第十六章 病情觀察及危重患者的管理

1、第十六章 病情觀察及危重患者的管理一、選擇題（一）A1型題1.患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，刺激去除后又很快入睡，此時(shí)者處于（ ）A.嗜睡B.意識(shí)模糊C.昏睡D.淺昏迷E.-深昏迷2.意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射均消失，此時(shí)患者處于（ ）A.嗜睡B.意識(shí)模糊C.昏睡D.淺昏迷 E.-深昏迷3.腦出血并發(fā)腦疝時(shí)，瞳孔的變化是（ ）A.雙側(cè)瞳孔變小 B.雙側(cè)瞳孔變大 C.雙側(cè)瞳孔不等大D.雙側(cè)瞳孔散大固定 E.雙側(cè)瞳孔無變化4.危重患者護(hù)理中首先觀察（ ）A.意識(shí)狀態(tài)的改變 B.有無脫水、酸中毒 C.T、P、R、BP、瞳孔D.肢體活動(dòng)情況 E.大小便情

2、況5.護(hù)理昏迷患者，下列選項(xiàng)正確的是（ ）A.測口溫時(shí)護(hù)士要扶托體溫計(jì) B.用王紗布蓋眼以防角膜炎 C.保持病室安靜，光線宜暗 D.防止患者墜床用約束帶 E.每隔3h給患者鼻飼流質(zhì)2h6.正常瞳孔在自然光線下直徑的范圍是（ ）A.1mm以下 B.1.01.5mm C.25mm D.5.56mm E.6mm以上7.觀察患者昏迷深淺度的最可靠指標(biāo)是（ ）A.生命體征 B.瞳孔反應(yīng) C.肌張力 D.皮膚的溫度 E.對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)8.胸外心臟按壓頻率為（ ）A.2040次/分 B.4060次/分 C.6080次/分 D.80100次/分 E.100次以上9.為成人進(jìn)行人工呼吸時(shí)呼吸頻（ ）A.57次

3、/分 B.810次/分 C.1113次/分 D.1416次/分 E.16次/分以上10.口對(duì)口鼻人工呼吸法最適用于（ ）A.老年患者 B.中年女性患者 C.牙關(guān)緊閉患者 D.口腔嚴(yán)重?fù)p傷患者 E.嬰幼兒11.心臟按壓時(shí)，按壓部位及搶救者雙手的擺放是（ ）A.胸骨中、下1/3交界處，雙手平行疊放 B.胸骨中、下1/3交界處，雙手垂直疊放C.胸骨左緣兩橫指，雙手平行疊放 D.胸骨左緣兩橫指，雙手垂直疊放E.心前區(qū)，雙手垂直疊放12.急性中毒患者，當(dāng)診斷不明時(shí)，應(yīng)選擇的洗胃液是（ ）A.1:15 000高錳酸鉀 B.溫開水或生理鹽水 C.牛奶 D.3%過氧化氫 E.2%4%碳酸氫鈉13.吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)

4、堿類腐蝕性藥物的患者，切忌進(jìn)行的護(hù)理操作是（ ）A.口腔護(hù)理 B.洗胃 C.導(dǎo)瀉 D.灌腸 E.輸液14.成人洗胃灌注量每次應(yīng)為（ ）A.200ml B.300500ml C.500800ml D.8001000ml E.10001200ml（二）A2型題15.趙某，昏迷3天，眼瞼不能閉合，護(hù)理眼部首選的措施是（ ）A.按摩雙眼瞼 B.熱敷眼部 C.干紗布遮蓋 D.滴眼藥水 E.用生理鹽水紗布遮蓋16.患者，女性，誤食滅鼠藥(磷化鋅)中毒，被送入急診室，此時(shí)為患者洗胃最好選用（ ）A.溫開水 B.生理鹽水 C.2%碳酸氫鈉 D.1:15 0001:20 000高錳酸鉀液E.4 %碳酸氫鈉17.

