精神病?？漆t(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表

1、精神病?？漆t(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表科室： 主管醫(yī)師： 病人姓名： 住院號： 得分：項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分檢查要求評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由病歷首頁2各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范有1處不符要求扣0.5分 入 院 記 錄一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目齊全、填寫正確，包括姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻狀況、宗教、職業(yè)、地址、聯(lián)系方法、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。1.姓名、年齡、性別、地址4項(xiàng)有1項(xiàng)缺或錯(cuò)寫，此項(xiàng)不得分；2.其它項(xiàng)目缺或錯(cuò)寫扣0.5分。主訴21、主要癥狀簡明扼要、重點(diǎn)突出，描述規(guī)范正確（1分）2、發(fā)生時(shí)間記錄準(zhǔn)確，不用專業(yè)術(shù)語，不超過25個(gè)字（1分）1.與診斷關(guān)系不密切扣0.5分；2.現(xiàn)病史中主要癥狀未寫

2、的扣0.5分；3.無近況描述扣0.5分；4.時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分；5.使用專業(yè)術(shù)語或超過25字扣0.5分?，F(xiàn)病史131、起病誘因、前驅(qū)癥狀及其時(shí)間（1分）2、主要癥狀特征、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述，發(fā)生、發(fā)展、演變情況，癥狀緩解及加重因素，伴隨癥狀描述（6分）3、有鑒別診斷意義的?？脐幮再Y料（1分）4、入院前診治經(jīng)過及間歇期情況（1.5分）5、發(fā)病后社會(huì)功能障礙情況（學(xué)習(xí)、工作、家務(wù)、社交等）（1分）6、消極、沖動(dòng)、外跑、傷人、毀物等危險(xiǎn)行為病史（1分）7、一般情況（飲食、睡眠、大小便、身高、體重等）（0.5分）8、記錄與本病雖無緊密關(guān)系，但仍需同時(shí)治療的軀體疾病情況（1分）1.起病誘因、前驅(qū)癥狀

3、未描述各扣0.5分；2. 主要癥狀描述不全扣1-3分；疾病發(fā)展變化情況未描述扣1分；伴隨的心理、軀體癥狀未描述扣1分；3. 鑒別診斷內(nèi)容未描述扣1分；4. 入院前診治過程無記錄扣1分，記錄不具體、不規(guī)范扣0.5分（確未診治不扣分）；間歇期情況未描述扣0.5分；5. 社會(huì)功能未描述扣1分，不具體扣0.5分； 6. 危險(xiǎn)行為病史無記錄扣1分，不具體扣0.5分；7.同治軀體疾病應(yīng)有主要病情、診斷、治療，記錄不具體扣0.5分；8.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語扣0.5分（敘述其它醫(yī)院的診治情況時(shí)除外，需加雙引號）既往史21、既往一般健康情況、重要臟器的疾病史（1分）2、手術(shù)、外傷史，傳染病史，預(yù)防接種史，輸血史（0.5

4、分）3、藥物、食物過敏史（0.5分）1. 重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5-1.0分；2.手術(shù)、外傷史、傳染病史、輸血史缺項(xiàng)扣0.5分；3.藥物與食物過敏史缺，或與首頁不一致，扣0.5分。個(gè)人史31、母孕期、胎次、出生史；幼年生長發(fā)育史（1分）2、學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷和表現(xiàn)；家庭、職業(yè)環(huán)境；戀愛婚育史（女性有月經(jīng)生育史）（1分）3、個(gè)性傾向、人際關(guān)系；個(gè)人生活習(xí)慣和嗜好；地方病接觸史及不潔性生活史（1分）1.按要求內(nèi)容每項(xiàng)記分；2.缺一項(xiàng)內(nèi)容扣0.5分（其中無個(gè)性傾向記錄扣1分，不具體扣0.5分）。家族史21、是否近親婚配（0.5分）2、與本病相關(guān)的遺傳病史，兩系三代有否精神疾病患者（0.5分）3、

5、家族史陽性者的病情及診治情況描述，并繪制家系圖譜（1分）1.家族史陽性者，情況未記錄或不具體扣0.5分，家系圖譜未繪制或不規(guī)范扣0.5分；2.家族史陰性者可不繪家系圖譜；入院時(shí)確實(shí)無法了解家系的，注明后可暫時(shí)不繪制家系圖譜，待明確后補(bǔ)繪；3.缺遺傳病史或近親婚配記錄，扣0.5分。體格檢查4項(xiàng)目填寫完整、正確，陽性體征描寫全面、準(zhǔn)確（4分）1.頭、頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺一項(xiàng)扣0.5分，陽性體征描寫不規(guī)范每項(xiàng)扣0.5分；2、需鑒別診斷的?？茩z查不全面、不準(zhǔn)確酌情扣1-2分。精神檢查151、一般情況（1.5分）：描述詳盡、正確。包括意識(shí)狀態(tài)和定向力、儀態(tài)、接觸情況、個(gè)人生活情況等。無描述扣

