老生常談吸煙與心血管疾病 ppt課件

1、心血管疾病死亡趨勢(shì),2000年2020年 死因排序變化 心肌梗死： 第5位 第1位 腦卒中： 第6位 第4位,心血管死亡率： 北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭 東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度,世界八大致死性疾病中六項(xiàng)與煙草有關(guān),冠心病與吸煙相關(guān)性疾病,前三位由吸煙引起死亡的疾病 COPD 冠心病 肺 癌,惡性腫瘤 肺癌 * 白血病2-4 口腔、咽部腫瘤 喉癌 食道癌 胃癌 胰腺癌 腎癌 膀胱癌 宮頸癌,心臟血管疾病 冠心病*中風(fēng) 血管性癡呆5 外周血管疾病6 腹部大動(dòng)脈瘤,呼吸系統(tǒng)疾病 COPD * 肺炎 哮喘控制不良,生殖系統(tǒng)疾病 低體重胎兒 妊娠并發(fā)癥 生育力減低 突發(fā)的嬰兒死亡綜合征,其他 降低外

2、科手術(shù)效果/影響傷口愈合 股骨骨折 骨密度減低 白內(nèi)障 消化性潰瘍,*Top 3 smoking-attributable causes of death. In patients who are Helicobacter pylori positive.AML = Acute myeloid leukemia; ALL = acute lymphocytic leukemia; CLL = chronic lymphocytic leukemia; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; SIDS = Sudden Infant Death

3、 Syndrome.1. Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis.

4、2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.,都是煙草惹的禍 臨床病例分析,病例1,孫某，男，45歲 住院日期：2001 主訴：反復(fù)胸痛3年，再發(fā)一月，加重一周 病史：患3年前突發(fā)劇烈胸痛，為悶痛，伴大汗，急診于某醫(yī)院診斷：急性下壁心梗，行右冠PCI，支架一枚，術(shù)后服氯吡格雷（一年停用）、阿司匹林、阿托伐他汀維持量，無(wú)胸痛發(fā)作，近一月常于勞累時(shí)發(fā)作胸痛，含服硝酸甘油片2-3分鐘緩解，近一周輕微活動(dòng)即誘發(fā)胸痛,既往史與家族史,吸煙26年，每日吸煙30支，僅心梗

5、后戒煙一周 無(wú)高血壓及糖尿病史，無(wú)家族性高血壓及冠心病 查體：P：75次分;Bp：11570mmHg，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，心率75次，律齊，未及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，下肢無(wú)浮腫,輔助檢查,ECG：， avF可見(jiàn)Q波 心臟超聲：LA:33mm，RV:17.2mm，LV：51mm，EF:68%，左室下壁運(yùn)動(dòng)減弱 肌鈣蛋白0.05ng/ml，TC:4.8mmol/l LDL-C:2.9mmol/l,診斷及治療,冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，陳舊下壁心梗 給予常規(guī)藥物治療及行冠脈造影,冠脈造影及PCI,冠脈造影及PCI,冠脈造影及PCI,術(shù)后患者堅(jiān)持服藥與吸煙,PCI術(shù)后用藥： 阿司匹林100mg qd

6、 氯吡格雷 75mg qd 阿托伐他汀 20mg qn 美托洛爾12.5mg bid 囑患者改善生活方式，但出院時(shí)仍不戒煙，每日吸煙30支，用藥規(guī)律,病例2,張某，男，29歲 住院日期：2010.11.30 主訴：胸痛20天，加重2小時(shí) 病史：患入院前20天突發(fā)劇烈胸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為冠心病急性心肌梗死，行溶栓治療，來(lái)本院前2小時(shí)胸痛加重。 否認(rèn)家族性冠心病史，父母健在。吸煙16年，每日20-30支。,查體及輔助檢查,P：78次分;Bp：13570mmHg，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，心率78次，律齊，未及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，下肢無(wú)浮腫 ECG：V1-3 QS型，ST抬高0.2mv, V4 rS

