年的隨訪研究提示，1年和4手段的43-45 沒有顯著性差異。 推薦意見 有條件的機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)( 。)級(jí)推薦

38、，A級(jí)證據(jù) 觸覺及本體感覺障礙的康復(fù)2.2 腦卒中常導(dǎo)觸覺和本體感覺是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的前提，平衡及運(yùn)動(dòng)致偏身感覺障礙，它對(duì)軀體的協(xié)調(diào)、功能有明顯影響。同時(shí)由于感覺的喪失和遲鈍， 還易造成燙傷、創(chuàng)傷以及感染等。 深感(和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺)淺感覺(研究發(fā)現(xiàn)，觸覺可通過特定感覺訓(xùn)練而得以改善，感覺關(guān)聯(lián)覺)深感覺障礙訓(xùn)性訓(xùn)練可有助于患者功能的改善。如在訓(xùn)練練須將感覺訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合起來，充分利用健肢引導(dǎo)患負(fù)重；中對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓、淺感覺障礙肢做出正確的動(dòng)作并獲得自身體會(huì)。如使用痛觸覺訓(xùn)練以對(duì)皮膚施加觸覺刺激為主，溫水交替溫度刺激、選用恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)-刺激、冰療法對(duì)Rood對(duì)實(shí)物進(jìn)行觸摸篩選等，也可使用對(duì)于使用非特異

39、性皮膚電刺激聯(lián)患肢進(jìn)行治療。國(guó)內(nèi)外的研合常規(guī)治療的療效尚有爭(zhēng)論。此外，感覺功能改善的同時(shí)也可以改善患者究均顯示，46-48 的運(yùn)動(dòng)功能。 推薦意見 建議對(duì)所有腦卒中患者進(jìn)行詳細(xì)的感覺檢查 (級(jí)推薦。) 感覺障礙患者可采用特定感覺訓(xùn)練和感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺等感覺 能力(級(jí)推薦，B)級(jí)證據(jù)。 采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺 。)障礙患者的感覺功能(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù) 認(rèn)知障礙的康復(fù)2.3 腦卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知損害或癡呆稱為認(rèn)知障礙：主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)卒中后認(rèn)知障礙或卒中后癡呆。和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注個(gè)月時(shí)認(rèn)知損害的發(fā)3意力障礙等。腦卒中患者。老齡化、受教育水

40、平、糖尿病、生率可達(dá)30%皮質(zhì)下多發(fā)梗死被認(rèn)為是腦卒中后認(rèn)運(yùn)動(dòng)障礙、反復(fù)發(fā)作的知損害的危險(xiǎn)因素。腦卒中的類型、內(nèi)側(cè)顳葉是否萎縮以及損傷部位和體積、次數(shù)、并存的退行性病變等多項(xiàng)因素影響著認(rèn)知功能 的預(yù)后。 目前認(rèn)知功能檢測(cè)屬于神經(jīng)心理學(xué)研究的范疇，常用的篩查量表有簡(jiǎn)易精神狀多采用量表評(píng)價(jià)，(Mini-Mental State Examination, 態(tài)檢查(Montreal 、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表MMSE)、長(zhǎng)谷川癡呆量Cognition Assessment, MoCA)和基本認(rèn)知HDS)Scale, Dementia (Hasegawa 表(Wechsler Adult 能力測(cè)驗(yàn)。韋氏成人

41、智力量表也常用于認(rèn)知功能Intelligence Scale, WAIS)。認(rèn)知障礙的康復(fù)包括非藥物治的評(píng)定49-51等綜述了腦外傷及腦Cicerone療與藥物治療?？隙嗽谀X卒中的急卒中認(rèn)知障礙的相關(guān)研究，52血管性性期及恢復(fù)期認(rèn)知功能再訓(xùn)練的效果。認(rèn)知障礙的患者可能從治療阿爾茨海默病的相關(guān)藥物中獲益，但還需進(jìn)一步研究來明確其效乙酰膽堿酯酶抑制劑可改善認(rèn)知研究表明，果。系統(tǒng)分析和隨機(jī)對(duì)照研究還發(fā)功能和全腦功能。減現(xiàn)，尼莫地平能改善卒中后血管性認(rèn)知功能，53 。少患者心腦血管事件 推薦意見 康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查是十分必要并且指詳細(xì)的評(píng)價(jià)有助于確定損害的類型，的。導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供合適

