臨沂市校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)設(shè)立審批登記表

1、臨沂市校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)設(shè)立審批登記表機(jī)構(gòu)全稱（擬）：臨沂市XXX有限公司舉 辦 者 ：XXX審 批 機(jī) 關(guān) ：申報(bào)日期： 年 月 日表一：校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)基本情況表擬設(shè)立校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)基本情況校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱（擬）臨沂市蘭山區(qū)XXX培訓(xùn)學(xué)校有限公司舉辦者名稱XXX注冊(cè)資金辦學(xué)地址山東省臨沂市蘭山區(qū)XXXX聯(lián)系人/聯(lián)系電話* 萬元決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人法定代表人辦學(xué)負(fù)責(zé)人（校長）姓名XXX姓名XXX姓名XXX所在單位臨沂市XXX有限公司所在單位臨沂市XXX有限公司所在單位臨沂市XXX有限公司辦學(xué)層次辦學(xué)類型辦學(xué)內(nèi)容招生對(duì)象中小學(xué)生非學(xué)歷課外輔導(dǎo)中小學(xué)生校外輔導(dǎo)為主中小學(xué)英語，數(shù)學(xué)，物理，化學(xué)等文化課輔導(dǎo)培訓(xùn)小學(xué)、

2、中學(xué)各年級(jí)學(xué)生管理制度行政管理制度 有（ ） 無（ ）教學(xué)管理制度 有（ ） 無（ ）安全管理制度 有（ ） 無（ ）員工管理制度 有（ ） 無（ ）學(xué)生管理制度 有（ ） 無（ ）檔案管理制度 有（ ） 無（ ）資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)管理以及學(xué)雜費(fèi)管理制度 有（ ） 無（ ）收費(fèi)和退費(fèi)管理制度 有（ ） 無（ ）設(shè)施設(shè)備管理制度 有（ ） 無（ ）教師培訓(xùn)及考核制度 有（ ） 無（ ）表二：培訓(xùn)教材與課程情況表培訓(xùn)課程設(shè)置培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)課程總課時(shí)每周課時(shí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要使用教材名稱教材來源（出版社名稱）春/秋輔導(dǎo)英語40270元/課時(shí)年級(jí)英語（2013）人民教育出版社春/秋輔導(dǎo)數(shù)學(xué)40270元/課時(shí)年級(jí)數(shù)

3、學(xué)（2013）人民教育出版社春/秋輔導(dǎo)物理40270元/課時(shí)年級(jí)物理（2013）人民教育出版社春/秋輔導(dǎo)化學(xué)40270元/課時(shí)年級(jí)物理（2013）上?？茖W(xué)技術(shù)出版社寒暑假輔導(dǎo)英語601050元/課時(shí)年級(jí)英語（2013）人民教育出版社寒暑假輔導(dǎo)數(shù)學(xué)601050元/課時(shí)年級(jí)數(shù)學(xué)（2013）人民教育出版社寒暑假輔導(dǎo)物理601050元/課時(shí)年級(jí)物理（2013）人民教育出版社寒暑假輔導(dǎo)化學(xué)601050元/課時(shí)年級(jí)物理（2013）上?？茖W(xué)技術(shù)出版社表三：辦學(xué)場所情況表辦學(xué)場所、設(shè)施設(shè)備情況辦學(xué)(出資)者自有產(chǎn)權(quán)房屋辦學(xué)是（ ） 否（）辦學(xué)（出資）者租賃房屋辦學(xué)是（） 否（ ）房地產(chǎn)權(quán)人名稱出租人名稱XXX

4、房地產(chǎn)權(quán)證編號(hào)房屋使用期間辦學(xué)場所具體地址蘭山區(qū)XXXX房屋使用用途商業(yè)用房辦學(xué)場所所在樓層1層，2層,3層是否招收寄宿學(xué)員是（ ） 否（ ）是否取得消防安全證明是（ ） 否（ ）宿舍床位數(shù)無占地面積0.48（畝）是否自設(shè)食堂是（ ） 否（）建筑面積500（平方米）是否有食品衛(wèi)生許可是（ ） 否（）其中：教學(xué)用房面積420（平方米）教學(xué)教學(xué)設(shè)施設(shè)備100（萬元）其中：宿舍用房面積0（平方米）其中：教學(xué)設(shè)備30（萬元）其中：行政用房面積25（平方米）其中：圖書資料10（萬元）其中：其他用房面積35（平方米）其中：辦公設(shè)備30（萬元）生均建筑面積（平方米）其中：其他設(shè)備30（萬元）表四：舉辦者情況