5、患者吳某，5min前誤服硫酸，目前患者神志清楚，最好立即給患者（ ）A.用硫酸鎂導(dǎo)瀉 B.用1:15000高錳酸鉀液洗胃 C.用1%4%碳酸氫鈉液洗胃D.口服碳酸氫鈉 E.飲牛奶18.患者張某，患尿毒癥，護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)他表情冷漠，反應(yīng)遲鈍，這種表現(xiàn)是（ ）A.意識(shí)模糊 B.譫妄C.嗜睡 D.淺昏迷 E.深昏迷（三）A3/A4型題(1921題共用題干)黃先生，75歲，已婚男性。在家里突然昏倒，立即被送入醫(yī)院，診斷為腦血管意外。黃色生的妻子告訴護(hù)士，黃先生在發(fā)病前，一直自服降壓藥以控制他的高血壓。19.能夠確定患者的意識(shí)狀態(tài)的選項(xiàng)是（ ）A.角膜反射B.生命體征 C.肌腱反射 D.疼痛刺激反應(yīng) E

6、.瞳孔對(duì)光反射20.黃先生意識(shí)恢復(fù)，但左側(cè)肢體不能自主活動(dòng)，出現(xiàn)偏癱。當(dāng)患者的妻子（ ）詢問患者痊的情況時(shí)，護(hù)士恰當(dāng)回答的選項(xiàng)是A.很難說，但多數(shù)患者至少需要一年以上才能痊愈B.你好像對(duì)是否能恢復(fù)過去的生活方式很焦慮C.擔(dān)心是否能痊愈是很正常的?？祻?fù)需要時(shí)問，進(jìn)程會(huì)稍慢一些D.你有些焦慮是正常的，但沒有辦法可以估計(jì)你丈夫的恢復(fù)情況E.不要急，王先生很快就會(huì)恢復(fù)如常的21.黃先生逐漸恢復(fù)，為鼓勵(lì)黃先生自己進(jìn)食，護(hù)士應(yīng)采用的護(hù)理措施是（ ）A.協(xié)助把筷子和盛食物的餐具放到患者手里 B.建議黃太太幫助喂飯，以協(xié)助患者進(jìn)食C.將食物和餐具放在方便患者自己拿取的小餐桌上D.給患者充足的時(shí)間，讓他自己慢慢

7、進(jìn)食 E.先給患者喂飯，剩余一部分讓患者自己進(jìn)食(2224題共用題干)李某，女，64歲，獨(dú)居，近日剛搬進(jìn)一新公寓。因急性哮喘發(fā)作而急癥入院治療。22.當(dāng)患者急癥入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助其采用的體位是（ ）A.仰臥位 B.頭高足低位 C.半坐臥位 D.左側(cè)臥位 E.頭低足高位23.患者目前最主要的護(hù)理問題是（ ）A.氣體交換受損 B.有窒息的危險(xiǎn) C.恐懼 D.有體液不足的危險(xiǎn) E.潛在的電解質(zhì)紊亂24.根據(jù)患者的病情，護(hù)士下班時(shí)最需要交班的內(nèi)容是（ ）A.患者食欲下降 B.患者煩躁不安 C.患者尿量增加 D.患者呼吸型態(tài) E.患者睡眠不佳二、填空題1.護(hù)理危重患者時(shí)，做好呼吸咳嗽訓(xùn)練的目的是為了預(yù)防

8、發(fā)生_肺炎。2.臨床上把成人的體型分為三種，他們是_型、瘦長型和_型。3.意識(shí)障礙分為嗜睡、_、昏睡、_四種類型。4.洗胃溶液一般每次用量為_，將洗胃溶液溫度調(diào)節(jié)到_范圍內(nèi)為宜。5.應(yīng)用簡易呼吸器一次擠壓可有_ml空氣進(jìn)入肺內(nèi)，頻率應(yīng)保持_次/分。6.實(shí)施胸外心臟按壓術(shù)時(shí)按壓的部位為胸骨_、_1/3交界處，按壓頻率為分鐘至少_次以上。7.口服催吐洗胃法一般適用于_并且_的患者，一般患者取_位。8.為幽門梗阻患者洗胃時(shí)，宜在飯后_h或_時(shí)進(jìn)行。9.常用的呼吸機(jī)分為_型、_型和混合型。三、名詞解釋 1.洗胃法 2.意識(shí)障礙 3.淺昏迷 4.深昏迷5.心肺復(fù)蘇6.意識(shí)狀態(tài)四.簡答題1.簡述意識(shí)障礙的