42、的針對(duì)性的認(rèn)知康 復(fù)方法(級(jí)推薦。) 蒙特利爾、建議應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)和(HDS)、長(zhǎng)谷川癡呆量表(MoCA)認(rèn)知評(píng)估量表(WAIS)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定韋氏成人智力量表 )級(jí)證據(jù)。級(jí)推薦，B 建議應(yīng)用乙酰膽堿酯酶抑制劑來改善腦卒中；級(jí)證據(jù))后認(rèn)知功能和全腦功能(級(jí)推薦，A應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平來預(yù)防和延緩腦卒中后A認(rèn)知功能損害或癡呆的發(fā)生發(fā)展(級(jí)推薦， )。級(jí)證據(jù) 受體抑制劑治療血管性癡呆NMDA 可考慮應(yīng)用 。B級(jí)證據(jù))或認(rèn)知障礙(級(jí)推薦， 情緒障礙的康復(fù)2.4 是腦depression, PSD)卒中后抑郁(poststroke 興趣減退為主要特征的卒中后以持續(xù)情感低落、?？傮w發(fā)

43、生率高達(dá)(mood disorder)心境障礙可伴嚴(yán)重自殺抑郁為重度，40%50%其中約15%54易患因素包括抑郁傾向甚至自殺行為。卒中后認(rèn)知障礙和腦卒中的嚴(yán)重持續(xù)加重的功能障礙，可發(fā)生于腦卒中后各時(shí)期，抑郁程度重。卒中后致殘率和認(rèn)知功顯著增加腦卒中患者的病死率、給患者及其家庭能障礙，降低患者的生活質(zhì)量，并且在臨床工作乃至社會(huì)帶來十分沉重的負(fù)擔(dān)，越來越多的學(xué)者認(rèn)為對(duì)中容易被忽視。近年來，推抑郁進(jìn)行早期積極治療是非常必要的，卒中后治療抑郁篩查。薦對(duì)所有腦卒中患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的減少并最終消除心理障礙的所的目的依次是：有癥狀和體征；恢復(fù)心理、社會(huì)和職業(yè)功能，盡量減少復(fù)發(fā)和再發(fā)的可保持良好心理狀態(tài)；或情緒

44、不穩(wěn)的患者應(yīng)該盡抑郁能性。出現(xiàn)卒中后可能地使用成功把握最大、副作用最小的方法，抑羥色胺再攝取抑制劑等抗可以使用選擇性5- 55-56和社會(huì)支持等。藥物治療、心理治療郁 推薦意見 在所有腦卒中患者均應(yīng)注意卒中后情緒障礙，包括患者病前患者的全面評(píng)價(jià)中應(yīng)涵蓋心理史，病前社會(huì)地位及相關(guān)社會(huì)心理疾病、性格特點(diǎn)、 )支持情況(級(jí)推薦。 量表抑郁建議應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、 。)篩查(級(jí)推薦抑郁進(jìn)行卒中后焦慮(HAMD) 或情緒不穩(wěn)的患者可以使用出現(xiàn)卒中后抑郁藥物治羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁選擇性5- 。A級(jí)證據(jù))療或心理治療(級(jí)推薦， 語言和交流障礙的康復(fù)2.5 或語/(例如說、聽、讀、寫、做手

45、勢(shì)和交流障礙及其相關(guān)的認(rèn)知損害存在于高達(dá)言運(yùn)用的問題)的腦卒中患者中。腦卒中后最常見的交流障40%57必要的干預(yù)措施有助。礙是失語癥和構(gòu)音障礙并且可以防止習(xí)得于最大程度地恢復(fù)交流能力，性廢用或不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨?。語言治療的目標(biāo)幫助患者制定交流障促進(jìn)交流的恢復(fù)；是：教育并促進(jìn)患者周圍的人們與礙的代償方法；并滿足患者患者進(jìn)行交流，減少患者的孤獨(dú)感， 的愿望和需求。 這些問題或者腦卒中患者存在一系列交流問題，由獨(dú)立于失語癥之外或者伴隨失語癥同時(shí)發(fā)生。因而需要一系列有針于失語癥的病因各不相同，由于到目前為止，對(duì)性的治療方法和干預(yù)手段。大部分試驗(yàn)或者方法存在缺陷，或者樣本太小， 失語癥治療的有效性尚缺乏充