5、表舉辦者類型和基本情況舉辦者類型（勾選）社會(huì)組織辦學(xué)自然人辦學(xué)聯(lián)合辦學(xué)事業(yè)單位國企(或國有參股)民營企業(yè)民非企業(yè)社團(tuán)或黨派一人多人社會(huì)組織與社會(huì)組織社會(huì)組織與自然人自然人與自然人社會(huì)組織1名 稱法定代表人注冊(cè)資金 萬元地 址聯(lián)系電話實(shí)繳資金 萬元統(tǒng)一社會(huì)信用代碼成立日期是否曾舉辦學(xué)校（培訓(xùn)機(jī)構(gòu)）是（ ）否（ ） 社會(huì)組織2名 稱法定代表人注冊(cè)資金 萬元地 址聯(lián)系電話實(shí)繳資金 萬元統(tǒng)一社會(huì)信用代碼成立日期是否曾舉辦學(xué)校（培訓(xùn)機(jī)構(gòu)）是（ ）否（ ） 自然人1姓 名戶籍地址居住地址注冊(cè)資金實(shí)繳資金XXX山東省臨沂市蘭山區(qū)XXXX山東省臨沂市蘭山區(qū)XXXX聯(lián)系方式目前狀態(tài)在本校擔(dān)任職務(wù)是否曾舉辦民辦學(xué)

6、校（含培訓(xùn)機(jī)構(gòu)）*在職執(zhí)行董事否自然人2姓 名戶籍地址居住地址注冊(cè)資金實(shí)繳資金XXXXXXX山東省臨沂市蘭山區(qū)XXXX聯(lián)系方式目前狀態(tài)在本校擔(dān)任職務(wù)是否曾舉辦民辦學(xué)校（含培訓(xùn)機(jī)構(gòu)）*在職股東/出納否表五：組織機(jī)構(gòu)情況表黨組織設(shè)立情況黨組織類型黨組織名稱黨組織成員數(shù)量上級(jí)黨組織名稱黨組織的委員數(shù)量黨組織主要領(lǐng)導(dǎo)姓名性別年齡國籍學(xué)歷職稱教齡黨組織內(nèi)職務(wù)校內(nèi)其他職務(wù)決策機(jī)構(gòu)成員機(jī)構(gòu)內(nèi)職務(wù)姓名政治面貌學(xué)歷職稱教育教學(xué)工作年限代表方性質(zhì)：專職/專任/兼職執(zhí)行董事XXX黨員本科/5董事會(huì)專職校長XXX黨員碩士中級(jí)4行政領(lǐng)導(dǎo)專職股東XXX團(tuán)員本科/3董事會(huì)專職監(jiān)督機(jī)構(gòu)成員機(jī)構(gòu)內(nèi)職務(wù)姓名政治面貌學(xué)歷職稱教育教

7、學(xué)工作年限代表方性質(zhì)：專職/專任/兼職監(jiān)事XXX團(tuán)員本科/3董事會(huì)專職其他群眾組織（勾選）教職工代表大會(huì)教職工大會(huì)婦女聯(lián)合會(huì)共青團(tuán)工會(huì)青年聯(lián)合會(huì)學(xué)生聯(lián)合會(huì)其他表六：行政領(lǐng)導(dǎo)情況表校長姓名戶口地居住地年齡政治面貌學(xué)歷職稱資質(zhì)證明教育教學(xué)管理工作年限XXXXXXXX臨沂市蘭山區(qū)團(tuán)員碩士高級(jí)中學(xué)教師資格證6年主要工作經(jīng)歷起止年月工作單位擔(dān)任職務(wù)專職教育教學(xué)管理人員職務(wù)姓名年齡政治面貌學(xué)歷職稱資質(zhì)證明教育教學(xué)管理工作年限數(shù)學(xué)教師英語教師生物教師安全管理人員職務(wù)后勤部長其他行政領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)姓名年齡政治面貌學(xué)歷職稱資質(zhì)證明主 要 任 職 經(jīng) 歷表七：資金資產(chǎn)情況表學(xué)校資金資產(chǎn)構(gòu)成來源金額比例有效證明文件舉辦者

8、出資.00100%國有資產(chǎn)%是否辦理國有資金投資相關(guān)手續(xù) 是（ ）否（ ）社會(huì)捐贈(zèng)%是否簽訂捐贈(zèng)協(xié)議 是（ ）否（ ）合計(jì).00100%其中：舉辦者出資部分注冊(cè)資金20（萬元）實(shí)繳資金20（萬元）注冊(cè)資金出資人名稱（單位或個(gè)人）認(rèn)繳出資額認(rèn)繳出資方式（貨幣/實(shí)物/無形資產(chǎn)）認(rèn)繳出資時(shí)間XXX19萬元貨幣XXX1萬元貨幣萬元萬元其中：已實(shí)繳資金出資人名稱（單位或個(gè)人）實(shí)繳出資額實(shí)繳出資方式（貨幣/實(shí)物/無形資產(chǎn)）是否已履行驗(yàn)資/評(píng)估程序XXX19萬元是（ ）否（ ）XXX1萬元是（ ）否（ ）萬元是（ ）否（ ）萬元是（ ）否（ ）表八：教職工情況表專兼職教師隊(duì)伍課程姓名性別年齡教齡學(xué)歷職稱資格

