小安全生產(chǎn)事故匯編（變電部分.doc

1、國家電網(wǎng)公司系統(tǒng)20092010年安全生產(chǎn)事故情況匯編一、湖北超高壓所屬多經(jīng)公司“1.16”責(zé)任事故的通報(bào)1月16日，湖北超高壓公司所屬多經(jīng)公司在500千伏孝感變電站，進(jìn)行220千伏系統(tǒng)部分接地刀閘底座防腐工作，工作人員違章在變電站設(shè)備區(qū)域搬運(yùn)鋁合金梯子，梯子對附近帶電的220千伏刀閘放電，造成220千伏系統(tǒng)母線失壓。事故具體原因正在調(diào)查中。目前，春檢預(yù)試工作將全面展開，基建施工工作也將逐步恢復(fù)，因此作業(yè)現(xiàn)場的安全風(fēng)險(xiǎn)增大，安全控制任務(wù)艱巨。為吸取上述事故教訓(xùn)，確保全年工作起好步、開好頭，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理提出如下要求：1、進(jìn)一步加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的組織管理，堅(jiān)決杜絕人身事故和人員責(zé)任

2、事故。各單位要認(rèn)真落實(shí)公司五屆四次職代會暨2009年工作會議精神，進(jìn)一步夯實(shí)安全基礎(chǔ)，鞏固安全穩(wěn)定局面。按照“三個(gè)百分之百”的要求，全面落實(shí)各級人員安全責(zé)任制，高度重視作業(yè)現(xiàn)場的安全管理。應(yīng)認(rèn)真制定并落實(shí)現(xiàn)場作業(yè)的安全、組織、技術(shù)措施，確保每一個(gè)作業(yè)現(xiàn)場的可控、能控、在控。針對重要工作，危險(xiǎn)作業(yè)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)現(xiàn)場指揮，安監(jiān)人員應(yīng)全程監(jiān)督。要通過完善的組織管理和技術(shù)措施，有效控制現(xiàn)場作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，避免各類事故的發(fā)生，堅(jiān)決杜絕人身事故和人員責(zé)任事故。2、深入開展反違章活動，構(gòu)建更加安全的現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境。各單位要深入持久，經(jīng)常不懈地開展反違章活動。一要有鐵的手腕，違章必究；二要文化引領(lǐng)，努力培育員工“零

3、違章”的自覺行為。要加強(qiáng)現(xiàn)場工器具等物品的管理，現(xiàn)場作業(yè)不允許使用的工器具禁止進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場?，F(xiàn)場使用的工器具必須符合安規(guī)要求并檢驗(yàn)合格，嚴(yán)禁鋁合金梯子等非絕緣工具在運(yùn)行變電站內(nèi)使用。現(xiàn)場作業(yè)應(yīng)盡可能使用安全、先進(jìn)的工器具，設(shè)置可靠、完備的安全防護(hù)措施。按照以人為本、關(guān)愛員工、珍惜生命的理念，構(gòu)建更加安全的現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境。3、加強(qiáng)施工隊(duì)伍的管理，盡力規(guī)避作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。各單位要加強(qiáng)對外部施工隊(duì)伍的管理，嚴(yán)格執(zhí)行省公司關(guān)于規(guī)范承、發(fā)包工程合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議的通知，進(jìn)一步規(guī)范分包工程安全管理。生產(chǎn)改造及維護(hù)工程應(yīng)盡可能避免使用外部施工隊(duì)伍或多經(jīng)隊(duì)伍，必須使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，簽訂規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆职贤鞍?/p>

4、全協(xié)議，并加強(qiáng)對分包工程的安全管理，盡可能規(guī)避安全風(fēng)險(xiǎn)。二、天津高壓供電公司500kV吳莊變電站誤操作事故2009年2月1011日，天津高壓供電公司500kV吳莊變電站按計(jì)劃進(jìn)行#4聯(lián)變綜合檢修。11日16:51分，綜合檢修工作結(jié)束，華北網(wǎng)調(diào)于17:11分向吳莊站下令，對#4聯(lián)變進(jìn)行復(fù)電操作。吳莊站值班人員進(jìn)行模擬操作后正式操作，操作票共103項(xiàng)。17:56分，在操作到第72項(xiàng)時(shí)，5021-1隔離開關(guān)A相發(fā)生弧光短路，500kV I母線母差保護(hù)動作，切除500kV I母線所聯(lián)的三臺開關(guān)。本次事故主要原因是由于操作5021-17刀閘時(shí)A相分閘未到位，操作人員又沒有嚴(yán)格執(zhí)行“倒閘操作六項(xiàng)把關(guān)規(guī)定”

5、，未對接地刀閘位置進(jìn)行逐相檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)5021-17刀閘A相沒有完全分開，造成5021-1隔離開關(guān)帶接地刀合主刀，引發(fā)500kV I母線A相接地故障。天津電力公司對事故的13名責(zé)任人員給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰，分別給予變電站值班員等主要責(zé)任者，變電站當(dāng)值值長等次要責(zé)任者，超高壓管理所主任、黨支部書記，天津高壓供電公司經(jīng)理、黨委書記等管理責(zé)任者留用察看、降職、記大過至記過處分。 三、河北衡水供電公司220kV衡水變電站誤操作事故 2009年2月27日，河北衡水供電公司220kV衡水變電站進(jìn)行2主變及三側(cè)開關(guān)預(yù)試，35kV 母預(yù)試，35kV母聯(lián)開關(guān)的301-2刀閘檢修等工作。工作結(jié)束后在進(jìn)行“35

6、kV母線由檢修轉(zhuǎn)運(yùn)行”操作過程中，21:07分，兩名值班員拆除301-2刀閘母線側(cè)地線（編號20），但并未拿走而是放在網(wǎng)門外西側(cè)。21:20分，另兩名值班員執(zhí)行“35kV母聯(lián)301開關(guān)由檢修轉(zhuǎn)熱備用”操作，在執(zhí)行35kV母聯(lián)開關(guān)301-2刀閘開關(guān)側(cè)地線（編號15）拆除時(shí)，想當(dāng)然認(rèn)為該地線掛在2樓的穿墻套管至301-2刀閘之間（實(shí)際掛在1樓的301開關(guān)與穿墻套管之間），即來到位于2樓的301間隔前，看到已有一組地線放在網(wǎng)門外西側(cè)（衡水站35kV配電設(shè)備為室內(nèi)雙層布置，上下層之間有樓板，電氣上經(jīng)套管連接。由于樓板阻隔視線，看不到實(shí)際位于1樓的地線），誤認(rèn)為應(yīng)該由他們負(fù)責(zé)拆除的15地線已被別人拆除，

7、也沒有核對地線編號，即輸入解鎖密碼，完成五防閉鎖程序，并記錄該項(xiàng)工作結(jié)束，造成301-2刀閘開關(guān)側(cè)地線漏拆。21:53分，在進(jìn)行35kV 母線送電操作，合上#2主變35kV側(cè)312開關(guān)時(shí)，35kV 母母差保護(hù)動作跳開312開關(guān)。事故的主要原因是現(xiàn)場操作人員在操作中未核對地線編號，未清點(diǎn)接地線組數(shù)，誤將已拆除的301-2母線側(cè)接地線認(rèn)為是301-2開關(guān)側(cè)地線，隨意使用解鎖程序，致使掛在301-2刀閘開關(guān)側(cè)的#15接地線漏拆。該變電站未將跳步密碼視同解鎖鑰匙進(jìn)行管理，值班員能夠隨意使用解鎖程序，使五防裝置形同虛設(shè)，是事故發(fā)生的又一重要原因。河北電力公司對21名事故責(zé)任人員給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰，分別給

