房顫病人護(hù)理

1、一、定義 心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常，心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動(dòng)，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動(dòng)，致使心房失去了正常的有效收縮。房顫總的發(fā)病率為0.4%，隨著年齡增長(zhǎng)房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可以達(dá)到100160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。我國(guó)大規(guī)模調(diào)查研究顯示房顫患病率為0.77%，男性房顫患病率（0.9%）高于女性（0.7%），80歲以上房顫患病率達(dá)7.5%。二、發(fā)病原因房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性

2、肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其它類型心律失常。三、疾病分類房顫分類的定義沒有統(tǒng)一，按持續(xù)時(shí)間可以分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫；通常認(rèn)為陣發(fā)性房顫指能在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，一般持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)；持續(xù)性房顫指持續(xù)7天以上，需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者；永久性房顫指不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或在轉(zhuǎn)復(fù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)者。按有無基礎(chǔ)心臟疾病分為病理性房顫（房顫同時(shí)伴有其他基礎(chǔ)心臟疾?。┖吞匕l(fā)性房顫（臨床檢查無基礎(chǔ)心臟疾病），特發(fā)性房顫往往發(fā)生在年齡較輕者，多數(shù)小于50歲，

3、特發(fā)性房顫有時(shí)也稱孤立性房顫，約占房顫患者的6%15%。4、 臨床表現(xiàn)（1）心悸：感到心跳、心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；（2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒；（3）胸部不適：疼痛、壓迫或者不舒服；（4）氣短：在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀。 五、輔助檢查根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查，簡(jiǎn)單易行；但是對(duì)于房顫短暫發(fā)作者難以撲捉到的患者，需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。心電圖 1）p消失，代之以f波 2）頻率為350600次的間隔、大小、形狀不同的f波 3）心室率極不規(guī)則 疾病治療治療原則房顫治療目的包括：（1）恢復(fù)竇性心律：是房顫治療的

4、最佳結(jié)果。只有恢復(fù)竇性心律（正常心律），才能達(dá)到完全治療房顫的目的；所以對(duì)于任何房顫病人均應(yīng)該嘗試恢復(fù)竇性心律的治療方法。（2）控制快速心室率：對(duì)于不能恢復(fù)竇性心律的房顫病人，可以應(yīng)用藥物減慢較快的心室率。（3）防止血栓形成和中風(fēng)：在房顫時(shí)如果不能恢復(fù)竇性心律，可以應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和中風(fēng)的發(fā)生。 對(duì)于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、藥物所致的房顫，在祛除病因之后，房顫可能自行消失，也可能持續(xù)存在。藥物治療目前藥物治療依然是房顫治療的重要方法，藥物能恢復(fù)和維持竇性心律，控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（正常節(jié)律）藥物：對(duì)于新發(fā)房顫因其在48小時(shí)內(nèi)的自行復(fù)竇的比率很高（24小時(shí)

5、內(nèi)約60%），可先觀察，也可采用普羅帕酮（450mg600mg）或氟卡胺（300mg）頓服的方法。房顫已經(jīng)持續(xù)大于48小時(shí)而小于7天者，能用靜脈藥物轉(zhuǎn)律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可達(dá)50%。房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過一周（持續(xù)性房顫）藥物轉(zhuǎn)律的效果大大降低，常用和證實(shí)有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。 非藥物治療房顫的非藥物治療包括電轉(zhuǎn)復(fù)（轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律）、射頻消融治療和外科迷宮手術(shù)治療（徹底根治房顫）。電復(fù)律是指用兩個(gè)電極片放置在病人胸部的適當(dāng)部位，通過除顫儀發(fā)放電流，重新恢復(fù)竇性心律的方法。電復(fù)律適用于：緊急情況的房顫（如心肌梗死、心率極快、低血壓、心絞痛、