7、型 心臟超聲大致正常 肌鈣蛋白：0.18ng/ml（高于正常）,診斷及治療,冠心病，近期心梗 治療：常規(guī)藥物治療及行PCI,冠脈造影及PCI,冠脈造影及PCI,冠脈造影及PCI,病例3,宋某，女，46歲 住院日期：2007.11（第一次入院） 病史：以突發(fā)胸痛1天來(lái)診?；颊呷朐呵?天突發(fā)胸痛，為悶痛，伴心悸，氣短，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，達(dá)20分鐘以上，與活動(dòng)無(wú)關(guān)。 既往史及家族史：吸煙20年，每日10-20支，月經(jīng)史正常，無(wú)心血管家族史，兩姐姐身體健康，無(wú)冠心病史。,查體及輔助檢查,P：60次分;Bp：13070mmHg，雙肺呼吸音清，心率60次，律齊，未及雜音 ECG： 大致正常 心臟超聲大致正常

8、肌鈣蛋白：2.85ng/ml（高于正常）,診斷及治療,冠心病，急性非ST段抬高心梗 治療：常規(guī)藥物治療及行PCI,冠脈造影及PCI,冠脈造影及PCI,第二次入院,2010年12月8日入院，以“陣發(fā)胸悶一個(gè)月”來(lái)診病人述PCI術(shù)后三年，仍在持續(xù)吸煙。 查體：BP：120/80mmHg，HR:70次/分，雙肺呼吸音清，心律齊 ECG：大致正常 肌鈣蛋白：0.01ng/ml（正常范圍） 診斷：冠心病 不穩(wěn)定心絞痛 陳舊心梗 行藥物及冠脈造影檢查,冠脈造影及PCI,冠脈造影及PCI,病例小結(jié),此類(lèi)患者年齡偏低，冠脈病變偏重，依照現(xiàn)有中國(guó)心血管病預(yù)防指南評(píng)估，吸煙均是以上患者唯一心血管病主要傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素

9、。 引發(fā)思考： . 吸煙對(duì)心血管事件的影響如何？ . 心血管醫(yī)師的治療策略是否應(yīng)該增加戒煙手段？ . 如何看待和評(píng)估指南中提到的“新的”心血管危險(xiǎn)因素（潛在危險(xiǎn)因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)心理行為因素）？,我們目前的主要工作疾病終末期管理,Circulation. 2001;104:365-372; N Engl J Med. 1999;340:115-126;,高血壓、高膽固醇、吸煙、家族史、年齡增加、肥胖、高血糖,心血管危險(xiǎn)因素,疾病終末期 管理,做的很少,2009年心血管疾病治療戰(zhàn)略前移：治“已病” 防“未病”,2009年ESH/ESC更新指南 “在靶器官發(fā)生或出現(xiàn)不可逆損害或心血管事件發(fā)生前，應(yīng)盡早

10、給予治療?！?防治重心前移，戒煙最佳干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡早,積極開(kāi)展病理機(jī)制、軟終點(diǎn)等領(lǐng)域研究，實(shí)現(xiàn)最終臨床獲益,a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.,致死冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),1-14/日,非吸煙者,15-24/日,

11、25/日,吸煙者每日吸煙量,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 可信區(qū)間,95,吸煙增加冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn),吸煙顯著增加主動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn),aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age, systolic blood pressure, serum total cholesterol, Quetelet index, diabetes mellit

12、us, menopausal status, alcohol consumption, use of replacement estrogens, and duration of follow-up.Witteman et al. Circulation. 1993;88(part 1):2156-2162.,不吸煙者,1 至 9,10 至 19,20,吸煙者每日吸煙量（支）,吸煙可與其他危險(xiǎn)因素產(chǎn)生協(xié)同作用，增加心血管危險(xiǎn),研究對(duì)美國(guó)男性白人進(jìn)行的調(diào)查，觀察吸煙、膽固醇升高和高血壓對(duì)冠心病發(fā)病的影響。數(shù)據(jù)經(jīng)年齡校正。 結(jié)果：吸煙、高膽固醇和高血壓3個(gè)危險(xiǎn)因素中，單純?nèi)我晃ｋU(xiǎn)因素可導(dǎo)致每千人發(fā)