8、予衡田監(jiān)控中心副站長、正值值班員等主要責(zé)任者，衡田監(jiān)控中心站長、變電工區(qū)運(yùn)行專責(zé)、培訓(xùn)專責(zé)、專責(zé)安全工程師等次要責(zé)任者，衡水供電公司經(jīng)理、黨委書記等管理責(zé)任者留用察看、降級、記大過、記過至警告處分。四、湖南電力安裝公司施工違章造成電氣化鐵路停運(yùn)事故2009年3月8日，湖南省電力安裝公司送電二分公司在廣東省韶關(guān)市樂昌縣坪石鎮(zhèn)境內(nèi)進(jìn)行500kV江城直流冰災(zāi)改造施工。江城直流輸電線路#1631和#1632塔跨越電氣化鐵路。當(dāng)日的工作任務(wù)是在原#1632塔附近組立新塔，在老塔上沒有作業(yè)。#1630和#1631塔間導(dǎo)線3月6日已按方案松線落地，并斷開，導(dǎo)線固定在#1631塔小號側(cè)地錨上。3月8日下午14

9、:05分，在跨越段沒有任何施工作業(yè)的情況下，位于鐵路旁的#1632鐵塔塔頭部分扭曲倒塌，左相導(dǎo)線和地線下落過程中將電鐵貫通線和自閉線砸斷，導(dǎo)地線落在鐵路接觸線上，鐵路停運(yùn)。經(jīng)緊急搶修，下午15:22分鐵路恢復(fù)正常運(yùn)行。此次事故共影響14趟列車正常運(yùn)行。事故的直接原因是#1631左相導(dǎo)線小號側(cè)地錨制造質(zhì)量不良，與拉盤連接的拉環(huán)斷裂導(dǎo)致錨線拔出，導(dǎo)線向大號側(cè)跑線， #1632號因不平衡扭力塔頭部分扭曲倒塌。事故的另一原因是管理人員、作業(yè)人員違章，沒有按審批的施工方案施工，既沒有按照施工方案選擇適當(dāng)?shù)牡劐^，過輪臨錨對地角度又超過施工方案規(guī)定角度，造成地錨承受的上拔力及鐵塔承受的下壓力增大，拉環(huán)斷裂。

10、湖南電力公司對18名事故責(zé)任人員給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰，分別給予項(xiàng)目總工、質(zhì)量專責(zé)、安全專責(zé)等主要責(zé)任者，項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理、項(xiàng)目經(jīng)理、送電二分公司書記等次要責(zé)任者，湖南省電力安裝工程公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理等管理責(zé)任者下崗、撤職、降級、記過至警告處分。五、寧夏銀川供電局220kV平吉堡變電站誤操作事故2009年3月9日，按工作計(jì)劃寧夏銀川供電局220kV平吉堡變電站吉沙線13113間隔停電，進(jìn)行更換電流互感器工作。10:19 分，變電站運(yùn)行人員開始執(zhí)行平吉堡變吉沙線13113斷路器由冷備用轉(zhuǎn)檢修操作令。10:35分兩人在131131隔離開關(guān)處進(jìn)行掛接地線工作時(shí)，誤將本應(yīng)掛在131131隔離開關(guān)斷路器側(cè)的接

11、地線掛向母線側(cè)B相引流線，引起110kV 母對地放電， 110kV母差保護(hù)動作。事故造成損失負(fù)荷4.7萬千瓦，少送電量9550千瓦時(shí)。事故的主要原因是作業(yè)人員未認(rèn)真核對設(shè)備帶電部位，未按倒閘操作程序，對131131隔離開關(guān)斷路器側(cè)逐相驗(yàn)電完畢后，卻誤將接地線掛向帶電的母線側(cè)B相引流線。操作人員工作時(shí)，監(jiān)護(hù)人未履行操作全過程監(jiān)護(hù)職責(zé)，低頭拿接地線去協(xié)助操作人，導(dǎo)致操作人員在失去監(jiān)護(hù)的情況下盲目操作，是事故的又一原因。寧夏電力公司對23名事故責(zé)任人給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰，分別給予主值班員、值班員等主要責(zé)任者，變電運(yùn)行工區(qū)主任、變電運(yùn)行工區(qū)生技股股長、平吉堡變電站站長等次要責(zé)任者，銀川供電局局長、黨委書

12、記等管理責(zé)任者留用察看、降職、記大過、記過至警告處分。六、系統(tǒng)外發(fā)電公司誤操作事故通報(bào)3月7日10:38分，上海地區(qū)某發(fā)電廠檢修人員在進(jìn)行升壓站5031 II母側(cè)刀閘合閘操作時(shí)，現(xiàn)場擅自解鎖誤合5031 I母側(cè)刀閘，因接地刀閘503117正處于合閘位置，造成電廠500kV I母線三相接地短路跳閘，I母母差保護(hù)動作，跳開5號主變開關(guān)、高（閩）行線開關(guān)，上海地區(qū)部分用戶負(fù)荷低壓釋放裝置動作，損失負(fù)荷約160萬千瓦，系統(tǒng)頻率最高至50.108Hz。通報(bào)的以上幾起事故，暴露出作業(yè)現(xiàn)場在安全管理和人員行為上存在的薄弱環(huán)節(jié)。一是現(xiàn)場人員存在習(xí)慣些違章，安全意識淡薄，工作隨意性大；二是操作人員責(zé)任心不強(qiáng)，違

13、反拆裝地線規(guī)程規(guī)定，操作后不認(rèn)真檢查核對設(shè)備狀態(tài)；三是監(jiān)護(hù)人員未能認(rèn)真履行職責(zé)，沒有做到全過程嚴(yán)格監(jiān)督，及時(shí)制止違章行為；四是防誤操作管理存在漏洞、隨意解鎖、裝置老化；五是大型施工安全管理不到位，現(xiàn)場組織混亂，不按照審批的技術(shù)方案執(zhí)行，安全防護(hù)措施不落實(shí)，圖省事，存在僥幸心理；六是施工安全監(jiān)理不能盡職盡責(zé)，對施工違章沒有及時(shí)制止和糾正。這些暴露出的安全生產(chǎn)問題和薄弱環(huán)節(jié)，性質(zhì)惡劣、后果嚴(yán)重，必須引起我們高度警醒，迅速整改。七、四川眉山公司220kV鎮(zhèn)江變電站誤操作事故通報(bào) 變電站誤操作事故定、標(biāo)準(zhǔn)、反事故措施等的要求，（一）事故概況2009年3月12日，四川省電力公司眉山公司東坡供電局鎮(zhèn)江變電

14、站運(yùn)行值班人員在進(jìn)行10kV電容器961開關(guān)由熱備用轉(zhuǎn)冷備用的操作過程中，由于9611刀閘傳動軸變形，分閘不到位，操作人員也未按規(guī)定逐相核查刀閘實(shí)際位置，發(fā)生一起帶電合接地刀閘惡性誤操作事故。（二）事故原因分析1、10kV電容器開關(guān)柜9611刀閘傳動軸彎曲變形，9611刀閘分閘未到位，操作聯(lián)鎖機(jī)構(gòu)不能正常閉鎖接地刀閘，造成帶電合96110號接地刀閘，是造成此次事故的直接原因。2、當(dāng)值運(yùn)行人員違反倒閘操作規(guī)定，未認(rèn)真檢查9611刀閘操作后的實(shí)際位置，僅憑分合指示來判斷刀閘位置，是造成此次事故的主要原因。3、961開關(guān)柜（成都科星電力電器有限公司生產(chǎn)，型號YB-10）從2007年投運(yùn)以來，長期存在

15、帶電顯示裝置裝設(shè)點(diǎn)不合理等裝置性違章安全隱患，是造成此次事故的次要原因。（三）事故暴露的問題眉山公司東坡供電局運(yùn)行人員有章不循，有禁不止，不認(rèn)真執(zhí)行“防止惡性誤操作相關(guān)規(guī)定”，不認(rèn)真檢查刀閘操作后的實(shí)際位置，導(dǎo)致了帶電合接地刀閘惡性誤操作事故的發(fā)生。充分暴露出部分一線員工安全意識淡薄、工作作風(fēng)漂浮、責(zé)任心欠缺、違章行為滋生的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)。眉山公司“3.12”（帶電合接地刀閘）惡性誤操作事故原因：設(shè)備隱患缺陷長期存在得不到處理、倒閘操作制度貫徹執(zhí)行不到位、他人的事故教訓(xùn)沒有認(rèn)真總結(jié)汲取，造成了類似事故的重復(fù)發(fā)生，暴露出眉山公司對上級安全指示精神領(lǐng)悟不夠，落實(shí)上級要求和規(guī)章制度上存在層層衰減、層層弱化