9、分類2.簡述對(duì)急救物品管理“五定”制度的基本內(nèi)容。3.簡述對(duì)急?；颊邔?shí)施皮膚護(hù)理的主要內(nèi)容。4.簡述呼吸、心臟驟停的主要原因。5.簡述呼吸、心臟驟停的主要臨床表現(xiàn)。6.簡述CPR的主要目的。7.簡述胸外心臟按壓的有效指標(biāo)。8.簡述洗胃法應(yīng)用的主要目的。9.簡述洗胃的注意事項(xiàng)。10.簡述人工呼吸器應(yīng)用的主要目的。五、論述題1.患者小芳，女，22歲，因感情受挫服了安眠藥，被同屋室友發(fā)現(xiàn)，立即將昏迷不醒的小芳送往醫(yī)院，護(hù)士及時(shí)實(shí)施搶救工作。請(qǐng)問：(1)護(hù)士為患者選擇哪種合適的洗胃溶液？(2)在洗胃過程中，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些萬面？(3)洗胃過程中若有血性液體流出，護(hù)士應(yīng)采取何種護(hù)理措施？2.患兒，男，

10、6歲，在一家游泳館學(xué)游泳，不料溺水，呼吸、心臟搏驟停。救生員立即對(duì)其實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。請(qǐng)問：(1)如何正確實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)？(2)在實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)過程中，應(yīng)注意哪些問題？(3)如何判斷心肺復(fù)蘇術(shù)是否有效？3.論述對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理的主要內(nèi)容?！緟⒖即鸢浮?一、選擇題1A 2.E 3.D 4.A 5.C 6.C 7.E 8.E 9.B 10.E11.A 12.B 13.B 14.B 15.E 16.D 17.E 18.A 19.D 20.C21.C 22.C 23.A 24.D二、填空題1.墜積性2.均稱（正力） 矮胖（超力）3.意識(shí)模糊 昏迷4. 300500 25385. 500 16206.中

11、下1007.清醒合作坐8.4 6空腹9.定容定壓三、名詞解釋1.洗胃法：是將胃管插入患者胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。2.意識(shí)障礙：是指個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何原因引起大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能損害時(shí)，都可出現(xiàn)意識(shí)障礙。3.淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。4.深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺

12、反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。5.心肺復(fù)蘇：是對(duì)由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳停搏，必須緊急采取重建和促進(jìn)心臟、呼吸有效功能恢復(fù)的一系列措施。6.意識(shí)狀態(tài)：是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人應(yīng)表現(xiàn)為意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷、準(zhǔn)確，語言流暢、準(zhǔn)確，思維合理，情感活動(dòng)正常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力和定向力正常。四、簡答題1.答：意識(shí)障礙一般可分為：嗜睡是最輕度的意識(shí)障礙。意識(shí)模糊，其程度較嗜睡深。昏睡，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒?；杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙，按其

13、程度可分為淺昏迷和深昏迷。2.答：一切急救藥品、器械等設(shè)備應(yīng)經(jīng)常保持齊全，嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，即定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌和定期維修。3.答：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。4.答：包括意外事件、器質(zhì)性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)病變、手術(shù)和麻醉意外、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、藥物中毒或過敏等。5.答：(1)突然面色死灰、意識(shí)喪失。(2)大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。(3)呼吸停止。(4)瞳孔散大。(5)皮膚蒼白或發(fā)紺。(6)心尖搏動(dòng)及心音消失。(7)傷口不出血。但其中以意識(shí)突然喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失這兩項(xiàng)最為重要。6.答

14、：通過實(shí)施基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，建立患者的循環(huán)、呼吸功能；保證重要臟器的血液供應(yīng)，盡快促進(jìn)心跳、呼吸功能的恢復(fù)。7.答：(1)能捫及大動(dòng)脈（股、頸動(dòng)脈）搏動(dòng)，血壓維持在8kPa(60mmHg)以上。(2)口唇、面色、甲床等顏色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤。(3)室顫波由細(xì)小變?yōu)榇执螅踔粱謴?fù)竇性心律。(4)瞳孔隨之縮小，有時(shí)可有對(duì)光反應(yīng)。(5)呼吸逐漸恢復(fù)。(6)昏迷變淺，出現(xiàn)反射或掙扎。8.答：解毒：清除胃內(nèi)毒物或刺激物，或用不同灌洗液進(jìn)行中和解毒。服毒后46h內(nèi)洗胃最有效。減輕胃黏膜水腫：通過洗胃，減輕潴留物對(duì)胃黏膜的刺激，減輕胃黏膜水腫、炎癥。9.答：(1)首先注意了解患者中毒情況，如患者中毒的時(shí)間、途徑

