婦產(chǎn)科課件：卵巢腫瘤

1、卵巢腫瘤,主要內(nèi)容,一、特點 二、組織學類型 三、分級 四、臨床分期 五、卵巢腫瘤轉(zhuǎn)移 六、臨床表現(xiàn) 七、診斷 八、鑒別診斷 九、并發(fā)癥 十、治療,一 、特點,婦科常見疾病之一, 其中惡性約占10%,卵巢惡性腫瘤可發(fā)生于任何年齡,占女性所有癌腫的4%以上.國外報道,卵巢惡性腫瘤發(fā)病率占第三位,僅低于宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌.死亡率已超過后兩者之和.病理類型復雜,臨床表現(xiàn)隱蔽,就診患者多為晚期病例,預后極差. 組織類型多樣，但以來源于體腔上皮的腫瘤最多,其惡性類型占所有卵巢惡性腫瘤的80-90%.生殖細胞腫瘤多見于青少年. 高危因素:家族性卵巢癌,第二原發(fā)癌，絕經(jīng)延遲，妊娠因素，飲食， 病毒感染等。,

2、二組織學類型 : 良 惡 交界,卵巢腫瘤的組織學分類 1、體腔上皮來源的腫瘤 2、生殖細胞腫瘤 3、性索間質(zhì)腫瘤 4、轉(zhuǎn)移性腫瘤 5、瘤樣病變,1、 體腔上皮來源的腫瘤epithelial ovarian tumor,體腔上皮來源的腫瘤 占卵巢腫瘤的50%-70% 漿液性囊腺瘤輸卵管上皮分化 粘液性囊腺瘤宮頸柱狀上皮分化 子宮內(nèi)膜樣腫瘤子宮內(nèi)膜上皮分化 透明細胞瘤 移行細胞腫瘤（勃勒納瘤:Brenners ） 鱗狀細胞腫瘤 混合性 未分化 未分類腫瘤,2、生殖細胞腫瘤germ cell tumor,20%-40%, 畸胎瘤(成熟型，未成熟型，單胚層和高分化型)：胚胎結(jié)構(gòu) 無性細胞瘤：未分化 胚

3、胎癌：胚胎多能 內(nèi)胚竇瘤 絨毛膜癌,2、生殖細胞腫瘤germ cell tumor,1)未成熟畸胎瘤（immature teratoma） 由分化程度不同的未成熟胚胎組織組成 原始神經(jīng)組織多見 惡性程度：未成熟比例 分化程度 神經(jīng)上皮含量 易復發(fā)及轉(zhuǎn)移 惡性程度逆轉(zhuǎn),2、生殖細胞腫瘤germ cell tumor,2)無性細胞瘤（dysgerminoma） 5%，中度惡性，青春及育齡期多見 單側(cè)，圓形，實性，光, 與子宮肌瘤鑒別 切面淡棕色 鏡下：圓形多角形大細胞， 核大，深染 5年存活率：90%,2、生殖細胞腫瘤germ cell tumor,3)內(nèi)胚竇瘤（endodermal sinus

4、tumor） 高度惡性 組織結(jié)構(gòu): 切面:囊性或海綿區(qū), 鏡下：疏松網(wǎng)狀和內(nèi)皮竇樣結(jié)構(gòu) 血清AFP升高,3、性索間質(zhì)腫瘤sex cord stromal tumors,來源于原始體腔的間葉組織 , 兩性分化,內(nèi)分泌功能 上皮分化：顆粒細胞瘤(分泌雌激素,低度惡性) 支持細胞瘤(分泌雄激素) 間質(zhì)分化：卵泡膜細胞瘤(分泌雄激素,孕,雌激素多為良性), 間質(zhì)細胞瘤(leydig) (分泌雄激素) 兩性母細胞瘤：多為良性,3、性索間質(zhì)腫瘤sex cord stromal tumors,1)顆粒細胞瘤（granulosa cell tumor） 低度惡性 分泌雌激素：子宮出血 圓形實性，光，單側(cè) 鏡下

5、：Call-Exner小體 5年存活率：80%以上 遠期復發(fā) 伴發(fā)子宮內(nèi)膜病變,3、性索間質(zhì)腫瘤sex cord stromal tumors,2)卵泡膜細胞瘤（theca cell tumor） 良性 分泌雌激素:子宮內(nèi)膜病變 圓形實性，光，單側(cè) 惡性少見，預后佳,3、性索間質(zhì)腫瘤sex cord stromal tumors,3) 支持細胞-間質(zhì)細胞瘤（sertolileydig cell tumor） 罕見 分泌雄激素 實性，光，單側(cè) 鏡下：分化不同 支持細胞和間質(zhì)細胞 10-30%惡性,3、性索間質(zhì)腫瘤sex cord stromal tumors,4) 卵巢間質(zhì)腫瘤（ovarian

6、stromal tumor）：良性 纖維瘤fibroma Meigs syndrome： 膠原纖維的 梭形細胞,4、 轉(zhuǎn)移性腫瘤metastatic tumor,來源：任何部位 多見于：乳腺,胃腸,生殖泌尿 Krukenberg tumor： 雙側(cè) 實性 活動 印戒細胞 預后極差,三、分級,按癌細胞的分化和間變，由低度惡性至高度惡性逐步遞增。分為 1級：分化良好 2級 ：分化中度 3級： 分化不良,四、臨床分期（ FIGO 1985）,1-卵巢，2-盆腔， 3-腹腔，4-遠處 腹水或腹腔沖洗液 淋巴 腹膜：組織學,肉眼 肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移,五、卵巢腫瘤轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移特點：外觀局限 轉(zhuǎn)移途徑： 直接蔓延 淋

