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1、道路交通事故損害賠償協(xié)議書(正面)模版道路交通事故損害賠償協(xié)議書(正面)事故發(fā)生時間 年月 日 時分天氣晴 陰 雨 霧 大風其它事故發(fā)生地點當事人姓名駕駛證號碼車輛類型車輛號牌保險公司(簡稱)及保險單號甲保險公司保險單號乙保險公司保險單號丙保險公司保險單號一、交通事故經(jīng)過及責任(在內打“”選擇)甲車:行駛方向:由東 南 西 北 往 東南 西 北行駛。其它 。 碰撞部位:車頭車尾 右前角 左前角 右后角左后角 車身左側 車身右側 交通違法行為:有 無 違法代碼: 。 事故責任:全部責任 同等責任 無責任。乙車:行駛方向:由東南 西 北往 東 南西 北 行駛。其它 。 碰撞部位:車頭 車尾 右前角
2、 左前角 右后角 左后角 車身左側 車身右側 交通違法行為:有 無違法代碼: 。 事故責任:全部責任 同等責任 無責任。丙車:行駛方向:由東 南 西北 往 東南 西北 行駛。其它 。 碰撞部位:車頭車尾 右前角 左前角 右后角 左后角 車身左側 車身右側 交通違法行為:有 無 違法代碼: 。 事故責任:全部責任 同等責任 無責任。 (違法代碼、違法行為及責任確定請參照背面指引)二、協(xié)議賠償數(shù)額及處理方式(在內打“”選擇)1、需要辦理保險索賠的,立即向保險公司電話報案,并持本協(xié)議書立即或在 年 月 日 時,共同到 交通事故快處快賠服務點辦理定損等理賠事宜。 2、不需要保險理賠的,由 方當場賠償
3、方人民幣(大寫) 仟 佰 拾 元(¥: 元),了結此案。3、其它方式 。當事人簽名甲: 當事人簽名乙: 當事人簽名丙: 聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話: 市公安局、市保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合監(jiān)制一、當事人自行協(xié)商處理交通事故責任確定指引 (背面)(一)交通違法代碼及內容違法代碼違法內容違法代碼違法內容01同車道追尾碰撞前車09不按規(guī)定從前車右側超車發(fā)生交通事故00變更車道發(fā)生交通事故10超越前方正常左轉彎、掉頭或超車的車輛00倒車、溜車發(fā)生交通事故011機動車不按交通信號燈規(guī)定通行004從路外或非機動車道駛入機動車道發(fā)生碰刮012有禁止掉頭標志、標線的地方以及在人行橫道、橋梁、陡坡、隧道掉頭發(fā)生事故
4、0綠燈放行或沒有信號燈控制的路口轉彎車未讓直行車013碰撞依法可以暫停、停放的車輛006準備進入環(huán)行路口的車未讓駛出或在環(huán)行路口內行駛的車輛14開關車門造成交通事故7跨越道路中心實線發(fā)生事故015機動車進出停車場或停車泊位時與正常行駛或停放的車輛發(fā)生事故08逆向行駛06駕車采取措施不當或未確保安全行駛(二)一方當事人有上述交通違法行為的,承擔全部責任;雙方當事人都有上述交通違法行為或沒有證據(jù)證實一方當事人負事故全部責任的,各方當事人承擔事故同等責任。二、注意事項(一)本協(xié)議書所適用的交通事故是指雙方以上車輛在本市道路上發(fā)生碰撞,且同時滿足以下四項條件的交通事故。(1)未造成人員傷亡;(2)事故造成車物總損失不超過50元;(3)當事人對事故事實及成因無爭議;(4)事故車輛能夠自行離開。(二)發(fā)生適用當事人自行協(xié)商的道路交通事故后,各方當事人應當在確保安全的前提下對現(xiàn)場拍照或者標劃事故車輛現(xiàn)場位置后,將車輛移至安全和不影響交通的地點,互相查驗駕駛證、行駛證、身份證、保險憑證后,根據(jù)事故基本事實如實填寫本協(xié)議書,自行協(xié)商事故損害賠償數(shù)額和賠償方式。需辦理保險理賠的,當事人應在現(xiàn)場立即向各自車輛承保的保險公司報案。交通事故當事人在撤離現(xiàn)場后,為逃避事故責任而故意逃離且在協(xié)議書上填寫虛假
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