《兒童發(fā)熱的處理》PPT課件.ppt

1、兒童發(fā)熱處理原則,徐志信，醫(yī)學(xué)研究博士，新生兒圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)博士后，美國(guó)兒科醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)專家考試認(rèn)證 1982年貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，獲學(xué)士學(xué)位。 1985年浙江醫(yī)科大學(xué)微生物免疫學(xué)專業(yè)，獲碩士學(xué)位。 1986年考入上海醫(yī)科大學(xué)攻讀新生兒專業(yè)博士學(xué)位，成為中國(guó)新生兒專業(yè)鼻祖金漢珍教授首位博士研究生 1989年獲上海醫(yī)科大學(xué)與美國(guó)耶魯大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)博士學(xué)位。 1989年起受聘上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院任主治醫(yī)師。,1991年再度赴美國(guó)耶魯大學(xué)作新生兒圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)博士后，遂后留任副研究員。 1998年至2001年耶魯大學(xué)橋港醫(yī)院完成三年住院醫(yī)生訓(xùn)練 2002年至2005年紐約上州哈德遜中區(qū) 兒科診所任主治醫(yī)師 20

2、05年至2007年紐約市紐約皇后醫(yī)療中心，法拉盛兒科診所任主治醫(yī)師 現(xiàn)任北京和睦家醫(yī)院兒科主治醫(yī)師。,發(fā)熱:一個(gè)常見(jiàn)的主訴,來(lái)之美國(guó)加州洛杉磯大學(xué)（UCLA）的經(jīng)驗(yàn) 每年有37,000 個(gè)急診病人 每年有5,500個(gè)兒科病人 每年有1,400個(gè)兒科病人 - 3 歲以下并且發(fā)熱 在美國(guó),1/3兒科門診 患兒以主述發(fā)熱就診,嬰兒發(fā)熱 = 難題,發(fā)熱:一個(gè)常見(jiàn)的主訴,3 歲以下伴發(fā)熱的兒科病人尤其難診斷 不會(huì)說(shuō)話由家長(zhǎng)代述病史 免疫系統(tǒng)未健全 機(jī)體不能很好局限病灶 體檢常缺失典型癥狀,講習(xí)中心內(nèi)容,發(fā)熱的定義 發(fā)熱的原因和利弊 發(fā)熱患兒的臨床評(píng)估 發(fā)熱的臨床處理原則 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)發(fā)熱處理的臨床指南

3、不明原因發(fā)熱的臨床處理指南 感染性疾病的新進(jìn)展,發(fā)熱的定義,體溫38 C 經(jīng)直腸測(cè)定 無(wú)過(guò)度包裹的 4-6小時(shí)內(nèi)未服過(guò)退熱劑 近日無(wú)免疫接種史,發(fā)熱的定義,正常體溫38 C 直腸36.937.9 C (Core Temperature) 口腔36.637.6 C 腋下36.237.2 C,發(fā)熱的定義,生物鐘晝夜節(jié)律，日差1 C ，最高點(diǎn)6PM,最低點(diǎn)6AM. 4% 38.3 C 1（1341 個(gè)例） 10.5% 3-24月的嬰兒最高體溫38.2 C 2 （ 1068 個(gè)例）,6am 6pm 6am,發(fā)熱的定義,準(zhǔn)確體溫建立在核心體溫的準(zhǔn)確測(cè)量上 經(jīng)直腸測(cè)定：最精確，可作權(quán)威標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)食道測(cè)定：精

4、確，但不實(shí)用 經(jīng)耳測(cè)定：快速， 3 歲以下不準(zhǔn)確 經(jīng)體表或腋下：不準(zhǔn)確，受環(huán)境溫度影響,包裹與發(fā)熱,過(guò)度包裹= 5 條褥子加1個(gè)帽子 20個(gè)過(guò)度包裹嬰兒的平均體溫+ 0.56 C 20個(gè)對(duì)照組嬰兒的平均體溫 - 0.04 C 其中 2個(gè)嬰兒的平均體溫達(dá) 38.0 C,Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238,發(fā)熱的機(jī)理,Pyrogenic activators 外源性致熱原,Endogenous pyrogen producing cells 內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生細(xì)胞,EP production and releasing 內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生釋放,Thermoregula