6、心衰等），房顫癥狀嚴(yán)重，病人難以耐受，上次電復(fù)律成功，未用藥物維持而又復(fù)發(fā)的房顫。電復(fù)律不是一種根治房顫的方法，病人的房顫往往會(huì)復(fù)發(fā)，而且部分病人還需要繼續(xù)服用抗心律失常藥物維持竇性心律。 導(dǎo)管消融治療適用于絕大多數(shù)房顫患者，具有創(chuàng)傷小，病人易于接受。外科迷宮手術(shù)目前主要用于因其它心臟疾病需要行心臟手術(shù)治療的房顫病人，手術(shù)效果好，但是創(chuàng)傷大。 抗凝治療是預(yù)防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用華法林抗凝治療可以使發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性降低68%；但是抗凝治療并不能消除房顫，不能改善病人的臨床癥狀如心悸、乏力、心衰等。房顫病人如果有下列情況，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗凝治療：年齡65歲；以前有過中風(fēng)病史或者短暫腦

7、缺血發(fā)作；充血性心力衰竭；高血壓；糖尿??；冠心??；左心房擴(kuò)大；超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心房血栓?？鼓委熞欢ㄒ袑？漆t(yī)生指導(dǎo)，抗凝過度可能導(dǎo)致出血，抗凝強(qiáng)度不夠則沒有預(yù)防作用，長(zhǎng)期應(yīng)用華法林需檢測(cè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)比值（INR），特別是用藥初期，需要反復(fù)抽血化驗(yàn)，許多病人不能長(zhǎng)期堅(jiān)持。華法林的作用很容易受到其它藥物或飲食的影響，使劑量的調(diào)整不好掌握。對(duì)于一些不能耐受華法林的病人可以用阿司匹林或/和氯吡格雷治療。護(hù)理藥物治療護(hù)理主要轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物有普羅帕酮（國(guó)產(chǎn)）、悅復(fù)?。ǖ聡?guó)產(chǎn)）、胺碘酮（可達(dá)龍）、奎尼丁。護(hù)士應(yīng)充分了解轉(zhuǎn)復(fù)藥物的作用及不良反應(yīng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生提供診斷依據(jù)。如應(yīng)用時(shí)間最久經(jīng)驗(yàn)最多的

8、是奎尼丁，但目前臨床上很少應(yīng)用。普羅帕酮屬于IC類抗心律失常藥，具有明顯的負(fù)肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用及加重或致心律失常的作用，它的不良反應(yīng)常與劑量成正應(yīng)分次小劑量給藥，心電圖上常易出現(xiàn)R-R間期，最長(zhǎng)2.3s，無寬QRS波、搏動(dòng)過速及血壓異常。胺碘酮應(yīng)用最廣泛，它的作用機(jī)制是抑制鉀離子通道，延長(zhǎng)心房不應(yīng)期，動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，有利于消除折返；通過抑制復(fù)極過程，控制室性房性心律失常。它的不良反應(yīng)有肺纖維化，皮膚色素沉著（以面部為主）病人易出現(xiàn)脫發(fā)、乏力、角膜碘化物沉積，少數(shù)病人主訴眼部有異物感，停藥后逐漸消失。服用胺碘酮期間知道病人避免服用刺激性瀉藥。復(fù)律前3周及成功復(fù)律后4周需服抗凝藥（華法林）預(yù)

9、防栓塞。復(fù)查超聲心動(dòng)圖、胸片、甲狀腺功能，因胺碘酮給藥維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)血管刺激時(shí)間較強(qiáng)，易致靜脈炎。用藥時(shí)注意觀察穿刺局部有無滲漏、腫脹、滲血，必要是更換穿刺部位，給予50%硫酸鎂濕敷，避免靜脈炎發(fā)生。射頻消融術(shù)的護(hù)理導(dǎo)管射頻消融術(shù)主要采用：1.房室結(jié)消融，通過消融改良和阻斷房室結(jié)有效控制心率，保護(hù)心室功能，減輕臨床癥狀和提高生活質(zhì)量：2.線性消融，據(jù)cox迷宮原理，采用導(dǎo)管消融技術(shù)在心房?jī)?nèi)造成多條線性（連續(xù)的）損傷，減少相互連接的心房組織塊，從而減少可能反生折返激動(dòng)的數(shù)目，防止多個(gè)子波折返激動(dòng)從而防止房顫的發(fā)生;3.局灶性消融:4個(gè)靜脈口的電學(xué)隔離，有國(guó)外學(xué)者提出了行4個(gè)靜脈口隔離的同時(shí)行上、