16、現(xiàn)象以及“三基”管理嚴(yán)重滑坡等諸多問題。 （四）事故責(zé)任認(rèn)定及處理決定1、東坡供電局鎮(zhèn)江變電站當(dāng)值運(yùn)行人員王（值長）、姚（正班）、袁（副班），安全意識淡薄，思想麻痹，有章不循，有禁不止，對公司一而再、再而三嚴(yán)肅強(qiáng)調(diào)的防止惡性誤操作規(guī)定和要求麻木不仁，嚴(yán)重違章違規(guī)操作，應(yīng)對此次事故負(fù)主要責(zé)任。根據(jù)四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法第31條規(guī)定：給予王、姚、袁留用察看一年的處分。2、東坡供電局鎮(zhèn)江變電站站長吳，對本站運(yùn)行人員安全管理松懈，違章、違紀(jì)、違規(guī)操作行為姑息放任，安全事故通報(bào)學(xué)習(xí)流于形式，在對緊急安全電視電話會議精神和防誤操作要求傳達(dá)貫徹上走過場，應(yīng)對此次事故負(fù)主要管理責(zé)任。根據(jù)四川省電力

17、公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法第31條規(guī)定：給予吳撤職處分，并經(jīng)濟(jì)處罰4000元。3、東坡供電局分管變電副局長王，變電運(yùn)行安全管理松懈，隱患排查治理工作組織不力，“三基”管理工作嚴(yán)重滑坡，對省公司緊急安全電視電話會議精神領(lǐng)悟不透，防止惡性誤操作措施傳達(dá)落實(shí)不力，根據(jù)“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法第31條規(guī)定：給予王行政記大過處分和安全黃牌警告，并經(jīng)濟(jì)處罰6000 元。4、東坡供電局局長李、黨支部書記李，安全工作精力投入不夠，安全管理薄弱環(huán)節(jié)督促整改缺位，員工安全思想教育不力，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法第31條規(guī)定：給予李、

18、李行政記過處分和安全黃牌警告，并經(jīng)濟(jì)處罰6000 元/人。5、眉山公司總經(jīng)理胡、黨委書記陳、分管副總經(jīng)理何，安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，不認(rèn)真總結(jié)吸取國家電網(wǎng)公司通報(bào)事故的教訓(xùn)，安全隱患排查治理無實(shí)效性，員工安全培訓(xùn)不力，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法第31條規(guī)定：給予胡、陳、何行政警告處分，并經(jīng)濟(jì)處罰4000元/人。6、根據(jù)四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法第31條規(guī)定：給予眉山公司領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員苗、李、閔、劉、程、詹通報(bào)批評，并經(jīng)濟(jì)處罰3200元/人。7、根據(jù)四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法第31條規(guī)定：給予眉山公司安全黃牌警告，中斷眉山公司安全生產(chǎn)記錄，責(zé)成眉山公司中

19、斷東坡供電局安全生產(chǎn)記錄。8、責(zé)成眉山公司對其余相關(guān)責(zé)任單位（部門）和責(zé)任人員進(jìn)行處理，處理結(jié)果上報(bào)省公司安監(jiān)部備案。9、眉山公司領(lǐng)導(dǎo)班子在一月內(nèi)到省公司進(jìn)行“說清楚”。（五）整頓措施1、從即日起，公司系統(tǒng)內(nèi)暫停所有新開工的生產(chǎn)現(xiàn)場施工作業(yè)和倒閘操作，各單位立即開展為期一周的“安全生產(chǎn)停產(chǎn)學(xué)習(xí)整頓”活動，再次重新學(xué)習(xí)3月11日國家電網(wǎng)公司進(jìn)一步加強(qiáng)當(dāng)前安全生產(chǎn)緊急電視電話會議精神，國家電網(wǎng)公司系統(tǒng)近期發(fā)生的各類事故通報(bào)，眉山公司220kV鎮(zhèn)江變電站“3.12”惡性誤操作事故通報(bào)，四川省電力公司防止電氣誤操作事故專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案以及王平副總經(jīng)理在防止誤操作事故專項(xiàng)整治行動啟動會議上的重要講話

20、等內(nèi)容，深刻吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位實(shí)際，舉一反三制定出切實(shí)有效的防范措施。各單位要充分利用停產(chǎn)學(xué)習(xí)整頓時(shí)機(jī)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、討論和專題分析，深入查找本單位在安全生產(chǎn)管理上存在的薄弱環(huán)節(jié)，深度挖掘可能導(dǎo)致不安全事件的隱患，務(wù)必要根據(jù)本單位情況，提出相應(yīng)的整改措施，制定出切實(shí)加強(qiáng)近期安全生產(chǎn)工作的強(qiáng)有力安全控制措施。2、省公司將組織專門的“安全生產(chǎn)停產(chǎn)學(xué)習(xí)整頓”督查工作小組，分片區(qū)對各單位停產(chǎn)學(xué)習(xí)整頓情況進(jìn)行檢查督促。對停產(chǎn)學(xué)習(xí)整頓走過場、質(zhì)量不高、要求不嚴(yán)的單位，省公司將進(jìn)行通報(bào)批評和嚴(yán)肅處理。3、各單位要結(jié)合今年省公司“預(yù)防電氣誤操作專項(xiàng)整治行動”工作，大力開展倒閘操作技術(shù)練兵和技術(shù)演練活動，

21、重點(diǎn)在倒閘操作規(guī)范性、操作質(zhì)量、操作后檢查、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)等方面下功夫，切實(shí)提高倒閘操作質(zhì)量和現(xiàn)場控制力度。4、切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場倒閘操作監(jiān)督檢查。對近期（2009年5月31日前）的所有倒閘操作，無論操作項(xiàng)目大小，各單位、車間領(lǐng)導(dǎo)或管理人員必須到現(xiàn)場進(jìn)行督察，加強(qiáng)對倒閘操作的全過程監(jiān)督，對工作不到位的情況，省公司一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。5、對于目前已開工且不能立即結(jié)束的現(xiàn)場施工作業(yè)項(xiàng)目，各單位生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)務(wù)必要親自把關(guān)，安排生技、安監(jiān)部門專業(yè)人員加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督和控制，盡快結(jié)束現(xiàn)場施工作業(yè)并恢復(fù)送電。6、對近期內(nèi)的電網(wǎng)事故處理，調(diào)度部門負(fù)責(zé)人必須到調(diào)度室，指揮事故處理；各單位生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)務(wù)必親自靠前指揮，加強(qiáng)現(xiàn)場倒閘操作

22、監(jiān)督和事故處理指導(dǎo)協(xié)調(diào)，確保人身、電網(wǎng)和設(shè)備安全。7、各單位對學(xué)習(xí)整頓情況進(jìn)行認(rèn)真歸納、總結(jié)，提出有效的隱患整改措施和強(qiáng)有力的安全控制措施，于3月20日下班前將本單位停產(chǎn)學(xué)習(xí)整頓情況報(bào)送省公司安監(jiān)部、生技部。經(jīng)省公司審查合格的單位方可復(fù)工。八、四川喜德供電公司“328”人身死亡事故通報(bào)（一）事故經(jīng)過：2009年3月28日17時(shí)10分，四川喜德供電有限責(zé)任公司（控股公司）在35千伏變電站工作時(shí)，因嚴(yán)重違章作業(yè)發(fā)生一起人身觸電死亡事故，簡要情況如下：3月28日，喜德供電公司檢修隊(duì)進(jìn)行“黑老林電站綜合自動化裝置屏更換，35kV系統(tǒng)設(shè)備、10kV系統(tǒng)設(shè)備檢修”工作。工作負(fù)責(zé)人徐XX，工作班成員張XX、