6、1.5分，缺一項(xiàng)扣0.5分，描述不全面或不確切每項(xiàng)扣0.5分。2、認(rèn)識(shí)活動(dòng)（7分）：1）按感知覺、思維活動(dòng)、注意、記憶、智能和自知力的順序描述，表達(dá)準(zhǔn)確；2）詳細(xì)描述與診斷有關(guān)的癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、性質(zhì)、程度、相互關(guān)系；3）描述與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料；4）自知力情況，有詳細(xì)分析，不能簡單記錄有、無或不全。1)每缺一項(xiàng)描述扣1分,描述或表達(dá)不確切每處扣0.5分；2）與診斷有關(guān)的癥狀描述不全面或不確切扣1分；3）未描述與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料扣1分，描述不全面或不確切扣0.5分；4）未描述自知力情況或有明顯錯(cuò)誤扣1分，無具體分析扣0.5分。3、情感活動(dòng)（3分）：1）全面描述情感特性，包括心境、情感反

7、應(yīng)、情感穩(wěn)定性及與認(rèn)識(shí)活動(dòng)、意志行為之間的關(guān)系；2）與周圍環(huán)境的協(xié)調(diào)性及對患者精神狀態(tài)的影響。1）無情感特性描述扣2分，描述不全面或不確切扣1分，未描述與認(rèn)識(shí)活動(dòng)、意志行為關(guān)系扣0.5分；2）無情感協(xié)調(diào)性描述扣1分，描述不具體扣0.5分。4、意志行為（2分）：1）具體描述意志要求、本能活動(dòng)、行為、動(dòng)作的變化和異常表現(xiàn)；2）與認(rèn)識(shí)活動(dòng)、情感活動(dòng)之間的關(guān)系。1）無意志行為相關(guān)描述扣1.5分；描述不全面或不確切扣1分；2）未描述與認(rèn)識(shí)活動(dòng)、情感活動(dòng)關(guān)系扣0.5分。5.對話記錄（1.5分）：1）精神檢查中反映主要癥狀的重要內(nèi)容要求以對話描述的方式記錄；2）低于三年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師須摘要記錄對話內(nèi)容。1）未記

8、錄扣1分；2）無主要癥狀對話記錄扣0.5分；3）問話中使用醫(yī)學(xué)術(shù)語扣0.5分。診斷41、初步診斷合理、全面、主次分明（2分）對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷2、有輔助檢查結(jié)果（心理測驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡等特殊檢查，外院所作檢查應(yīng)寫明醫(yī)院名稱、檢查號）（1分）3、入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)有書寫醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名并注明日期（1分）1.無診斷或以癥狀、體征待查代替診斷扣2分，診斷依據(jù)不足、不完整或疾病名稱不規(guī)范扣1分；2. 缺必要的輔助檢查扣1分，記錄不全扣0.5分；3. 無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣10分；4. 入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成扣1分。病程記錄首次病程錄51、 入院病史、體檢及輔助

9、檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)（1分）2、 診斷依據(jù)、鑒別診斷合理，分列出診斷依據(jù)：癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)；鑒別診斷：排除診斷標(biāo)準(zhǔn)（2分）3、 診斷、診療計(jì)劃具體明確（1分）4、 首次病程錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫（1分）1.如書寫內(nèi)容與入院記錄有嚴(yán)重不一致，此項(xiàng)不得分；2.無診斷依據(jù)與鑒別診斷扣2分，診斷依據(jù)與鑒別診斷未分列、不具體扣1分；3.未歸納出病史特點(diǎn)扣1分；4.診療計(jì)劃不全或不具體扣1分；5.無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成扣5分。病程記錄 上級醫(yī)師查房71、 主管醫(yī)生對新入院病人、危重病人、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房并記錄（2分）2、 主治醫(yī)師首次查房于

10、病人入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔1周，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等（2分）3、 每周必須有1次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房，查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等（1分）4、 查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有診療分析（尤其首次），診斷未明應(yīng)有鑒別分析、處理方案（1分）5、 上級醫(yī)師對查房記錄應(yīng)及時(shí)審核、修正并簽名（1分）1主治醫(yī)師首次查房未在48小時(shí)內(nèi)完成扣1分；2上級醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名扣1分，內(nèi)容不規(guī)范扣1-2分；3副高以上醫(yī)師查房無診治分析或不具體扣1分；4上級醫(yī)師簽字如為他人冒簽，一處超