5、tory center 體溫調(diào)節(jié)中樞,Central mediators releasing 中樞性介質(zhì)釋放,SP elevated 調(diào)定點(diǎn)上移,Shivering 寒顫 Skin vasoconstriction 表皮血管收縮,Heat production 產(chǎn)熱,Heat loss 散熱,發(fā)熱與過(guò)熱的區(qū)別,產(chǎn)熱 ,散熱 ,體溫中心 調(diào)節(jié)紊亂,被動(dòng)性體溫 (0.5 C),T SP,致熱原,調(diào)整性體溫 (0.5 C),體溫調(diào)定點(diǎn),發(fā)熱,過(guò)熱,發(fā)熱的定義,無(wú)局部病灶的發(fā)熱 (FWS) 兒童持續(xù)發(fā)熱1周或少于1周,詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面查體之后仍無(wú)恰當(dāng)?shù)慕忉?不明原因的發(fā)熱 (FUO) 兒童發(fā)熱超過(guò)3

6、8C至少8天,在醫(yī)院或門診經(jīng)過(guò)一周詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面查體之后仍沒(méi)有明確診斷,發(fā)熱：朋友還是敵人？,機(jī)體炎癥反應(yīng)中的組成部分，在抗感染方面起一定作用 在體溫38-40C時(shí)，白細(xì)胞吞噬功能最強(qiáng)，并殺滅大部分細(xì)菌。 中性粒細(xì)胞制造更多的過(guò)氧化離子，更具活性的干擾素。 細(xì)菌和病毒的復(fù)制直接受到抑制。,發(fā)熱：朋友還是敵人？,發(fā)熱的不利 代謝率增加 氧耗增加 二氧化碳產(chǎn)生增加 對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)需求增加（由其對(duì)休克或心肺異常的兒童則是個(gè)問(wèn)題） 加重腦損害 使病人不舒服 易致高熱抽搐,如何評(píng)估發(fā)熱患兒,如何正確評(píng)估發(fā)熱患兒,診斷要點(diǎn) 年齡 中毒性表現(xiàn) 詳細(xì)問(wèn)病史 仔細(xì)查體征 選擇性化驗(yàn),是否住院？ 如何查驗(yàn)

7、？ 如何治療？,兒科發(fā)熱的診治指南,兒科發(fā)熱的診治指南,年齡是診斷要點(diǎn) 1) 致病原不同 2) 臨床檢查不同 3) 免疫系統(tǒng)能力不同 因此， 不同年齡段兒童的發(fā)熱處理原則亦不同！,兒科發(fā)熱的診治指南,出生-28天（新生兒期）,免疫功能不全，易感染擴(kuò)散 臨床體征常不可靠 新生兒腦膜炎10% 體檢正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 頸項(xiàng)強(qiáng)直， 約20%不以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀 高度懷疑是重癥細(xì)菌感染的診斷要點(diǎn),新生兒期診斷要點(diǎn),重癥細(xì)菌感染的前驅(qū)癥狀： 拒奶，溢奶，吐奶 低熱或體溫不升 嗜睡或煩躁 呼吸暫?；蚶щy 黃疸 血壓偏低 腹部膨脹，腹瀉 抽搐,新生兒期診斷要點(diǎn),大部分新生兒發(fā)熱系非特異性病