23、郭XX、邱XX、李XX（死者，男 40歲、中專文化）。14時(shí)45分工作結(jié)束，調(diào)度下令將10kV瓦爾電站線(975開關(guān))投入運(yùn)行。操作結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)監(jiān)控機(jī)上顯示的10kV975線9751、9752隔離刀閘位置狀態(tài)與實(shí)際不符。15時(shí)52分，工作班成員張XX向調(diào)度申請將975開關(guān)轉(zhuǎn)入檢修狀態(tài)進(jìn)行缺陷處理。在未開具工作票、履行工作許可、明確監(jiān)護(hù)人的情況下，張XX、郭XX、李XX三人開始進(jìn)行消缺工作。在消缺過程中，工作班成員李XX將開關(guān)柜門鎖銷撥至關(guān)門狀態(tài)，擅自違規(guī)解除刀閘機(jī)械聯(lián)鎖，拉開接地刀閘，合上母線側(cè)9751隔離刀閘進(jìn)入開關(guān)柜內(nèi)（10kV瓦爾電站線975開關(guān)柜帶機(jī)械聯(lián)鎖），檢查輔助接點(diǎn)時(shí)發(fā)生觸電?，F(xiàn)

24、場人員立即報(bào)120急救中心，送醫(yī)院途中搶救無效，于18時(shí)15分死亡。（二）事故原因分析 （一）喜德公司檢修隊(duì)成員違反安規(guī)3.2條“工作票制度的有關(guān)規(guī)定”及3.2.2.2條“高壓設(shè)備上工作需要填用第一種工作票”的規(guī)定，不清楚停電范圍，無票違章作業(yè)。違反安規(guī)2.3.6.4條“檢修人員在倒閘操作中嚴(yán)禁解鎖，如需解鎖，應(yīng)待增派運(yùn)行人員到現(xiàn)場后，履行批準(zhǔn)手續(xù)后處理”的規(guī)定，強(qiáng)行解除刀閘機(jī)械聯(lián)鎖。違反安規(guī)4.4.11條“嚴(yán)禁工作人員擅自移動或拆除接地線，如需拉開接地刀閘應(yīng)征得運(yùn)行人員的許可方可工作，工作完畢后立即恢復(fù)”的規(guī)定，合上隔離刀閘是造成事故的直接原因。由于現(xiàn)場的消缺工作需要通過拉合9751刀閘來調(diào)

25、整其與輔助開關(guān)的配合，在此情況下實(shí)際上必須要對10kV母線停電并設(shè)置安全措施后才允許在9751刀閘上進(jìn)行工作。由于工作人員擅自改變了安全措施，擅自擴(kuò)大工作范圍導(dǎo)致了事故的發(fā)生。 （二）電站運(yùn)行值班人員違反安規(guī)3.3條工作許可制度的有關(guān)規(guī)定，沒有進(jìn)行現(xiàn)場許可。違反安規(guī)3.3.1.2條“對工作負(fù)責(zé)人指明帶電設(shè)備的位置和工作過程中的注意事項(xiàng)”的規(guī)定，未交待運(yùn)行帶電設(shè)備范圍。違反安規(guī)3.2.10.3（2）條“工作現(xiàn)場布置的安全措施是否正確完備，必要時(shí)予以補(bǔ)充”的規(guī)定，現(xiàn)場安全措施不完備。違反安規(guī)3.3.2條“運(yùn)行人員不得變更有關(guān)檢修設(shè)備的運(yùn)行接線方式，工作負(fù)責(zé)人、工作許可人任何一方不得擅自變更安全措施

26、”的規(guī)定，允許檢修隊(duì)工作班成員改變設(shè)備狀態(tài)是造成事故的另一重要原因。 （三）調(diào)度值班員違反國家電網(wǎng)公司安全生產(chǎn)工作規(guī)定第33條有關(guān)“兩票三制”的規(guī)定，未嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”。違反安規(guī)3.3條工作許可制度的有關(guān)規(guī)定，許可無票操作，是造成事故的又一重要原因。 （四）喜德公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員未嚴(yán)格執(zhí)行四川省電力公司和西昌電業(yè)局到崗到位制度，未落實(shí)四川省電力公司停產(chǎn)整頓七項(xiàng)措施要求，不向電業(yè)局報(bào)告且無一個(gè)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場，檢修現(xiàn)場生產(chǎn)組織失控是造成事故的重要管理原因。（五）西昌電業(yè)局領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門對控股供電公司現(xiàn)場大型檢修工作不清楚，管理不到位是造成事故的又一管理原因。（六）10kV開關(guān)柜型號（XGN

27、2-12/Z-32），無帶電顯示裝置且看不到觸頭分合狀態(tài)是致使事故發(fā)生的次要因素（三）事故暴露問題（一）作業(yè)人員“三不傷害”的安全意識極其淡薄，現(xiàn)場作業(yè)組織無序，過程管理非?；靵y。表現(xiàn)在檢修人員隨意擴(kuò)大作業(yè)范圍而沒有任何審批程序，違章無票作業(yè)，擅自違規(guī)解除機(jī)械聯(lián)鎖，隨意改變設(shè)備狀態(tài)（拉開接地刀閘，合上母線側(cè)隔離刀閘）；運(yùn)行人員無票操作，不履行相應(yīng)許可手續(xù)，對現(xiàn)場設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)及危險(xiǎn)點(diǎn)不作明確交代，調(diào)度值班人員許可無票操作等。（二）喜德公司生產(chǎn)技術(shù)和調(diào)度運(yùn)行管理混亂，設(shè)備管理職責(zé)和工作流程不清。表現(xiàn)在設(shè)備驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，驗(yàn)收工作流于形式；檢修人員對設(shè)備消缺停電范圍不清楚，調(diào)度人員不熟悉現(xiàn)場設(shè)備狀況；

28、調(diào)度人員隨意接受檢修人員工作申請，并擅自同意不辦理倒閘操作票等。（三）喜德供電公司領(lǐng)導(dǎo)對安全工作極不重視，事故后抽問領(lǐng)導(dǎo)班子成員對省公司停產(chǎn)整頓的七項(xiàng)要求、國網(wǎng)公司通報(bào)的四起事故以及“3.12”誤操作事故情況不清楚。自己不學(xué)習(xí)，把別人的事故當(dāng)故事聽，對職工的安全教育培訓(xùn)流于形式。（四）喜德供電公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員及相關(guān)管理人員工作作風(fēng)飄浮，責(zé)任制不落實(shí)，全站停電檢修工作，既不報(bào)電業(yè)局，也沒有一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場，現(xiàn)場監(jiān)控協(xié)調(diào)缺失，現(xiàn)場生產(chǎn)組織失控。（五）事故教訓(xùn)沒有認(rèn)真吸取，安全措施不到位。西昌電業(yè)局沒有認(rèn)真吸取國網(wǎng)公司3月11日通報(bào)的四起事故及“3.12”誤操作事故教訓(xùn)。對省公司停產(chǎn)整頓期間要求的七項(xiàng)

29、措施沒有貫徹落實(shí)，對省公司3月16日下發(fā)的關(guān)于加強(qiáng)變電站10kV、35kV封閉式開關(guān)柜技術(shù)管理的緊急通知置之不理，對本單位的危險(xiǎn)點(diǎn)沒有進(jìn)行認(rèn)真分析和采取預(yù)控措施，導(dǎo)致事故的再次發(fā)生。（六）對控股公司員工安全教育不夠，多人多次多環(huán)節(jié)違章。此次事故暴露出西昌電業(yè)局部分員工特別是控股公司員工違章現(xiàn)象突出，對安全生產(chǎn)規(guī)章制度、文件、要求執(zhí)行不力，危險(xiǎn)點(diǎn)分析和控制流于形式，安全監(jiān)護(hù)缺失，檢修現(xiàn)場安全管理不到位。（四）整改措施（一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，迅速將西昌喜德供電公司“3.28”人身死亡事故情況在公司范圍內(nèi)通報(bào)，督促各單位認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻反思，對照查找安全管理薄弱環(huán)節(jié)，全面評估安全生產(chǎn)狀況，主動發(fā)現(xiàn)問題