46、分的證據(jù)支持。 在失語癥介入治療的時(shí)間方面已經(jīng)開展一些研一項(xiàng)包括失語癥患者在不同恢復(fù)階段治療效究，分析結(jié)果顯示，如果在急Meta果觀察性研究的經(jīng)治療恢復(fù)的患者人數(shù)比沒有治性期開始治療，而如果在急性療自然恢復(fù)的患者人數(shù)高近兩倍。但雖然改善效果可能不明顯，期以后開始治療，經(jīng)治療仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在所有的恢復(fù)階段，如果在急性期開患者的結(jié)局均好于未經(jīng)治療者。始治療，結(jié)局更好。分析結(jié)果提示，早期開展言58 。語治療更加有效 關(guān)于失語癥治療強(qiáng)度的隨機(jī)和非隨機(jī)試驗(yàn)分析小時(shí)的訓(xùn)練強(qiáng)度比小時(shí)與每周52顯示，每周大于國(guó)內(nèi)亦有研究顯示，較，前者有較好的陽性結(jié)果。連續(xù)強(qiáng)化訓(xùn)練有助于改善腦卒中后慢性失語癥提示高強(qiáng)度的言

47、語治療似乎比患者的語言技能，59 。低強(qiáng)度的治療更有效 還沒有發(fā)現(xiàn)任何高質(zhì)量的關(guān)于構(gòu)音障礙的康復(fù)，例如帕研究。但是有一些關(guān)于對(duì)其他神經(jīng)疾病(患者構(gòu)音障礙治療的資料。進(jìn)行針對(duì)性金森病)可改善患者的治療或者最大化地保存殘存功能，語音治療和語義治語言能力，例如強(qiáng)制性療法、強(qiáng)制性療法通過主動(dòng)抑制一療，或使用手勢(shì)語。并集中進(jìn)迫使患者應(yīng)用卒中后的語言，些語言，60計(jì)算機(jī)輔助療法對(duì)患行訓(xùn)練在輔助治療中，。一項(xiàng)非系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道了增強(qiáng)和替換者也有幫助。 交流裝置對(duì)嚴(yán)重失語的患者有一定作用。 包括許多文獻(xiàn)論述了語言產(chǎn)生涉及的各個(gè)方面，發(fā)音、呼吸、韻律、發(fā)音運(yùn)動(dòng)和共振等，并對(duì)干口部肌預(yù)方法進(jìn)行介紹，包括肌肉功能的刺激

48、(，增強(qiáng)和替肉系統(tǒng)的訓(xùn)練，生物反饋或熱刺激)，)換交流系統(tǒng)，人工發(fā)音器官輔助裝置(如腭托或者輔助翻譯構(gòu)音障礙)如減慢語速，代償措施(60-61 ?；颊哒Z言的一些方法 檢驗(yàn)這些干預(yù)方法的個(gè)案研究和病例報(bào)道顯示，擴(kuò)音器能生物反饋對(duì)提高語音和改變強(qiáng)度有效，腭托能有效糾正腭咽閉合不全患有效提高語音，國(guó)內(nèi)研究顯并且提高音量。者鼻音過重的現(xiàn)象，康復(fù)訓(xùn)練與發(fā)音肌肉電刺激的聯(lián)合治療對(duì)腦示，卒中后遺癥期運(yùn)動(dòng)性痙攣型構(gòu)音障礙患者可能62 有效。 推薦意見 建議由言語治療師對(duì)存在交流障礙的腦卒中患者從聽、說、讀、寫、復(fù)述等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)對(duì)語音和語義障礙的患者進(jìn)行針對(duì)性的治療價(jià)， )。級(jí)證據(jù)(級(jí)推薦，C 建議腦卒中后

49、失語癥患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，；集)級(jí)證據(jù)并適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度(級(jí)推薦，A中強(qiáng)制性語言訓(xùn)練有助于以運(yùn)動(dòng)性失語為主的 。級(jí)證據(jù))患者的語言功能恢復(fù)(級(jí)推薦，B 建議采用生物反饋對(duì)構(gòu)音障礙的腦卒中患者，使用腭托代償腭和擴(kuò)音器提高語音和改變強(qiáng)度，咽閉合不全，應(yīng)用降低語速、用力發(fā)音、手勢(shì)語 。級(jí)證據(jù)等方法進(jìn)行代償(級(jí)推薦，C) 對(duì)嚴(yán)重構(gòu)音障礙患者可以采用增強(qiáng)和代償性C交流系統(tǒng)，來提高和改善交流能力(級(jí)推薦， 。級(jí)證據(jù)) 吞咽障礙的康復(fù)2.6 其發(fā)生率在吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀，。吞咽障礙常對(duì)患者的生理、心理健康22%65%吞咽功能減退可造在生理方面，造成嚴(yán)重影響。成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息、