9、證書名稱主要任教經(jīng)歷專兼職地理XXXXXXXXXXXXXXX專職生物XXXXXXXXXXXXXXX專職物理XXXXXXXXXXXXXXX兼職數(shù)學(xué)XXXXXXXXXXXXXXX專職英語XXXXXXXXXXXXXXX專職表九：臨沂市校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)校長信息表 姓名XXX性別女出生年月教育教學(xué)工作年限6國籍中國學(xué)歷碩士身份證號(hào)碼XXXXXXX居住住址臨沂市蘭山區(qū)聯(lián)系電話主要工作經(jīng)歷起止年月工作單位擔(dān)任職務(wù)*證明欄茲證明該同志的上述信息屬實(shí)，具有政治權(quán)利和完全民事行為能力，品行良好、身體健康。證明單位（公章）：_；與證明單位關(guān)系：人事檔案所在單位/用人單位；日期_表十：校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu) “決策機(jī)構(gòu)”成員備案表

10、機(jī)構(gòu)名稱：姓名： XXX性別： 女身份證號(hào)碼： XXXXXXX學(xué)歷： 本科職稱： 聯(lián)系電話： *戶籍住址： 山東省臨沂市蘭山區(qū)XXXX在決策機(jī)構(gòu)中的代表方（請(qǐng)打） 校董（ ）、舉辦者（）、法定代表人（）、董事長（）、校長（ ）、教職工（ ）、黨組織負(fù)責(zé)人（ ）； 其他（ ）； 居住地址： 山東省臨沂市蘭山區(qū)XXXX工作經(jīng)歷 何年月至何年月在何地區(qū)何單位任（兼）何職*本人承諾 本人屬非國家機(jī)關(guān)現(xiàn)職人員，愿意接受舉辦者聘任，同意擔(dān) 臨沂市XXX有限公司 “決策機(jī)構(gòu)”成員，遵守學(xué)校章程，履行“校董”的職責(zé)，承擔(dān)“校董”的義務(wù)。 本人簽名：_日 期_所在單位或主管部門意見：證明單位(公章) 日 期_附

11、件 1、 1、身份證復(fù)印件 2、戶口簿復(fù)印件 備注：一位董事填寫一份信息表 機(jī)構(gòu)名稱：姓名：XXX 性別： 女身份證號(hào)碼： XXXXXXX學(xué)歷： 碩士職稱： 教師聯(lián)系電話： 戶籍住址：XXXXXX 在決策機(jī)構(gòu)中的代表方（請(qǐng)打） 校董（ ）、舉辦者（ ）、法定代表人（ ）、董事長（ ）、校長（ ）、教職工（ ）、黨組織負(fù)責(zé)人（ ）； 其他（ ）； 居住地址： 臨沂市蘭山區(qū)工作經(jīng)歷 何年月至何年月在何地區(qū)何單位任（兼）何職*本人承諾 本人屬非國家機(jī)關(guān)現(xiàn)職人員，愿意接受舉辦者聘任，同意擔(dān)任 臨沂市XXX有限公司 “決策機(jī)構(gòu)”成員，遵守學(xué)校章程，履行“校董”的職責(zé)，承擔(dān)“校董”的義務(wù)。 本人簽名：_日

12、 期_所在單位或主管部門意見：證明單位(公章) 日 期_附件 2、 1、身份證復(fù)印件 2、戶口簿復(fù)印件 備注：一位董事填寫一份信息表 姓名：XXX 性別： 女身份證號(hào)碼： XXXXXXX學(xué)歷： 本科職稱： 聯(lián)系電話：* 戶籍住址： 在決策機(jī)構(gòu)中的代表方（請(qǐng)打） 校董（ ）、舉辦者（ ）、法定代表人（ ）、董事長（ ）、校長（ ）、教職工（ ）、黨組織負(fù)責(zé)人（ ）； 其他（ ）； 居住地址： 臨沂市蘭山區(qū)工作經(jīng)歷 何年月至何年月在何地區(qū)何單位任（兼）何職*本人承諾 本人屬非國家機(jī)關(guān)現(xiàn)職人員，愿意接受舉辦者聘任，同意擔(dān)任 臨沂市XXX有限公司 “決策機(jī)構(gòu)”成員，遵守學(xué)校章程，履行“校董”的職責(zé)，承擔(dān)“校董”的義務(wù)。 本人簽名：_日 期_所在單位或主管部門意見：證明單位(公章) 日 期_附件 3、 1、身份證復(fù)印件 2、戶口簿復(fù)印件 備注：一位董事填寫一份信息表 姓名：XXX 性別： 男身份證號(hào)碼： 學(xué)歷： 本科職稱： 教師聯(lián)系電話： 戶籍住址： 在決策機(jī)構(gòu)中的代表方（請(qǐng)打） 校董（ ）、舉辦者（ ）、法定代表人（ ）、董事長（ ）、校長（ ）、教職工（ ）、黨組織負(fù)責(zé)人（ ）；