附表四：護士變更注冊申請審核表

1、.護 士 變 更 注 冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制提交材料：1、護士變更注冊申請表2、執(zhí)業(yè)證書原件、復印件；身份證復印件；聘用證明或合同復印件；執(zhí)業(yè)機構(gòu)許可證副本復印件。填 表 說 明1本表供申請護士變更注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師

2、、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期白底彩照二寸免冠正面半身照。護士變更注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號畢業(yè)學校（最初畢業(yè)學校）學 歷畢業(yè)時間年 月 日所學專業(yè)最高學歷學 位健康狀況最高畢業(yè)學校 畢業(yè)時間年 月 日獲得護士執(zhí)業(yè)證書時間：護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學習、工作經(jīng)歷2申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時間年 月 日 至 年 月 日3申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4申請人簽名 5申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日6申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7旗縣區(qū)衛(wèi)生局意見準予變更注冊 不準予變更注冊不準予變更注冊理由：旗縣區(qū)衛(wèi)生局意見主辦人簽字：領(lǐng)導簽字： 公章 填寫日期 年 月 日8、注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予變更注冊 不準予