50、脫水和腦卒中后誤吸可能與發(fā)生肺炎的高危營(yíng)養(yǎng)不良。63-64。對(duì)于有吞咽障礙的腦卒中患者需險(xiǎn)性有關(guān)采取適當(dāng)?shù)挠嗅槍?duì)性的康復(fù)要及時(shí)正確的評(píng)價(jià)，但目前許多醫(yī)院腦卒中后治療措施及營(yíng)養(yǎng)支持。指南處理相對(duì)滯后，吞咽障礙的檢出明顯不足，采的目的就是指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)吞咽異常，以減少用適當(dāng)?shù)姆椒▉碓黾邮澄锖鸵后w的攝入，本指南適用于腦卒中急吞咽障礙造成的病死率。但主要側(cè)重于急性期性期到恢復(fù)期的持續(xù)醫(yī)療，系統(tǒng)評(píng)吞咽障礙的診斷包括篩查、的治療過程。所有急性腦卒中患者均應(yīng)進(jìn)行吞咽功能的篩估。對(duì)篩查異常的患者應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行臨床系查， 統(tǒng)評(píng)估，以確定診斷及制定治療方案。 吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠65。

51、獨(dú)立攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分達(dá)到安全、充分、可能涉及代償性吞咽障礙的治療應(yīng)是個(gè)體化的，的方法，包括改變姿勢(shì)，提高感覺輸入，調(diào)整吞還包制定主動(dòng)練習(xí)計(jì)劃或者調(diào)整食譜，咽動(dòng)作，66-68。括非經(jīng)口進(jìn)食、心理支持、護(hù)理干預(yù)等吞咽功能治療法進(jìn)行小規(guī)ShakerMepani 等對(duì)結(jié)果顯示治療組吞咽功能得到模隨機(jī)臨床試驗(yàn)，69 。明顯改善 2.6.1 吞咽障礙的篩查 但對(duì)盡早盡管篩查不足以確保安全的吞咽過程，床旁篩查發(fā)現(xiàn)可能有吞咽障礙的患者至關(guān)重要。脫水風(fēng)險(xiǎn)及需營(yíng)養(yǎng)不良、的目的是發(fā)現(xiàn)有誤吸、吞咽功能的篩查要專業(yè)人員進(jìn)一步評(píng)價(jià)的患者。篩查能幫助臨床小時(shí)內(nèi)完成。通常在患者入院24確定患者是否需醫(yī)生識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)吞咽障礙

52、患者，目前尚無篩查的方法種類較多，要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。 一種既敏感又特異的方法。 推薦意見 進(jìn)水前均建議所有急性腦卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、應(yīng)有經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人應(yīng)完成吞咽功能篩查。小時(shí)內(nèi)進(jìn)24醫(yī)師或護(hù)士言語治療師、)在入院?jiǎn)T( 。行篩查(級(jí)推薦) 明確是否兩周內(nèi)應(yīng)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測(cè)，飲水試驗(yàn)可以作為腦卒中患者判斷能快速恢復(fù)。的誤至1/21/3誤吸危險(xiǎn)的篩選方法之一。但約有需要進(jìn)一步的儀器檢查明吸患者為隱匿性誤吸， 。級(jí)證據(jù)確診斷(級(jí)推薦，B) 不應(yīng)經(jīng)口進(jìn)建議篩查發(fā)現(xiàn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，食、進(jìn)水，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)(級(jí)推 )。薦，B級(jí)證據(jù) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)2.6.2 對(duì)吞咽功能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的目的是明確吞咽障

53、吞咽功礙及障礙產(chǎn)生的機(jī)制并制定治療計(jì)劃等。兩個(gè)系統(tǒng)評(píng)能的評(píng)價(jià)分為臨床評(píng)價(jià)及儀器評(píng)價(jià)。在口咽吞咽障礙檢價(jià)評(píng)價(jià)了臨床床旁評(píng)估(CBA)不同醫(yī)院使用的臨床測(cè)方面的敏感度和特異度。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的臨床床旁評(píng)價(jià)工評(píng)價(jià)內(nèi)容不同，以利于直需要進(jìn)一步研發(fā)適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)工具，具，臨床床旁評(píng)價(jià)接進(jìn)行研究間的比較和積累數(shù)據(jù)。對(duì)干例如不能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，也存在局限性，評(píng)價(jià)結(jié)果的信預(yù)措施效果判斷提供的信息較少，應(yīng)該有一因此對(duì)于急性腦卒中患者，度較低等。臨床評(píng)及時(shí)并且經(jīng)濟(jì)的儀器評(píng)估方法。種可靠、估還包括評(píng)價(jià)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良及脫水風(fēng) 險(xiǎn)。 (videofluoroscopic 電視透視下吞咽能力檢查線X是采用電視透視swal