8、毒感染 12%系重癥細(xì)菌感染(SBI) 常被條件致病菌感染 常導(dǎo)致嚴(yán)重感染結(jié)果 B族鏈球菌系最常見(jiàn)的致病菌，新生兒腦膜炎(39%),腦外病灶 (10%), 敗血癥 (7%) 最常見(jiàn)細(xì)菌感染為泌尿系感染，敗血癥,新生兒期常見(jiàn)的致病菌,新生兒期感染的危險(xiǎn)因素,早產(chǎn)兒 胎膜早破 12 小時(shí) 絨毛膜羊膜炎或產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱 泌尿系感染 多胎妊娠 缺氧 Apgar score 6 貧窮或年齡20歲 1/3-1/2新生兒感染并非有危險(xiǎn)因素！,新生兒期感染的危險(xiǎn)因素,篩查指標(biāo): 白細(xì)胞20,000, 多核細(xì)胞 10,000 血小板1, 肝功能指標(biāo)升高 (提示單純皰疹病毒感染),新生兒期感染的處理原則,任何新生兒

9、 38C 入院 血培養(yǎng) 尿培養(yǎng)導(dǎo)尿或膀胱穿刺 腰穿腦脊液培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)，蛋白和糖定量 靜脈抗生素 氨卞青 + 慶大霉素(或頭孢噻肟), 慎用阿昔洛韋,29-90天嬰兒發(fā)熱,大部分兒童發(fā)熱是自限性病毒感染或可明確來(lái)源的細(xì)菌感染 患兒發(fā)熱39C 細(xì)菌性占 3-11% 肺炎鏈球菌 70% 嗜血性流感桿菌 15% 大腸桿菌 11% 非細(xì)菌性(病毒?)占 89%,29-90天嬰兒不明原因的發(fā)熱 （38C)的處理,處理：,外表健康,血檢白細(xì)胞15,000，尿檢陰性，腦脊液白細(xì)胞記數(shù)8,否,是,血、尿、腦脊液培養(yǎng) 胸部X線片,如果疑有肺炎 靜脈應(yīng)用抗生素,門診處理,選擇其一,選擇1 血、尿、腦脊液培養(yǎng) 頭孢

10、曲松鈉50mg/kg 24小時(shí)后重新評(píng)估,選擇2 血、尿培養(yǎng) 24小時(shí)后重新評(píng)估,入院,29-90天嬰兒發(fā)熱的診斷要點(diǎn),嬰兒發(fā)熱后就診的時(shí)機(jī)和臨床表現(xiàn)是關(guān)鍵 嬰兒發(fā)熱并且表現(xiàn)中毒性外表 收住院 全套嬰兒感染系統(tǒng)診治 靜脈抗生素，氨卞青 + 頭孢噻肟, 嬰兒發(fā)熱表現(xiàn)健康并無(wú)中毒性外表 滿足Rochester 標(biāo)準(zhǔn) 門診治療較為“安全” 1-2.9% 仍發(fā)展為重癥細(xì)菌感染, 0.7%敗血癥, 0.14%腦膜炎.,Rochester標(biāo)準(zhǔn)/低危標(biāo)準(zhǔn),無(wú)毒性外表最關(guān)鍵亦最困難 既往健康, 足月兒，出生體重2.5公斤 檢體未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染體征，除非中耳炎 白分正常 5,000-15,000/mm3 桿狀核1

11、500/mm3 尿常規(guī)及革蘭氏染色正常 如果腹瀉，必為非血性，白細(xì)胞 WBC5/hpf. 如果有呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片必為正常 陰性預(yù)測(cè)率98.9%,28-90天嬰兒發(fā)熱的診治要點(diǎn),如能滿足Rochester 標(biāo)準(zhǔn), 院外觀察 1)血, 尿培養(yǎng)，腰穿,頭孢曲松50mg/kg肌注， 24小時(shí)內(nèi)復(fù)查 2)血, 尿培養(yǎng)， 24小時(shí)內(nèi)復(fù)查 家庭條件：成熟，具判斷力的父母，能夠在30分鐘內(nèi)急診，家中有體溫表和電話 如果沒(méi)有作腰穿，則勿給頭孢曲松，因?yàn)榛純簭?fù)診時(shí)仍有發(fā)熱，將會(huì)影響復(fù)查，掩蓋癥狀,24小時(shí)內(nèi)復(fù)查要點(diǎn),如果所有培養(yǎng)陰性: 體溫正常,無(wú)毒性外表，繼續(xù)仔細(xì)隨訪觀察 如果血培養(yǎng)陰性：無(wú)毒性外表而繼續(xù)發(fā)熱

