個人健康信息調(diào)查表模版

1、個人健康信息調(diào)查表知己個人健康信息調(diào)查表一、基本情況1.姓名身份證號2.性別口男口女3.出生日期4.民族口漢口回口壯口滿口其他5.婚姻狀況口未婚口已婚口離異口喪偶口其他6.文化程度口小學口初中口高中與中?？诖髮？诒究埔陨?.職業(yè)口機關干部口醫(yī)藥衛(wèi)生口教師口科技人員口金融口公司職員口工人口農(nóng)民口待業(yè)口離退休口家務口其他8.通訊地址9.聯(lián)系電話二、目前健康狀況1.總體來講，您的健康狀況是：口非常好 口好口一般口差2.您過去一段時間感到疲勞的程度：口無疲勞口稍微疲勞口很疲勞口非常疲勞3.同一年前相比，您的體重是：口增加口基本不變 口下降口不清楚4.在近一年內(nèi)，您曾試圖減過體重嗎？口否口是5.您近半年

2、內(nèi)測過血壓嗎？口未測口測過6.您近半年內(nèi)測過血脂嗎？口未測口測過7.是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關節(jié)疼痛： 否是8.是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常:否是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血壓口高脂血癥口肥胖口冠心病口腦卒中口脂肪肝口痛風口下肢動脈閉塞口多囊卵巢綜合征10.家族史糖尿病 高血壓 高脂血癥 冠心病腦卒中肥胖下肢動脈閉塞代謝綜合征父 親口口口口口口口口母 親口口口口口口口口三、膳食與運動1.膳食結(jié)構(gòu)1.1每日主副食比例：口主食為主口主副食各半口主食為輔口副食為主1.2豆腐和豆制品攝入量：口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.3奶和奶制品攝入量：口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.4平均每天吃

3、蔬菜：口8兩口5-7兩口2-4兩口2兩1.5平均每天吃水果：口5兩口34兩口2兩口不吃1.6平均每天吃雞蛋：口3個口2個口1個口1個1.7平均每天吃魚和肉：口8兩口5-7兩口2-4兩口1兩1.8每人每月植物油消費量：口4斤口3-4斤口2-3斤口2斤1.9每人每月食鹽消費量：口8兩口6-7兩口4-5兩口4兩1.10您常吃早餐嗎？口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.11您通常一日吃幾餐？口兩餐口三餐口四餐口五餐以上2.體力活動及鍛煉2.1工作或日常生活中(8小時)坐著的時間：口幾乎全部口多于4小時口少于4小時口幾乎沒有2.2近距離(3公里以內(nèi))外出辦事,您主要的出行方式是:口步行口騎自行車口乘車或開

4、車口很少外出辦事2.3一般情況下，外出辦事您往返所用的時間大概是多少分鐘？口10口11-30口31-60口602.4日常生活中的拖地、擦窗等家務勞動：口經(jīng)?？谟袝r口很少口沒有2.5您參加體育鍛煉嗎?如果參加，您最常用的鍛煉方式是(只選一個最常用的)：口散步口跑步口自行車口舞蹈或太極拳口上下樓梯口球類口游泳口其他2.6您平均每周鍛煉的次數(shù)？口2次口3-4次口5次2.7平均每次鍛煉時間是多少分鐘？口20口21-40口41-60口60四、行為習慣1.吸煙情況1.1有無被動吸煙？口經(jīng)?？谂紶柨诤苌倏趶臒o1.2是否吸煙：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸煙支數(shù)：口1-5支口6-10支口11-20支口20支

5、以上1.4吸煙年數(shù)：口1年內(nèi)口1-5年口6-10年口11年以上2.飲酒情況2.1是否經(jīng)常飲酒：口是口否口很少口已戒2.2主要飲酒種類：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均飲酒量ml/日3.精神和睡眠情況3.1在過去一個月時間里，您精力充沛嗎？口大部分時間口比較多時間口小部分時間口沒有此感覺3.2在過去一個月時間里，您生活得充實嗎？口大部分時間口比較多時間口小部分時間口沒有此感覺3.3您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來嗎？口是口否3.4睡眠狀況：口很差口差口一般口良好3.5睡眠時間：口6小時口6-8小時口9-10小時口10小時3.6經(jīng)常熬夜嗎？ 口經(jīng)?？谂紶柨诤苌倏跓o五、體格檢查1.一般檢查2.實驗室檢查身高（c）總膽固醇（mmol/L）體重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰圍（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血壓（mmHg）低密度脂蛋白（m