10、下腔靜脈口電學(xué)隔離。術(shù)前護(hù)理向病人及家屬做好宣教工作，說明射頻消融房顫的成功率及必要性，征得病人及家屬的同意。常規(guī)備皮，建立靜脈通路，留置套管針。術(shù)前停用抗心律失常藥5個(gè)半衰期以上，經(jīng)超聲心動(dòng)圖和或食管超聲心動(dòng)圖檢查心房排除左房?jī)?nèi)血栓。如房顫發(fā)作頻繁者，術(shù)前使用低分子肝素3d7d，術(shù)前12h停用抗凝藥。術(shù)后護(hù)理1） 術(shù)后即刻、1d2d、出院前作十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)隨時(shí)加做。注意觀察心律、節(jié)律變化。2）術(shù)后即刻、30min、60min、120min、常規(guī)測(cè)心率、血壓、摸足背動(dòng)脈及觀察穿刺局部出血情況。3） 臥床休息，囑病人術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12H，穿刺側(cè)下肢足背正勾繃、側(cè)勾繃轉(zhuǎn)動(dòng)，防止動(dòng)脈血栓及下肢

11、靜脈血栓4） 密切觀察病情變化，如病人出現(xiàn)明顯胸悶、氣短、呼吸困難、心率過速或過緩、出汗，伴有升壓藥反應(yīng)不佳的血壓明顯下降，在排除其他因素（如迷走神經(jīng)反射）的情況下，應(yīng)考慮心包填塞的可能性，并行床旁心臟超聲確診，其后及時(shí)搶救處理。5） 術(shù)后常服用華法林3mg5mg。1個(gè)月2個(gè)月，保持國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)值（INR）2.03.0，低分子肝素皮下注射或應(yīng)用普通肝素2d5d。直流電復(fù)律的護(hù)理主要適用于持續(xù)房顫伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂，藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗者。術(shù)前做好解釋工作，向病人及家屬說明電復(fù)律的必要性及可能反生的并發(fā)癥，取得病人及家屬的同意，為避免病人精神緊張，復(fù)律前一晚可以口服安定，一保證充足的睡眠。常規(guī)檢查電解質(zhì)、

12、血?dú)夥治?，有異常者及時(shí)糾正。術(shù)前24h48h停用洋地黃及利尿劑。術(shù)前服用抗心律失常藥如胺碘酮5d7d，每次0.2g。每日3次，可增加電復(fù)律的即可成功率。備好各種藥品及器材，如鹽酸腎上腺素、阿托品、安定等，并備好心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、吸痰器、臨時(shí)起搏等儀器。復(fù)律后的護(hù)理密切觀察病人的呼吸、心律和血壓直到病人蘇醒，必要時(shí)給予吸氧、聽診心音是否正常，如有異常給予相應(yīng)處置。觀察局部皮膚有無紅斑，前胸和四肢有無疼痛?？诜狗款澋乃幬?，因電復(fù)律術(shù)無維持竇性心律的作用，靠藥物維持?？刂菩氖衣蓪?duì)于有復(fù)律禁忌證或復(fù)律失敗的病人，采用控制心室率治療，對(duì)有栓塞高危因素的病人服用華法林。房顫伴快速心室率，如血流動(dòng)力學(xué)不