30、，及時(shí)解決問題，降低安全風(fēng)險(xiǎn)，防止安全事故的發(fā)生。要求各單位認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“3.28”檢修作業(yè)人身觸電死亡事故情況通報(bào)，深入分析事故原因，結(jié)合本單位實(shí)際，對照查找安全管理薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)控股（代管）公司的安全生產(chǎn)管理。要將工作重點(diǎn)放在生產(chǎn)班組，放在施工現(xiàn)場，放在一線作業(yè)人員。要有效開展安全教育培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的質(zhì)量，不斷強(qiáng)化各級人員特別是現(xiàn)場作業(yè)人員的安全意識。 （二）結(jié)合當(dāng)前春安檢查及反違章活動的開展，對公司檢修作業(yè)進(jìn)行安全專項(xiàng)整頓，對照安全生產(chǎn)典型違章100條，深入開展反違章活動，嚴(yán)肅查糾違章指揮、違反作業(yè)程序、擅自擴(kuò)大工作范圍等典型違章現(xiàn)象，保證檢修作業(yè)安全有序開展。要求各單位嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三

31、制”，全面落實(shí)“三防十要”等反事故措施， 切實(shí)落實(shí)防止人身觸電事故各項(xiàng)安全措施，嚴(yán)格執(zhí)行防止電氣誤操作的安全管理規(guī)定，嚴(yán)格解鎖鑰匙和解鎖程序的使用與管理，杜絕隨意解鎖、擅自解鎖等行為。認(rèn)真開展作業(yè)現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)辯識，制定落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施，加強(qiáng)現(xiàn)場查勘和作業(yè)前的工作交底，確保每一位作業(yè)人員對作業(yè)現(xiàn)場、作業(yè)任務(wù)、作業(yè)程序、現(xiàn)場危險(xiǎn)源以及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施清楚。嚴(yán)肅查糾各類違章行為，加大違章處罰力度。 （三）加強(qiáng)各控股公司大修、技改及農(nóng)網(wǎng)工程的統(tǒng)一管理。要嚴(yán)格按照相關(guān)管理辦法，將控股供電公司的大修、技改及農(nóng)網(wǎng)工程納入各電業(yè)局（公司）統(tǒng)一計(jì)劃管理。 （四）各級領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員要嚴(yán)格執(zhí)行公司關(guān)于“安全生產(chǎn)到崗

32、到位”的有關(guān)要求，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。省公司將采取定期檢查和明查暗訪等方式對各電業(yè)局（公司）特別是控股公司各級領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員的到崗到位和履責(zé)情況進(jìn)行檢查，對未按照規(guī)定執(zhí)行的單位和個(gè)人將嚴(yán)肅處理。（五）進(jìn)一步加強(qiáng)對控股、代管公司的安全管理與考核，盡快建立控股公司安全生產(chǎn)專業(yè)化管理與綜合管理相結(jié)合的協(xié)調(diào)運(yùn)作機(jī)制，認(rèn)真開展對控股、代管公司安全專項(xiàng)監(jiān)督與檢查工作，針對目前控股、代管公司安全管理制度不健全、基礎(chǔ)管理薄弱、監(jiān)管機(jī)構(gòu)不完善、電網(wǎng)建設(shè)和老舊設(shè)備改造滯后、人員安全素質(zhì)較低的現(xiàn)狀，強(qiáng)化“四統(tǒng)一”安全管理，實(shí)現(xiàn)控股、代管公司與省公司安全管理接軌，提升控股、代管公司安全生產(chǎn)管理水平。（六）全面清理控

33、股公司生產(chǎn)技術(shù)及調(diào)度管理規(guī)章制度，按照對直管供電局的工作要求，修編完善控股公司規(guī)章制度、工作流程和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范控股公司的安全生產(chǎn)管理。修訂省公司生產(chǎn)技術(shù)管理考核辦法，制定控股公司生產(chǎn)技術(shù)管理辦法，加大基層電業(yè)局對控股公司的管理和考核力度，讓基層電業(yè)局對控股公司的管理做到有職有權(quán)。（七）進(jìn)一步加強(qiáng)對控股公司人員的技術(shù)培訓(xùn)和責(zé)任心教育，開展控股公司領(lǐng)導(dǎo)班子人員輪訓(xùn)、生產(chǎn)人員崗位準(zhǔn)入培訓(xùn)考試和職業(yè)技能培訓(xùn)考核，逐步提升其技術(shù)素質(zhì)和作業(yè)技能。針對生產(chǎn)一線人員素質(zhì)和責(zé)任心普遍存在差距，缺乏對職業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心考核的剛性措施的問題，進(jìn)一步研究完善崗位晉升通道和薪酬激勵機(jī)制，建立相應(yīng)的考級制度。員工在一定的

34、時(shí)間內(nèi)沒有發(fā)生違章行為和責(zé)任事故，可考慮其崗位晉升，發(fā)生了安全事故的員工，讓其回到零點(diǎn)，重新從基崗做起。（八）進(jìn)一步加強(qiáng)10kV、35kV封閉式開關(guān)柜技術(shù)管理，目前已經(jīng)下發(fā)關(guān)于加強(qiáng)變電站10kV、35kV封閉式開關(guān)柜技術(shù)管理的緊急通知，要求各單位對10kV、35kV封閉式開關(guān)柜開展清理和隱患排查，針對封閉式開關(guān)柜設(shè)計(jì)上存在的缺陷查找共性問題，采取切實(shí)有效的防范措施，加大設(shè)備技術(shù)防范研究，加強(qiáng)防誤操作管理，采取有效措施保證作業(yè)人員安全。（五）對相關(guān)責(zé)任人的處理（一）檢修隊(duì)成員李（死者），無票、冒險(xiǎn)、野蠻作業(yè)，強(qiáng)行解除刀閘機(jī)械聯(lián)鎖合上隔離刀閘，對此次事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于李已死亡，免于責(zé)任追究

35、。（二）檢修隊(duì)成員張作為此項(xiàng)工作的實(shí)際負(fù)責(zé)人，盲目指揮并參與無票、冒險(xiǎn)、野蠻作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。根據(jù)四川省電力公司農(nóng)電安全生產(chǎn)工作獎懲細(xì)則第16條的規(guī)定，給予張留用察看兩年處分。（三）檢修隊(duì)成員郭安全意識淡薄，無票、冒險(xiǎn)作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。根據(jù)四川省電力公司農(nóng)電安全生產(chǎn)工作獎懲細(xì)則第16條的規(guī)定，給予郭行政記過處分，并給予經(jīng)濟(jì)處罰2000元。（四）調(diào)度中心值班員周許可運(yùn)行人員無票操作，對此次事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。根據(jù)四川省電力公司農(nóng)電安全生產(chǎn)工作獎懲細(xì)則第16條的規(guī)定，給予周行政記過處分，并給予經(jīng)濟(jì)處罰2000元。（五）黑老林電站運(yùn)行值班員劉、賴未向檢修隊(duì)工作班成員

36、交待運(yùn)行設(shè)備帶電范圍，對檢修人員違規(guī)改變運(yùn)行狀態(tài)未進(jìn)行制止，對此次事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。根據(jù)四川省電力公司農(nóng)電安全生產(chǎn)工作獎懲細(xì)則第16條的規(guī)定，分別給予劉、賴行政記過處分，并給予經(jīng)濟(jì)處罰2000元/人。（六）喜德公司檢修副經(jīng)理阿，對生產(chǎn)安全管理不力，對檢修作業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)沒有認(rèn)真分析，督促檢查不到位。對此次事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法第29條的規(guī)定，責(zé)成西昌電業(yè)局按程序免去阿喜德公司副經(jīng)理職務(wù)。（七）喜德公司安全副經(jīng)理王，對生產(chǎn)安全管理不力，督促檢查不到位。對此次事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法第29條的規(guī)定，給予王行政記大過處分