11、扣5分，可托人代簽；日常病程記錄121、 病人病情變化和一般情況記錄及分析（3分）2、 治療效果和藥物不良反應(yīng)的觀察、分析記錄（1分）3、 上級醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄（1分）4、重要化驗(yàn)、特殊檢查記錄和分析（1分）5、心理量表評定：評定疾病相應(yīng)的癥狀、療效、藥物不良反應(yīng)及功能狀態(tài)等心理量表。（1分）6、病程記錄及時(shí)：病危、搶救病人應(yīng)根據(jù)病情隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘；新入院3天、病重病人每天記錄；病情穩(wěn)定的病人至少3天記錄1次（2分）7、危重病人搶救記錄詳細(xì)，病危通知的合理性及記錄（1分）8、其他：疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、會(huì)診記錄、有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄等符合規(guī)范（1

12、分）9、非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽名(1分)1.未及時(shí)記錄病情變化和處理、上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、重要化驗(yàn)、特殊檢查記錄，缺一項(xiàng)扣1-2分，可累計(jì)扣分； 2.無治療效果和藥物不良反應(yīng)的觀察、分析記錄，扣1分；3.未評定心理量表，扣1分，評定不規(guī)范扣0.5分；4.未按要求時(shí)間記錄病程，缺一次扣1分；5.他科會(huì)診無記錄及執(zhí)行情況扣1分；未按時(shí)完成會(huì)診，一次扣0.5分；6.階段小結(jié)30天一次，缺一次扣0.5分；7.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，一處扣1分，可累計(jì)扣分。診療知情同意81、 知情同意談話記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范（診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃、患者或家屬注意事項(xiàng)）（4分）2

13、、 非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字知情同意并注明與患者關(guān)系（1）3、 醫(yī)療保護(hù)性約束、電療（抽搐或無抽搐）等特殊檢查、治療須事先取得法定代理人知情同意，記錄應(yīng)符合規(guī)范（目的、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施詳細(xì)）（2分）4、知情同意談話記錄包括貴重、自費(fèi)藥品使用等（1分）1入院首次知情同意談話未在72小時(shí)內(nèi)完成扣1分；2無知情同意談話記錄扣8分，內(nèi)容不規(guī)范一次扣1-2分；3.特殊檢查、治療無事先知情同意談話扣2分，并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及防范措施未記錄扣1分。4. 非患者簽名的無授權(quán)委托書扣1分。出院記錄或死亡記錄41、 出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范（入出院日期、入院情

14、況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院時(shí)病人情況、出院診斷、出院帶藥及注意事項(xiàng)），應(yīng)當(dāng)在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成（4分）2、 死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范（入院日期、入院情況、入院診斷、病情演變、搶救經(jīng)過，死亡時(shí)間具體到分、死亡原因、死亡診斷），死亡記錄應(yīng)當(dāng)在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成（2分）3、 死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范（由科主任或副高以上醫(yī)生主持，內(nèi)容包括日期、討論人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、主持人小結(jié)、記錄者），在病人死亡1周內(nèi)完成（2分）1出院藥物醫(yī)囑不具體扣1分，須復(fù)診的時(shí)間不明確扣1分，注意事項(xiàng)不全扣1分，其他缺項(xiàng)扣0.5分；2死亡記錄中無死亡原因和時(shí)間扣2分，其他缺項(xiàng)扣0.5分；3無死亡病

15、例討論記錄扣2分，不規(guī)范扣1分，缺主持人小結(jié)扣1分。診療合理性61、 診療措施合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范（3分）2、 診療過程合理，重要藥物使用合理、調(diào)整及時(shí)（2分）3、藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理、記錄（1分）1診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)一處扣10分；2. 診療過程欠合理，重要藥物調(diào)整欠及時(shí)的酌情扣1-2分；3應(yīng)用抗生素根據(jù)病情需要有樣必采、送培養(yǎng)，不符扣1分；使用或更改抗生素須有理由及記錄，不符扣1分；4. 藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)無記錄、無處理扣5分。診斷正確性31、 入院、出院診斷依據(jù)充分，診斷明確、全面（1分）2、 入院與出院診斷符合（0.5分）3、 有校正診斷、補(bǔ)充診斷的及時(shí)記錄（1分）4、 各種有診斷意見的檢查報(bào)告符合規(guī)范（0.5分）1診斷編碼按ICD-10標(biāo)準(zhǔn)書寫，診斷如使用不通用的中文與英文簡稱或縮寫均扣1分；2主要診斷的依據(jù)不充分，扣1分；3. 診斷不全面，缺應(yīng)有的校正診斷、補(bǔ)充診斷，缺一項(xiàng)扣1分，可累計(jì)扣分。書寫基本要求71、錯(cuò)處用雙劃線劃去，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有的字跡（2分）2、字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，頁碼標(biāo)示準(zhǔn)確，化驗(yàn)單粘貼整齊、無缺失（2分）3、醫(yī)囑書寫清楚，藥名、劑型、用法正確（2分）4、打印病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名