12、，可以仔細(xì)隨訪觀察，考慮再次給頭孢曲松 如果血培養(yǎng)陽(yáng)性：收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，全療程靜脈抗生素治療 如果尿培養(yǎng)陽(yáng)性:如患兒繼續(xù)發(fā)熱，收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，靜脈抗生素。如患兒體溫正常,無(wú)毒性外表，抗生素院外治療,兒童體格檢查,一般情況 舒服程度：安靜，焦慮，害羞 健康狀態(tài)：正常，有病表現(xiàn)，萎靡不振 活動(dòng)水平：安靜，警覺(jué)，活躍，煩躁 外表：整潔，不整潔 行為和態(tài)度：高興，悲傷，易激惹，好斗 體質(zhì)：超重，體重低，個(gè)子矮，個(gè)子高 營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)不良，正常，肥胖,發(fā)熱兒童體格檢查,整體表現(xiàn) 呼吸方式Breathing pattern 皮膚顏色Skin color 中毒或病態(tài)表現(xiàn)Toxic

13、 or ill appearance 心率Heart rate 呼吸頻率Respiration rate 毛細(xì)血管再充盈Capillary refill 神志狀態(tài)Mental status,如果兒童看起來(lái)有病,注意病人的自主體位 完全安靜地躺在檢查床上 言語(yǔ)上有反應(yīng) 試著變換體位時(shí)有退縮表現(xiàn)，可能表明急腹癥 取坐直前傾位表明哮喘加重,如果兒童在哭,注意哭的程度和強(qiáng)度 狂暴的使勁的大哭，可以放心 虛弱的倦怠的哭，表明嚴(yán)重疾病 高調(diào)尖叫，表明顱內(nèi)壓增高,神志狀態(tài),清醒 對(duì)聲音有反應(yīng) 只對(duì)疼痛有反應(yīng) 無(wú)反應(yīng) 更嚴(yán)重的低灌注在意識(shí)水平方面產(chǎn)生更大的變化,神志狀態(tài),需要立即對(duì)兒童進(jìn)行評(píng)估的變化： 氧供、

14、通氣和灌注狀況 以下是腦灌注降低的征象： 迷糊 易激惹 萎靡不振 興奮,皮膚檢查,正常微循環(huán)灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉紅色且溫暖 如果低氧或灌注不足，皮膚可變涼、蒼白、網(wǎng)紋甚至灰色 當(dāng)心博出量下降時(shí)，皮膚從外周末梢開始變涼，延伸至近心端,毛細(xì)血管再充盈,抬高肢體在心臟水平之上來(lái)評(píng)估小動(dòng)脈毛細(xì)血管再充盈，不是靜脈淤血 輕壓使甲床變白 去掉壓力，計(jì)算甲床顏色恢復(fù)時(shí)間 正常 3 秒,發(fā)熱和皮疹,很常見(jiàn)的癥狀群 通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史和查體，找到可能的病因 與感染性疾病強(qiáng)烈相關(guān) 兒童時(shí)期疾病：麻疹、水痘、風(fēng)疹、感染性紅斑、嬰兒玫瑰疹、猩紅熱、急性風(fēng)濕熱、川崎綜合征、非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒,柯薩奇病毒感染