13、病率增加31，而當(dāng)吸煙與高血壓、高膽固醇血癥中任一因素合并存在時(shí)增加為80，超過(guò)與吸煙簡(jiǎn)單疊加的231=62，而三者同時(shí)存在時(shí)每千人發(fā)病率增加更是高達(dá)166、高于簡(jiǎn)單疊加的33193人,Burns. D M. Epidemiology of smoking-induced cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46(1): 11-29; Source: Pooling Project Research Group, 1978.,CCAIT亞組研究：吸煙可作為冠脈新發(fā)病變獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,David Waters, et,al.Circu

14、lation. 1996;94:614-621,CCAIT亞組研究血管造影結(jié)果提示，與不吸煙者相比較，吸煙者冠脈新發(fā)病變更常見(jiàn)。 CCAIT研究是指加拿大動(dòng)脈粥樣硬化干預(yù)研究，為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。亞組研究觀察了吸煙對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的影響。,內(nèi)皮功能紊亂 炎癥反應(yīng)加強(qiáng) 氧化應(yīng)激 血栓生成增加,Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627; /HIC/Topics/Diag/diangio.cfm. Accessed June 14, 2007.,右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,吸煙

15、促發(fā)心血管疾病的發(fā)病機(jī)理,無(wú)論是否有CVD病史，戒煙均可顯著降低全因死亡和CVD死亡,戒煙、降壓、降膽固醇等干預(yù)措施對(duì)有CVD史人群死亡的影響,戒煙、降壓、降膽固醇等干預(yù)措施對(duì)無(wú)CVD史人群死亡的影響,全因死亡降低約15-20%,CVD死亡降低約25-35%,戒煙1,降壓2,降膽固醇l3,戒煙1,全因死亡,降膽固醇3,降壓2,CVD死亡,1,0.1,0.4,0.7,1.0,1.3,1.6,1.9,全因死亡降低約12-35% 戒煙所致的風(fēng)險(xiǎn)降低最大,戒煙1,降壓2a,降壓2b,降膽固醇4,降膽固醇3,全因死亡,1. Critchley, 2003. 2. BPLTTC, 2003. 3. Vre

16、rcer, 2003. 4. CTT, 2005,1。Kawachi, 1993. 2. Lievre, 2000. 3. Vrcer, 2003,戒煙是冠心病強(qiáng)效干預(yù)措施,阿司匹林,ACEI,受體阻滯劑,他汀類(lèi)藥物,戒煙,0 -10 -20 -30 -40,Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA; 2003; 290: 86-97.

17、,數(shù)據(jù)來(lái)源于一項(xiàng)薈萃分析，該分析納入20項(xiàng)在2003年前發(fā)表的在冠心病人群中評(píng)估戒煙影響的前瞻性研究。,不同治療措施對(duì)冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響,冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)改變,(%),戒煙，將會(huì)減少冠心病患者死亡風(fēng)險(xiǎn) 36%,戒煙降低冠脈介入治療后的死亡風(fēng)險(xiǎn),與戒煙者相比，吸煙者冠脈介入治療后的整體死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯偏高（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)： 1.44， 95% 可信區(qū)間：1.02-2.11）,100,術(shù)后時(shí)間（年）,生存率 (%),90,70,戒煙者(n=435),吸煙者(n=734),研究對(duì)6600名曾接受經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)的患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)16年的觀察隨訪。評(píng)估比較不同吸煙狀態(tài)患者于發(fā)生冠脈介入治療后發(fā)生心梗的風(fēng)險(xiǎn)。,60,80,Hasdai D, Kirk N G, Grill D E, et al. Effect of smoking status on the long-term outcome after successful percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med.