37、和安全生產(chǎn)黃牌警告，并給予經(jīng)濟(jì)處罰5000元。（八）喜德公司總經(jīng)理兼書記楊，對安全工作精力投入不夠，員工安全思想教育不力，對此次事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法第29條的規(guī)定，責(zé)成西昌電業(yè)局按程序免去楊喜德公司總經(jīng)理和書記職務(wù)。（九）喜德公司董事長鐘，對控股公司領(lǐng)導(dǎo)、管理不力。根據(jù)四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法第29條的規(guī)定，給予鐘行政記過處分和安全生產(chǎn)黃牌警告，并給予經(jīng)濟(jì)處罰6000元。（十）西昌電業(yè)局局長何，黨委書記華，對安全工作重視不夠，對控股公司領(lǐng)導(dǎo)不力，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法第29條的規(guī)定，分別給予何、華行政警告處分，并給

38、予經(jīng)濟(jì)處罰6000元/人。（十一）根據(jù)四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法第29條的規(guī)定，分別給予西昌電業(yè)局領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員白、陳、張、何、祝通報(bào)批評，并給予經(jīng)濟(jì)處罰4800/人。（十二）責(zé)成西昌電業(yè)局對其余相關(guān)責(zé)任單位（部門）和責(zé)任人員進(jìn)行處理，處理結(jié)果上報(bào)四川省電力公司。（十三）責(zé)成西昌電業(yè)局中斷喜德公司安全生產(chǎn)紀(jì)錄。（十四）中斷西昌電業(yè)局安全生產(chǎn)記錄。九、安徽合肥供電公司“3.17”人身傷亡事故 （ 一）事故的經(jīng)過和原因 1、事故前運(yùn)行方式220千伏竹溪變#1主變帶35千伏段母線運(yùn)行，格力專線366開關(guān)、35千伏#1所用變、段母線壓變、電容器361開關(guān)均在35千伏段母線運(yùn)行，電容器362開

39、關(guān)處于冷備用狀態(tài)。（見附圖）2、事故經(jīng)過220千伏竹溪變電站35千伏開關(guān)設(shè)備為室內(nèi)柜式設(shè)備。根據(jù)公司檢修工作安排，2009年3月17日“35千伏電容器361開關(guān)及電容器由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”，進(jìn)行“35千伏電容器361開關(guān)、流變、避雷器、電容器組及電纜預(yù)試、檢修保養(yǎng)，3613閘刀檢修工作”。3月17日9時(shí)01分，竹溪變運(yùn)行人員向調(diào)度匯報(bào)操作結(jié)束，隨即調(diào)度許可變電站工作。在布置完現(xiàn)場安全措施后，9時(shí)23分當(dāng)值值班員陸許可35千伏#1電容器361開關(guān)及流變、避雷器預(yù)試、檢修、維護(hù)保養(yǎng)，3613閘刀檢修工作。9時(shí)30分，工作負(fù)責(zé)人變更為何，在完成與前工作負(fù)責(zé)人之間工作交接后，何組織實(shí)施現(xiàn)場工作。11時(shí)試驗(yàn)工

40、作結(jié)束，并填寫了試驗(yàn)記錄。11時(shí)20分左右，開關(guān)一班劉（死者，男，36歲，本科結(jié)業(yè)，1995年參加工作）、丁兩人在肥西變檢修工作結(jié)束，張、穆在蓮花變檢修工作結(jié)束后，四人會合到竹溪變現(xiàn)場參加檢修。工作負(fù)責(zé)人何在35千伏開關(guān)柜檢修現(xiàn)場向四位開關(guān)一班工作人員交待工作任務(wù)、工作范圍、安全措施及帶電部位等，四位工作人員現(xiàn)場確認(rèn)并在工作票上簽名。小組負(fù)責(zé)人丁進(jìn)行工作分工后，開始361開關(guān)檢修保養(yǎng)工作。工作分工是：劉外觀檢查手車軌道，穆和張清掃檢修開關(guān)手車。11時(shí)24分，其它檢修人員正在檢查手車開關(guān)，小組負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）也在注視開關(guān)檢查的工作。突然，聽到絕緣隔板活門發(fā)出開合動作的聲音，同時(shí)，一團(tuán)弧光、煙霧噴

41、出開關(guān)柜，發(fā)現(xiàn)柜內(nèi)檢查手車開關(guān)軌道的劉倒坐在地，衣服著火，檢修人員立即停止手上工作，幫助劉滅火，并迅速將其拉至柜外。滅火完畢后，劉神志清醒，并有自主意識。緊急撥打120求救，120救護(hù)車于11時(shí)40分左右將傷員送往醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)院診斷，傷者燒傷面積50，III，立即施行靜脈置管、吸氧等治療。傷后4小時(shí)清創(chuàng)、行氣管切開術(shù)等。3月18日下午，上電醫(yī)院的專家會同安醫(yī)的專家共同對傷者進(jìn)行了會診，認(rèn)為傷勢可控，無明顯生命危險(xiǎn)。至19日14時(shí)前傷員傷情穩(wěn)定，能進(jìn)流食，并可以做簡短交流。3月19日14時(shí)后傷員傷情突然惡化，16時(shí)許醫(yī)治無效，死亡。事故調(diào)查組查驗(yàn)了作業(yè)指導(dǎo)書、工作票等資料，對工作負(fù)責(zé)人、工作監(jiān)

42、護(hù)人、工作許可人進(jìn)行了詳細(xì)詢問，確認(rèn)本次檢修沒有安排劉進(jìn)行需要開啟絕緣隔板的任何工作。發(fā)生事故的開關(guān)柜絕緣隔板活門連桿機(jī)構(gòu)有兩組，分別安裝在開關(guān)柜內(nèi)兩側(cè)，緊貼柜側(cè)板，距離地面300-400mm。事故調(diào)查組利用同類型開關(guān)柜進(jìn)行了動作模擬，發(fā)現(xiàn)必須仔細(xì)找準(zhǔn)位置、用較大的力氣踩踏或按壓才能開啟隔板活門，因此，“誤碰”連桿機(jī)構(gòu)開啟活門的可能較小?；谏鲜稣{(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)為事故過程是：劉在柜內(nèi)檢查時(shí)不但對軌道進(jìn)行外觀檢查，還試圖觀察靜觸頭盒或檢驗(yàn)活門連桿機(jī)構(gòu)的功能。在用力踩踏左側(cè)隔板活門連桿機(jī)構(gòu)的同時(shí)，身體失衡。此時(shí)，隔板活門正處于開啟狀態(tài)，劉右上肢深入到隔板內(nèi)，造成觸電。事故原因1. 直接原因1

43、）工作班成員劉（死者）安全意識淡薄，缺乏基本的自我保護(hù)意識，超出布置的任務(wù)范圍開展工作，擅自踩踏隔板活門傳動連桿，造成隔板活門開啟，同時(shí)身體失衡，右上肢對帶電體安全距離不夠而觸電。違反了電力安全工作規(guī)程（電氣部分）第4.5.4條“高壓開關(guān)柜手車開關(guān)拉開后，隔離帶電部位的擋板封閉后禁止開啟”的規(guī)定，是造成本次事故的主要直接原因。2）當(dāng)天工作劉沒有按照規(guī)定穿著全棉工作服，而是穿著非棉質(zhì)的夾克衫等服裝，在電弧的作用下迅速燃燒，并發(fā)生粘連，加重了電弧灼傷的程度，是本次事故擴(kuò)大的直接原因。2.間接原因1）工作監(jiān)護(hù)制度執(zhí)行不力。當(dāng)天開關(guān)柜內(nèi)檢查工作是小組最危險(xiǎn)的工作內(nèi)容，但小組負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）在分配工作任