13、穩(wěn)定，易發(fā)生肺水腫、休克、心絞痛，常需靜脈給藥:a洋地黃類藥物（如地高辛、西地蘭）b 受體阻滯劑（如倍他樂克）c 鈣拮抗劑（如合貝爽）d胺碘酮抗凝治療抗凝治療血栓大致可分為靜脈系統(tǒng)血栓和動(dòng)脈系統(tǒng)血栓。靜脈血栓多由于血流緩慢、凝血因子激活、大量的纖維蛋白聚集，進(jìn)而網(wǎng)羅了大量的紅細(xì)胞形成，肉眼上看是紅色的，因而也稱“紅血栓”。而動(dòng)脈系統(tǒng)血栓多是血小板激活進(jìn)而大量聚集，有少量的纖維蛋白，網(wǎng)羅了一些紅細(xì)胞，肉眼看是白色的，故而又稱“白血栓”。在治療上，靜脈系統(tǒng)血栓應(yīng)側(cè)重抗凝治療，動(dòng)脈系統(tǒng)血栓則應(yīng)側(cè)重抗血小板治療。臨床上，口服抗凝藥物是華法林，而口服抗血小板藥物是人們熟悉的阿司匹林。房顫時(shí)，心房?jī)?nèi)血流緩

14、慢，因此心房?jī)?nèi)血栓與靜脈系統(tǒng)血栓類似，應(yīng)以抗凝藥物為宜。臨床研究證實(shí)，華法林治療房顫可使血栓危險(xiǎn)度降低68，而阿司匹林則只能降低36，功效相差懸殊。由此可見，華法林對(duì)于房顫血栓的預(yù)防作用明顯優(yōu)于阿司匹林?？鼓盟幰蛉硕惸壳?，我國(guó)房顫的抗凝治療存在著“一高四低”的現(xiàn)象，即腦卒中發(fā)病率高、使用抗凝藥物華法林的知曉率低、治療率低、INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率）監(jiān)測(cè)率低和達(dá)標(biāo)率低。導(dǎo)致這種局面的主要原因是患者對(duì)華法林的出血副作用存有顧慮和恐懼。誠(chéng)然，與阿司匹林相比，華法林具有很多局限性，如個(gè)體差異大、治療窗口窄、受食物和藥物的影響大、必須反復(fù)觀察血凝指標(biāo)等。但是，目前尚無新的替代藥物。所有房顫患者，包括陣

15、發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。以下患者則應(yīng)使用華法林進(jìn)行抗凝治療，除非患者存在潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。有以下任何一種腦卒中高危因素，或者有兩種或兩種以上中度腦卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)選擇華法林抗凝治療（并使INR控制在2 .03.0之間）。有以下一個(gè)中度危險(xiǎn)因素，或者有一種或一種以上未證實(shí)的危險(xiǎn)因素的患者，可以選擇阿司匹林（80325mg）或華法林（INR控制在2.03.0之間）。對(duì)于沒有腦卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者，推薦采用80325mg的阿司匹林預(yù)防腦卒中。高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史、其他部位的栓塞病史）、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄和瓣膜置換術(shù)后。中度危險(xiǎn)

16、因素包括年齡在75歲以上、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損或糖尿病患者。低度危險(xiǎn)因素包括年齡在6574歲、女性、冠心病和甲狀腺毒癥。前面這位馮先生，年齡75歲，患有高血壓，符合兩項(xiàng)中度危險(xiǎn)因素。因此應(yīng)考慮使用華法林，定期監(jiān)測(cè)INR，使之控制在2.03.0之間。服藥須定期監(jiān)測(cè)為有效抗凝并盡量減少出血并發(fā)癥，服用華法林應(yīng)注意監(jiān)測(cè)INR，使之保持在23為宜。服用華法林初期應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直到INR連續(xù)兩次在目標(biāo)范圍內(nèi)，之后改為每周監(jiān)測(cè)兩次，共12周。穩(wěn)定后，每月復(fù)查1次。如檢測(cè)出的INR未在23之間，要由醫(yī)生調(diào)整劑量，患者不可自作主張。調(diào)整華法林劑量后需重新監(jiān)測(cè)INR。華法林的藥效易受食物、酒精和藥品的影響。因此，建議患者在服用華法林期間，飲食的品種與數(shù)量應(yīng)相對(duì)固定。另外，如需增減以下藥物時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院監(jiān)測(cè)INR。如乙酸水楊酸、保泰松、利尿酸、西咪替丁、D860、奎尼丁、滅滴靈、丙咪嗪、腸道抗生