15、的粘膜疹,柯薩奇病毒引起的手足口病中發(fā)現(xiàn)的微黃色的黏膜水皰損害,感染性單核細(xì)胞增多癥,全身性、紅斑性、斑丘疹爆發(fā)，常見(jiàn)于應(yīng)用氨芐青霉素后的感染性單核細(xì)胞增多癥病,草莓舌,有明顯乳頭狀突起的紅斑性舌，看起來(lái)像草莓，發(fā)現(xiàn)于有川崎病的這名病人。這種損害也可發(fā)生在猩紅熱和中毒性休克綜合征。,猩紅熱中的皮膚剝離,指尖皮膚剝離是猩紅熱的晚期發(fā)現(xiàn)。但也可發(fā)生在中毒性休克綜合征和川崎病。,原發(fā)性水痘,以紅斑為基底的水皰狀損害是水痘的特征性表現(xiàn)。損害成批出現(xiàn)，從斑丘疹到水皰或甚至膿皰各期都存在。中心壞死和早期結(jié)殼也可見(jiàn)到。,嬰兒玫瑰疹,麻疹皮疹,麻疹病人軀干的熱燙的紅斑性皮疹，有一些融合區(qū)域。,治療發(fā)熱,發(fā)熱不

16、總是需要處理 中耳炎,鼻竇炎,肺炎,腦膜炎對(duì)退熱劑均可能見(jiàn)效 在以下情況發(fā)熱才需處理 休克兒童 有神經(jīng)系統(tǒng)或心肺系統(tǒng)疾病的兒童 高熱 任何可能導(dǎo)致發(fā)熱疾病的情形 為了使病人舒服,對(duì)癥治療的選擇,應(yīng)用能恢復(fù)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)的藥物 布洛芬：較其它退熱劑更有效和療效時(shí)間更長(zhǎng)；臨床重要性；對(duì)全身有抗炎效果 對(duì)乙酰氨基酚：沒(méi)有全身的抗炎效果 阿司匹林：因?yàn)橐字翿eye綜合癥，禁止用于嬰兒或兒童 對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬聯(lián)合治療：可以減小用藥的有效劑量,可以交替給藥,對(duì)癥治療的選擇,物理降溫： 寬衣松裹 溫水擦浴 不用酒精 不用冰敷,退熱劑的毒性和劑量,布洛芬 易致胃炎和胃腸道出血？過(guò)量時(shí)，比對(duì)乙酰氨

17、基酚和阿司匹林容易處理 每6小時(shí)用10 mg/kg 對(duì)乙酰氨基酚 除非過(guò)量，幾乎無(wú)毒性 每4至6小時(shí)用10-15 mg/kg,3月-36月嬰兒發(fā)熱,嬰兒敗血綜合癥 Infant sepsis syndrome: 年齡 3月-36月 發(fā)熱 39.5C 白細(xì)胞總數(shù)15000 或 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 10,000,3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點(diǎn),如果嬰兒達(dá)到該3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，3%可能會(huì)發(fā)展成肺炎，如未及時(shí)治療， 3%可能會(huì)發(fā)展成腦膜炎 8-12月嬰兒是菌血癥發(fā)病高峰年齡 肺炎鏈球菌菌血癥發(fā)病高峰在1歲，逐漸減少 肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病高峰在3-5月 經(jīng)濟(jì)狀況與此發(fā)病高峰年齡無(wú)顯著關(guān)聯(lián) 其他原因；嬰兒玫瑰疹HH

18、V6(15%), 尿路感染（女孩3%，男孩0.6%),流腦雙球菌菌血癥(0.1%), 沙門氏菌菌血癥(0.2%),嗜血流感桿菌菌血癥(0.05%), 腸道病毒（7月至10月）,3月至36月嬰兒不明原因的發(fā)熱 （38C)的處理,處理：,外表有無(wú)中毒性表現(xiàn)？,是,否,血、尿、腦脊液培養(yǎng) 胸片：如果疑有肺部體征 靜脈應(yīng)用抗生素,體溫39.5C？,尿培養(yǎng)：男孩6月，女孩 2歲 大便培養(yǎng)：膿血便，白細(xì)胞5/hpf 胸片：如果疑有肺部體征 血培養(yǎng)和用抗生素： 所有體溫39.5C的患兒 所有體溫39.5C，白分15000的患兒 24小時(shí)后重新評(píng)估,門診處理 退熱劑 不用化驗(yàn)或抗生素 24小時(shí)后重新評(píng)估,入院