44、務(wù)后沒有始終監(jiān)護(hù)劉的動作。違反了安規(guī)3.4.1條中“工作負(fù)責(zé)人、專責(zé)監(jiān)護(hù)人應(yīng)始終在工作現(xiàn)場，對工作班人員的安全認(rèn)真監(jiān)護(hù)，及時(shí)糾正不安全的行為”。小組負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）在當(dāng)事人有危險(xiǎn)行為時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效制止，是導(dǎo)致事故的主要間接原因。2）工作負(fù)責(zé)人危險(xiǎn)點(diǎn)分析不到位，關(guān)鍵危險(xiǎn)因素未能有效辨識，安全技術(shù)交底不徹底，違反安規(guī)3.2.10.2第三款“工作前對工作班成員進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)告知，交代安全措施和技術(shù)措施，并確認(rèn)每一個(gè)工作班成員都已知曉”。本次工作中，工作負(fù)責(zé)人在進(jìn)行安全交底時(shí)僅交待母線帶電、兩側(cè)開關(guān)柜帶電等簡單內(nèi)容。由于母線帶電的提示不夠清晰，工作班成員對帶電部位缺少清晰的概念，造成工作班成員及當(dāng)事

45、人對于觸電的危險(xiǎn)認(rèn)識不足。是導(dǎo)致本次事故的另一間接原因。3）工作許可人安全措施設(shè)置存在嚴(yán)重漏洞，在許可工作過程中對安全措施的交代不清晰、不具體。違反了安規(guī)4.5.3和4.5.4條關(guān)于設(shè)置“止步，高壓危險(xiǎn)！”標(biāo)示牌的規(guī)定和3.3.1.2條“對工作負(fù)責(zé)人指明帶電設(shè)備的位置和工作過程中的注意事項(xiàng)”的規(guī)定，未能提醒工作負(fù)責(zé)人等注意手車柜內(nèi)觸電危險(xiǎn)。也是本次事故的間接原因之一。(二)暴露問題1.安全意識淡薄，工作人員工作過程中未嚴(yán)格執(zhí)行安規(guī)要求，工作過程盲目，未按規(guī)定著裝，沒有養(yǎng)成安全工作的習(xí)慣。監(jiān)護(hù)人員沒有全過程認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)責(zé)任。工作前未能全面做到作業(yè)任務(wù)清楚、危險(xiǎn)點(diǎn)清楚、作業(yè)程序清楚、安全措施清楚。

46、2.安全素質(zhì)不高，教育培訓(xùn)工作效果不明顯，工作中應(yīng)用的作業(yè)指導(dǎo)書對工作的指導(dǎo)性不強(qiáng)，危險(xiǎn)點(diǎn)分析和安全控制措施缺乏針對性，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不全面不徹底。現(xiàn)場安全措施的確認(rèn)、交代和安全技術(shù)交底內(nèi)容不清晰，不具體，操作性不強(qiáng)。3.作業(yè)組織混亂，工作準(zhǔn)備不足，計(jì)劃性不強(qiáng)。在出現(xiàn)其它工作需要處理的時(shí)候人員調(diào)配隨意性大，未能嚴(yán)格控制工作負(fù)責(zé)人、工作班人員的變更。4.工作節(jié)奏控制不合理，工作人員任務(wù)分配較多和工作場所變動給現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制增大了難度，現(xiàn)有的人員素質(zhì)和管理水平呈現(xiàn)出差距。5. 35kV開關(guān)柜（KYN40.5型，江蘇東源產(chǎn)智能型中置式開關(guān)柜）手車開關(guān)拉出后，柜內(nèi)隔板活門的連桿機(jī)構(gòu)直接暴露在柜體手車軌

47、道倉室內(nèi)，沒有可靠的防護(hù)措施和安全警示標(biāo)志。 （三）整改與防范措施立即開展停工整頓1. 合肥公司所有生產(chǎn)單位立即停工整頓一周，其中修試所延長整頓一周，整頓效果由各生產(chǎn)單位安全第一責(zé)任人負(fù)全責(zé)，修試所整頓工作安監(jiān)部派人參加；3月29日前完成，整頓過程由合肥公司分管運(yùn)行的副總工、安監(jiān)部主任負(fù)責(zé)組織檢查。2. 省公司派出以安監(jiān)部主任為組長的督導(dǎo)組協(xié)助整頓工作。要求整頓做到四個(gè)確保：確保安規(guī)培訓(xùn)效果得到改進(jìn)、執(zhí)行力得到提高，確保生產(chǎn)和安全管理工作得到細(xì)化、落實(shí)，確保習(xí)慣性違章查找、糾正取得實(shí)效，確?，F(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制得到落實(shí)。督導(dǎo)組于3月19日成立并進(jìn)駐工作。督導(dǎo)組編寫督導(dǎo)情況報(bào)告和深化整頓的建議，并于

48、3月29日前完成。（二）加強(qiáng)安規(guī)培訓(xùn)教育1. 立即分級組織開展電力安全工作規(guī)程學(xué)習(xí)、反思、培訓(xùn)和事故案例教育，組織嚴(yán)格、適合一線人員與作業(yè)特點(diǎn)的考試，不能通過考試的暫停工作資格；并組織一次安規(guī)的集中培訓(xùn)。由合肥公司分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理負(fù)責(zé)，3月底前完成。2. 組織專家剖析安規(guī)條款，層層建立公司、工區(qū)的安規(guī)培訓(xùn)師資和班組的培訓(xùn)骨干隊(duì)伍，按照專業(yè)工作特點(diǎn)明確、細(xì)化關(guān)鍵條款的執(zhí)行要求。該工作由合肥公司安監(jiān)部主任負(fù)責(zé)組織，5月23日之前完成。3. 領(lǐng)導(dǎo)和管理人員由省公司組織考試，同時(shí)調(diào)考其他生產(chǎn)單位相關(guān)人員。由省公司安監(jiān)部主任負(fù)責(zé)，6月10日之前完成。4. 加強(qiáng)對生產(chǎn)作業(yè)、現(xiàn)場安全相關(guān)制度的梳理、學(xué)習(xí)

49、和教育。由各工區(qū)主任負(fù)責(zé)，5月23日之前完成。合肥公司分管運(yùn)行副總工會同工會、生產(chǎn)部、安監(jiān)部負(fù)責(zé)檢查。（三）加強(qiáng)兩票的管理，嚴(yán)肅“兩票三制”的執(zhí)行。對工作票從簽發(fā)、審查、許可、執(zhí)行到終結(jié)的全過程開展檢查、梳理和分析。嚴(yán)肅工作負(fù)責(zé)人和工作班成員的變動以及對工作任務(wù)的增加、變更。5月23日前完成。合肥公司安監(jiān)部主任、生產(chǎn)部主任負(fù)責(zé)組織各專業(yè)安全員、技術(shù)人員負(fù)責(zé)對“兩票”的檢查，每月統(tǒng)計(jì)兩票的合格率，給出評價(jià)、整改意見，并從3月份起持續(xù)開展。（四）規(guī)范同類設(shè)備檢修時(shí)安全措施的設(shè)置，開關(guān)檢修時(shí)應(yīng)在柜內(nèi)倉室設(shè)置能可靠防止觸電的臨時(shí)遮攔，并按照規(guī)定裝設(shè)“止步，高壓危險(xiǎn)”標(biāo)示牌。明確規(guī)定在母線和出線沒有轉(zhuǎn)檢

50、修狀態(tài)前，禁止進(jìn)入開關(guān)柜倉室開展工作，相關(guān)反事故措施由省公司生產(chǎn)部會同安監(jiān)部提出，4月10日前完成。（五）徹底反思現(xiàn)場安全措施落實(shí)環(huán)節(jié)、安全注意事項(xiàng)交底環(huán)節(jié)、簽字簽名手續(xù)辦理等環(huán)節(jié)中存在的問題，采取果斷和有效措施予以規(guī)范，解決安全措施交底、確認(rèn)不能切中關(guān)鍵因素的問題；由各工區(qū)主任負(fù)責(zé)開展反思工作，4月5日前完成，合肥公司分管運(yùn)行副總工會同安監(jiān)部主任、生產(chǎn)部主任負(fù)責(zé)組織檢查反思情況。（六）嚴(yán)格規(guī)范生產(chǎn)和工作現(xiàn)場著裝，按照規(guī)定配發(fā)、穿著工作服。由合肥公司人資部、工會負(fù)責(zé)落實(shí)，由工會主席負(fù)責(zé)組織檢查。（七）扎實(shí)開展反違章工作1.深化安全事故回頭看，健全公司、工區(qū)和班組層面反違章制度、考核獎懲機(jī)制。開