15、、毒物種類、性質(zhì)、量等，來院前是否嘔吐。(2)準(zhǔn)確掌握洗胃禁忌證和適應(yīng)證。非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬類、生物堿及食物中毒等可采用洗胃。強(qiáng)腐蝕性毒物（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動(dòng)脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等禁忌洗胃?；颊咄谭?qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性藥物，禁忌洗胃，以免造成穿孔。可按醫(yī)囑給予藥物或迅速給予物理性對(duì)抗劑，如牛奶、豆?jié){、蛋清、米湯等以保護(hù)胃黏膜。上消化道潰瘍、食管靜脈曲張、胃癌等患者一般不洗胃，昏迷患者洗胃應(yīng)謹(jǐn)慎。(3)急性中毒病例，應(yīng)緊急采用“口服催吐法”，必要時(shí)進(jìn)行洗胃，以減少中毒物的吸收。插管時(shí)，動(dòng)作要輕、快，切勿損傷食管黏膜或誤入

16、氣管。(4)當(dāng)中毒物質(zhì)不明時(shí)，洗胃溶液可選用溫開水或生理鹽水。待毒物性質(zhì)明確后，再采用對(duì)抗劑洗胃。(5)洗胃過程中應(yīng)隨時(shí)觀察患者的面色、生命體征、意識(shí)、瞳孔變化、口、鼻腔黏膜情況及口中氣味等。洗胃并發(fā)癥包括急性胃擴(kuò)張、胃穿孔、大量低滲液洗胃致水中毒、水及電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、昏迷患者誤吸或過量胃內(nèi)液體反流致窒息、迷走神經(jīng)興奮致反射性心臟驟停，及時(shí)觀察并做好相應(yīng)的急救措施，并做好記錄。(6)每次灌入量以300500ml為宜，灌入液量與引出量應(yīng)平衡。(7)為幽門梗阻患者洗胃時(shí)，需記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況。洗胃宜在飯后4-6h或空腹時(shí)進(jìn)行。(8)注意患者的心理狀態(tài)、合作程度及對(duì)康復(fù)的信心。

17、(9)洗胃后注意患者胃內(nèi)毒物清除狀況，中毒癥狀有無得到緩解或控制。10.答：維持和增加機(jī)體通氣量；糾正威脅生命的低氧血癥。五、論述題1.答：(1)1：150001：20000高錳酸鉀。(2)洗胃過程中應(yīng)隨時(shí)觀察：患者的面色、生命體征、意識(shí)、瞳孔變化、口、鼻腔黏膜情況及口中氣味等；洗出液的性質(zhì)、顏色、氣味、量等。(3)如洗出液呈血性，應(yīng)立即停止洗胃，并采取相應(yīng)的急救措施。2.答：(l)實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟：檢查患兒，判斷意識(shí)及大動(dòng)脈搏動(dòng)。立即呼救。患兒仰臥位于地上，去枕、頭后仰；解開衣領(lǐng)口、領(lǐng)帶、圍巾及腰帶。實(shí)施胸外心臟按壓術(shù)。打開氣道。人工呼吸。注意在進(jìn)行急救時(shí)各步驟之間的配合。(2)注意事項(xiàng)

18、：患者仰臥，爭分奪秒就地?fù)尵取０磯翰课灰獪?zhǔn)確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折。嚴(yán)禁按壓胸骨角、劍突下及左右胸部。按壓力要適度，兒童至少為胸部前后徑的三分之一，并保證每次按壓后胸廓回彈。姿勢要正確，注意兩臂伸直，兩肘關(guān)節(jié)固定不動(dòng)，雙肩位于雙手的正上方。為避免心臟按壓時(shí)嘔吐物逆流至氣管，患者頭部應(yīng)適當(dāng)放低并略偏向一側(cè)。清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢。人工呼吸頻率810次/分，避免過度通氣。與胸外按壓不同步，每次呼吸超過1s，應(yīng)有明顯的胸廓隆起。人工呼吸和胸外心臟按壓同時(shí)進(jìn)行，單人施救按壓與呼吸比為30：2；雙人施救15：2；按壓間斷不超過10s，檢查脈搏不應(yīng)超過10s。(3)判斷心肺復(fù)蘇術(shù)有效的指標(biāo)：能捫及大動(dòng)脈（股、頸動(dòng)脈）搏動(dòng)，血壓維持8kPa(60mmHg)以上；口唇、面色、甲