病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案

1、病歷書寫基本規(guī)范考試姓名 科室 成績一、選擇題：（10分）1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D ）醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（ C ） 天記錄一次病程記錄。A、1 B、2 C、3 D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（ B ）小時內(nèi)完成。A、24 B、48 C、36 D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后（ B ）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A、5 B、6 C、7 D、85、新的病

2、歷書寫基本規(guī)范自2010年（D ）起施行。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日6、新的中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范自2010年（ A ）起施行。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ A ）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、1 B、2 C、3 D、48、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（B ）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘 9、主訴是患者感

3、受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（B）個字A、12 B、20 C、24 D、2510、非手術病人入院當天后的（ C ）小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（10分）1、急診病歷書寫就診時間應當具體到時。（ ）2、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（ ）3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（ ）4、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。（ ）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)

4、務人員應當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（ ）6、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（ ）7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。（ ）8、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（ ）9、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（ ）10、病歷的原始性

5、、真實性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。（ ）三、填空題：（30分）1、病歷書寫應當 客觀 、 真實 、 準確 、 及時 、 完整 、 規(guī)范 。2、門診病歷必須在 就診 時完成，住院病歷在病人住院后24 小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小時完成。3、手術安全核查記錄應有 手術醫(yī)師 、 麻醉師 和 巡回護士 三方核對、確認并簽字。 4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該 機構(gòu)名稱 及 檢查號 。5、初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史

6、、既往史、 中醫(yī)四診 、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果， 診斷 及 治療意見 和醫(yī)師意見等。6、實習醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 經(jīng)治醫(yī)師 簽名（在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 授權(quán)人 相一致。8、醫(yī)務人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術后必須 即刻 書寫病程記錄。9、病歷修改必須 錯字劃雙線 后注明修改時間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得 修改 。10、急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 患者去向 。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照 住院病歷搶救病歷 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。1

7、1、會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄 會診意見執(zhí)行情況 。12、各種“知情同意書”（手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應要求簽署，不能只簽患方名字，必須有 患方意見 。13、入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出 可能性較大診斷 。14、手術記錄應由主刀醫(yī)師在術后 24 小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但必須有 手術者 簽名。15、出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。四、問答題：（50分）1、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括哪些？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2、突發(fā)腹痛兩小時急診就診，請書寫一份門診首診病歷。（內(nèi)、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據(jù)各科特點書寫一份門診首診病歷，格式附后。）3、