病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案

1、病歷書寫基本規(guī)范考試姓名 科室 成績一、選擇題：（10分）1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D ）醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（ C ） 天記錄一次病程記錄。A、1 B、2 C、3 D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（ B ）小時內(nèi)完成。A、24 B、48 C、36 D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（ B ）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A、5 B、6 C、7 D、85、新的病

2、歷書寫基本規(guī)范自2010年（D ）起施行。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日6、新的中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范自2010年（ A ）起施行。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ A ）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、1 B、2 C、3 D、48、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（B ）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘 9、主訴是患者感

3、受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（B）個字A、12 B、20 C、24 D、2510、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（ C ）小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（10分）1、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（ ）2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（ ）3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（ ）4、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。（ ）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)

4、務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（ ）6、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（ ）7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（ ）8、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（ ）9、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（ ）10、病歷的原始性

5、、真實性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。（ ）三、填空題：（30分）1、病歷書寫應(yīng)當(dāng) 客觀 、 真實 、 準(zhǔn)確 、 及時 、 完整 、 規(guī)范 。2、門診病歷必須在 就診 時完成，住院病歷在病人住院后24 小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小時完成。3、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有 手術(shù)醫(yī)師 、 麻醉師 和 巡回護士 三方核對、確認并簽字。 4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該 機構(gòu)名稱 及 檢查號 。5、初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史

6、、既往史、 中醫(yī)四診 、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果， 診斷 及 治療意見 和醫(yī)師意見等。6、實習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 經(jīng)治醫(yī)師 簽名（在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 授權(quán)人 相一致。8、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 即刻 書寫病程記錄。9、病歷修改必須 錯字劃雙線 后注明修改時間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得 修改 。10、急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 患者去向 。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照 住院病歷搶救病歷 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。1

7、1、會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄 會診意見執(zhí)行情況 。12、各種“知情同意書”（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有 患方意見 。13、入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出 可能性較大診斷 。14、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但必須有 手術(shù)者 簽名。15、出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。四、問答題：（50分）1、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括哪些？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2、突發(fā)腹痛兩小時急診就診，請書寫一份門診首診病歷。（內(nèi)、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據(jù)各科特點書寫一份門診首診病歷，格式附后。）3、