54、lowing study, VFSS)咽和食管上部吞咽功能的方法檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估口、64明確患者是可以對(duì)吞咽功能進(jìn)行全面評(píng)估，?？梢栽囼?yàn)性吞咽不同結(jié)構(gòu)否發(fā)生誤吸及其原因。采用不同的姿勢(shì)和方法來改善吞咽的安的食物、目前還沒有一種具有相同可信性全性和有效性。的效果，不論從診斷還VFSS的檢查方法來評(píng)估都是吞咽障礙評(píng)估的金標(biāo)VFSS是治療的角度，實(shí)施方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化，多種參數(shù)正VFSS準(zhǔn)。但檢查中的現(xiàn)常值尚未完全建立，如何解釋VFSS觀察誤吸比較可靠，VFSS象尚未達(dá)成統(tǒng)一。盡管目前的文獻(xiàn)報(bào)誤吸究竟具有什么樣的臨床意義，的缺點(diǎn)還包括：VFSS道還存在爭(zhēng)論。其他有關(guān)因存在輻射不適于短期內(nèi)反不能進(jìn)行床邊檢查，

55、不能有認(rèn)知障礙的患者不能配合檢查，復(fù)檢查， 完全模擬日常進(jìn)食狀態(tài)等。 有研究表明，纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估(fiberoptic endoscopic examination of 可以作為價(jià)格便宜、便于攜swallowing, FEES)在檢測(cè)滲透、的替代方法。結(jié)果可靠的帶、VFSS同樣有效。對(duì)VFSS誤吸和滯留方面，該方法同于檢測(cè)滲透和誤吸的敏感性和特異性最好。另對(duì)于觀察食團(tuán)經(jīng)過下咽部的運(yùn)動(dòng)過程外，F(xiàn)EES但是和評(píng)估氣道保護(hù)方法也是一個(gè)有效的工具。不能評(píng)估吞咽的口腔預(yù)備期、口腔期異常FEES65 及吞咽過程中食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)情況。 推薦意見 吞咽功能障礙的臨床床旁評(píng)價(jià)應(yīng)該由掌握吞 )。咽障礙治療技能

56、的專業(yè)人員進(jìn)行(級(jí)推薦 都是評(píng)估吞咽障礙的有效方法。FEESVFSS和臨針對(duì)不同的患者群體時(shí)，在不同的醫(yī)療中心、B床醫(yī)生應(yīng)該權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎選擇(級(jí)推薦， 。級(jí)證據(jù)) 所有吞咽障礙患者均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)及水分補(bǔ)給B的評(píng)價(jià)，定期監(jiān)測(cè)患者體重變化(級(jí)推薦， )。級(jí)證據(jù) 2.6.3 吞咽障礙的治療與管理 吞咽障礙的治療與管理的最終目的是使患者能夠安全、充分、獨(dú)立攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分，避盡可能恢復(fù)正常進(jìn)食。營(yíng)養(yǎng)不良及脫水，免誤吸、根據(jù)吞吞咽障礙的管理由多學(xué)科人員共同參與，吞咽障礙的治療涉及咽功能儀器檢查結(jié)果制定。代償性方法包括保持口腔代償性及治療性方法。衛(wèi)生、進(jìn)食姿勢(shì)的改變、食物性狀的調(diào)整等。治)()(療性方

57、法主要是通過直接有食及間接無食訓(xùn)練來改變吞咽的過程，改善患者的運(yùn)動(dòng)及感覺，包括溫度觸覺刺激、吞咽手法等方法，兩者代償性方法可以在短時(shí)間內(nèi)幫助也可結(jié)合使用?；颊呖朔杏X運(yùn)動(dòng)障礙，有效地改進(jìn)食物性狀、這應(yīng)用姿勢(shì)或手法對(duì)于特定患者來說是有效的，然而這些一點(diǎn)已經(jīng)通過電視透視檢查得到證實(shí)。技術(shù)不能使患者吞咽生理的變化持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，沒有充分證據(jù)證實(shí)溫度刺激和因此常短期應(yīng)用。其他治療方生物反饋方法對(duì)吞咽延遲治療有效。也缺乏法的應(yīng)用例如感覺強(qiáng)化或者促進(jìn)性鍛煉， 證據(jù)支持。 研究是年FOOD對(duì)于腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，2006個(gè)研究?jī)?nèi)容、多中心、國(guó)際化的隨機(jī)對(duì)照3涉及第一個(gè)試驗(yàn)研究對(duì)象為近期腦卒中患者。試驗(yàn)，主要觀察常規(guī)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是否可改善腦卒中結(jié)果并不支持常規(guī)給予腦卒中患者患者的預(yù)后，至少在營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者群體經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，研究還觀察了胃腸喂養(yǎng)