51、展安全警示教育，進(jìn)一步強(qiáng)化各級人員安全意識，深刻認(rèn)識違章的危害性，重點(diǎn)查糾國家電網(wǎng)公司發(fā)布的典型違章100條，加大反違章工作力度。由各工區(qū)主任、安監(jiān)部主任負(fù)責(zé)組織，分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理負(fù)責(zé)檢查，4月23日前完成階段性工作。2.徹底排查實(shí)際工作中存在的習(xí)慣性違章，結(jié)合事故反思和安規(guī)要求，建立相應(yīng)機(jī)制堅(jiān)決糾正、杜絕長期存在的不符合安規(guī)要求的習(xí)慣性違章現(xiàn)象。由各工區(qū)主任、班長負(fù)責(zé)習(xí)慣性違章排查，4月23日前完成，由公司安監(jiān)部主任負(fù)責(zé)組織檢查。（八）組織開展人身和人為責(zé)任事故的隱患排查，重點(diǎn)是作業(yè)組織、作業(yè)程序、檢修方法、安全設(shè)施、防護(hù)用品、作業(yè)行為等方面的隱患，同時(shí)消除作業(yè)內(nèi)容不具體、工作任務(wù)上含糊

52、的問題。由生產(chǎn)部主任負(fù)責(zé)組織排查，形成隱患治理報(bào)告，4月23日前完成。由分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理負(fù)責(zé)檢查落實(shí)情況。 （四）對事故的責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理意見根據(jù)國家電網(wǎng)公司安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定（國家電網(wǎng)安監(jiān)2005512號文）和安徽省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲實(shí)施細(xì)則（皖電人資2008124號文）規(guī)定，經(jīng)公司研究決定，對本次事故的相關(guān)責(zé)任人作出如下處理。1. 工作班成員、班組安全員劉（死者），安全意識淡薄，盲目作業(yè)，違章打開隔板活門造成觸電，違反了安規(guī)第4.5.4條“高壓開關(guān)柜內(nèi)手車開關(guān)拉出后隔離帶電部位的擋板封閉后禁止開啟”的規(guī)定，對本次事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于本人在事故后死亡，免于處罰。2.小組負(fù)

53、責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）丁，安全監(jiān)護(hù)不到位，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人的行為錯誤，致使觸電發(fā)生，違反安規(guī)3.2.10.4條“監(jiān)督被監(jiān)護(hù)人遵守本規(guī)程和現(xiàn)場安全措施，及時(shí)糾正不安全行為”等規(guī)定，對本次事故負(fù)次要責(zé)任，給予留用察看一年處分。3.工作負(fù)責(zé)人何危險(xiǎn)點(diǎn)分析不到位，未能有效辨識關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，安全技術(shù)交底不徹底，違反安規(guī)3.2.10.2第三款“工作前對工作班成員進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)告知，交代安全措施和技術(shù)措施，并確認(rèn)每一個(gè)工作班成員都已知曉”的規(guī)定， 對本次事故負(fù)有次要責(zé)任，給予行政記大過處分。4.開關(guān)一班班長吳，安全風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)教育組織開展不力，班組安全管理失控，對本次事故負(fù)有次要責(zé)任，給予行政記大過處分。5. 工作

54、許可人陸，設(shè)置安全設(shè)施存在嚴(yán)重漏洞，在許可中，對安全措施交待不清晰、不具體，違反了安規(guī)4.5.3和4.5.4條關(guān)于設(shè)置“止步，高壓危險(xiǎn)！”標(biāo)示牌的規(guī)定和3.3.1.2條“對工作負(fù)責(zé)人指明帶電設(shè)備的位置和工作過程中的注意事項(xiàng)”的規(guī)定，對本次事故負(fù)有次要責(zé)任，給予行政記大過處分。6. 修試所主任鄭、書記張、副主任楊，安全管理和教育不嚴(yán)，班組安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，對檢修工作人員違章行為查處不力，對本次事故分別負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予修試所主任鄭、副主任楊撤職處分，建議合肥供電公司黨委給予修試所支部書記張撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。7. 變電運(yùn)行當(dāng)值值長李、運(yùn)行中心副主任（副班長）唐、運(yùn)行中心主任（

55、班長）馮對班組安全管理不到位，給予行政記過處分。8. 變電工區(qū)分管副主任程對工區(qū)安全管理不嚴(yán)格，給予行政記過處分。9. 變電工區(qū)主任聶、書記張對工區(qū)安全管理和安全教育不力，給予行政警告處分。10. 合肥供電公司副總工兼生產(chǎn)部主任江，生產(chǎn)工作組織安排不合理、安全措施布置不到位，對本次事故負(fù)有管理責(zé)任，給予行政警告處分。11. 合肥供電公司分管運(yùn)行副總工張、安監(jiān)部主任王對本次事故負(fù)有管理責(zé)任，各扣罰6000元。12. 合肥供電公司分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理張抓安全管理工作不嚴(yán)，對此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。13. 合肥供電公司總經(jīng)理常、黨委書記王，對此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。1

56、4. 給予合肥供電公司領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員各扣罰3000元，并對合肥公司罰款10萬元。附圖：十、陜西西安供電局“816”人身傷亡事故8 月 16 日，陜西西安供電局電能計(jì)量中心一名員工，在灞橋區(qū)城鎮(zhèn)建設(shè)開發(fā)公司浐灞新城項(xiàng)目部工地，進(jìn)行基建增容用電工程現(xiàn)場勘察時(shí)，發(fā)生觸電死亡事故。（一）事故經(jīng)過8 月 16 日 9 時(shí)左右，普華（客戶在建工程未供電）項(xiàng)目部工作人員劉到西安供電局計(jì)量中心聯(lián)系當(dāng)事人張，前去進(jìn)行計(jì)量前期勘察工作。因當(dāng)日西安供電局局控生產(chǎn)工作計(jì)劃上安排計(jì)量中心張與馬去西安市大興路地區(qū)城市綜合改造工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室新裝供電客戶處工作，張與劉初步約定視當(dāng)天工作完成情況再行聯(lián)系。14 時(shí) 3

57、0 分左右，劉再次來到計(jì)量中心找到張，15 時(shí)左右，張與劉乘普華項(xiàng)目部車輛前往普華工地現(xiàn)場。在前往普華項(xiàng)目部工地現(xiàn)場途中，15 時(shí) 12分，張?jiān)谲嚿想娫捀嬷嚅L賈前去普華項(xiàng)目部工地。15 時(shí) 40 分勘察完現(xiàn)場后，張要求普華項(xiàng)目部劉開車送其到西安市灞橋區(qū)城鎮(zhèn)建設(shè)開發(fā)公司浐灞新城工地。該用戶工程屬基建增容用電工程，原裝容量為 800kVA，此次申請容量 1000 kVA,總?cè)萘吭鲋?1800 kVA。到達(dá)現(xiàn)場后，浐灞新城工地電工閻帶2領(lǐng)張來到新增容的 1000 kVA 高壓計(jì)量柜前，由閻打開高壓計(jì)量柜門，張站在柜前俯身察看柜內(nèi)設(shè)備過程中，發(fā)生高壓計(jì)量柜最外側(cè) A 相母線對其頭部放電，致其死亡，時(shí)間為 15 時(shí)57 分。事故發(fā)生后，陜西省電力公司安全監(jiān)察部、營銷部與西安供電局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴事故現(xiàn)場，