7、巴：卵巢血管 卵巢門淋巴 圓韌帶 血行：少見,六、臨床表現(xiàn)：缺乏典型癥狀,1、良性:生長慢 多無癥狀：月經(jīng)紊亂 捫及增大包塊 壓迫癥狀 查體:大小 質(zhì)地 邊界 表面 活動度 壓痛 2、惡性:早期無癥狀 晚期癥狀：腹脹 , 腫塊 腹水,惡病質(zhì) 壓迫癥狀：腫瘤大或浸潤?quán)徑M織所致,尿頻,大便干躁. 內(nèi)分泌癥狀：月經(jīng)紊亂及絕經(jīng)后出血等,內(nèi)膜不典型增生或癌變, 查體(惡性)：雙側(cè) 實性 不活動 結(jié)節(jié) 腹水,七、診 斷 ：癥狀 體征 輔助檢查。早期診斷困難。,輔助檢查 B超：部位 大小 形態(tài) 性狀 良惡性 血流 細胞學檢查：價值不大 放射學： X線 CT MRI 靜脈腎盂造影 鋇劑腸道檢查 淋巴造影 子

8、宮內(nèi)膜分段診刮 腹腔鏡,七、診 斷 ：癥狀 體征 輔助檢查。早期診斷困難。,輔助檢查-腫瘤標記物： CA125：上皮性 AFP：生殖細胞腫瘤內(nèi)胚竇瘤 HCG：生殖細胞腫瘤-滋養(yǎng)葉細胞 腫瘤 性激素：性索間質(zhì) 雄激素: sertoli-leydig,七、診 斷：癥狀 體征 輔助檢查,總結(jié)： 全面查體: 容易忽略 陰道B超： 腫瘤標記物： CT MRI I期 EOC 50% 生殖細胞或性索間質(zhì)腫瘤多數(shù)為1期,八、鑒別診斷,1、良性與惡性 病史 體征 一般情況 B超 腫瘤標記物,八、鑒別診斷,2、良性腫瘤的鑒別 瘤樣病變 輸卵管卵巢囊腫 子宮肌瘤 妊娠子宮,八、鑒別診斷,3、惡性腫瘤的鑒別 子宮內(nèi)膜

9、異位征 盆腔結(jié)締組織炎 結(jié)核性腹膜炎 生殖道外的腫瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤,九、并發(fā)癥,蒂扭轉(zhuǎn) 破裂 感染 惡變 建議:發(fā)現(xiàn)腫瘤及早手術,十、治療,手術 化療 放療 良性 交界性 惡性,十、治療,1、良性腫瘤 觀察 剔除 切除 切除子宮問題 注意：病理 完整 放液速度,十、治療,2、惡性腫瘤的處理 A、手術 B、化療 C、放療 D、保留生育功能的治療 F、妊娠合并卵巢腫瘤,十、治療A-手術選擇,1.全面、確定分期的早期卵巢癌手術 2. 腫瘤細胞減滅術 惡性腫瘤的分期手術: 腹腔細胞學 全盆腔切除術仔細探察：粘連可疑病變活檢、盆腔側(cè)壁、腸漿膜系膜、橫膈、肝、脾 全子宮和雙附件切除 大網(wǎng)膜切除 盆腔及腹主動

10、脈旁淋巴結(jié)清除術 橫膈、結(jié)腸側(cè)溝、盆壁腹膜、腸系膜子宮直腸窩轉(zhuǎn)移灶切除 闌尾切除術 生殖細胞惡性腫瘤: 75% 為1期,手術治療后預后好,對化療敏感,可以保留生育功能,十、治療B-化療,a )卵巢上皮性癌輔加化學治療的意義： 多數(shù)卵巢上皮性癌對化療比較敏感 卵巢癌常常在盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移 術前應用化療，有利于手術切除 不能耐受手術 化療途徑及時機: 靜脈 動脈 腹腔 ;手術后，先期化療,十、治療B-化療,b)方案: PC: cisplatin (doxorubincin) CTX PT: paclitaxel 135-175mg/m2 cisplatin 75mg/m2 paclitaxel 17

11、5mg/m2 carboplatin AUC=5-6,十、治療B-化療,c ）給藥途徑 全身靜脈化療 腹腔化療 動脈灌注化療,十、治療B-化療,全身靜脈化療 目前最廣泛應用的化療途徑 對于預防及治療腫瘤的全身性轉(zhuǎn)移 效果最好,十、治療B-化療,腹腔化療IP 優(yōu)點: 化療藥在腹腔內(nèi)停留時間長 腹腔內(nèi)藥物的高峰濃度 是血漿內(nèi)高峰濃度的 18-664倍 缺點: 作用僅限于淺表組織，約0.1-2mm厚度 導管阻塞、感染 藥物刺激發(fā)生痛疼、腹腔粘連 如腹腔內(nèi)發(fā)生粘連藥物不能充分擴散,十、治療B-化療,動脈灌注化療 盆腔動脈化療： 提高髂內(nèi)動脈的藥物濃度， 術前應用可使盆腔病灶縮小 肝動脈化療： 用于肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移性腫瘤 手術無法切除,十、治療B-化療,d)先期化療 術前估計難以進行理想的腫瘤細胞減滅術 2-3個療程 方案同前 療效：并不提高五年存活率,但提高生命質(zhì)量 中間性腫瘤細胞減滅術,十、治療B-化療,e)化療的期限:68療程 復發(fā)卵巢癌: 個體化治療,十、治療B-化療,卵巢生殖細胞和性索間質(zhì)細胞腫瘤化療 VAC：長春新堿 放線菌素D 環(huán)磷酰胺 PVB：長春新堿 順鉑 平陽霉素 BEP：VP16 順鉑 鉑萊霉素,十