19、,否,是,3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點(diǎn),尿常規(guī)加革蘭氏染色鏡檢， 血常規(guī)加手工分類，血培養(yǎng) 腰穿：如果有腦膜刺激癥，出血點(diǎn)或斑，中毒性表現(xiàn)，立刻作腰穿 胸部X片：如有以下表現(xiàn)必須排除肺炎 氧飽和度 39.50 C 和白分 20,000,3 月以上嬰兒發(fā)熱的治療要點(diǎn),抗生素選擇: 如疑為中耳炎或肺炎: 需針對(duì)肺炎鏈球菌，非分型嗜血流感桿菌，莫拉氏菌: 采用阿莫西林加克拉維酸, 頭孢曲松 如疑為尿路感染或無(wú)明顯病灶：需針對(duì)肺炎鏈球菌和流腦雙球菌，采用阿莫西林(80-100mg/kg/day), 頭孢曲松 肺炎鏈球菌菌血癥: 盡快重新評(píng)估, 如果外表尚可，至少需用一劑頭孢曲松治療,24小時(shí)內(nèi)復(fù)查要

20、點(diǎn),如果所有培養(yǎng)陰性: 體溫正常,無(wú)毒性外表，繼續(xù)仔細(xì)隨訪觀察 如果血培養(yǎng)陰性：無(wú)毒性外表而繼續(xù)發(fā)熱，可以仔細(xì)隨訪觀察，考慮再次給頭孢曲松 如果血培養(yǎng)陽(yáng)性：收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，全療程靜脈抗生素治療 如果尿培養(yǎng)陽(yáng)性:如患兒繼續(xù)發(fā)熱，收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，靜脈抗生素。如患兒體溫正常,無(wú)毒性外表，抗生素院外治療,陰性菌血癥,20% 3 歲的發(fā)熱嬰兒并無(wú)局部發(fā)熱病灶 5% 無(wú)局部病灶發(fā)熱的嬰兒實(shí)為陰性菌血癥 發(fā)熱的嬰兒表現(xiàn)健康并無(wú)中毒性外表，完全可以門診治療，但是血培養(yǎng)陽(yáng)性。,3-36 月發(fā)熱兒童在HIB接種后陰性菌血癥病原,肺炎鏈球菌92% 其他8% 沙門氏菌 流腦雙球菌 A族鏈球

21、菌 B族鏈球菌,Lee Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624,陰性菌血癥,肺炎鏈球菌菌血癥占了2/3 to 3/4的病例。 發(fā)病高峰年齡6至24月 往往高熱達(dá)(39.4C或103F) 白分達(dá)(15,000) 未發(fā)現(xiàn)局部病灶,陰性菌血癥,陰性菌血癥,陰性菌血癥發(fā)生率較低，僅管白分是個(gè)敏感性和特異性均較高的檢驗(yàn)，但是陽(yáng)性預(yù)測(cè)率較低，因而血常規(guī)并不能區(qū)別發(fā)熱卻無(wú)局部病灶的嬰兒是否有菌血癥 血培養(yǎng)仍然是金牌標(biāo)準(zhǔn)，盡管假陰性率和假陽(yáng)性率都較高，需費(fèi)時(shí)24至48小時(shí)，還有的肺炎鏈球菌陰性菌血癥可能不治而愈。,陰性菌血癥,單憑經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素要針對(duì)肺炎鏈球菌，流腦雙球菌和嗜血流感桿菌 阿莫西林 80-90mg/kg/day 阿莫西林+克拉維酸, 復(fù)方新諾明， 第2代或第3代頭孢霉素，頭孢曲松 50-75mg/kg 至要關(guān)鍵是緊密隨訪,感染性疾病的變化,八十年代初,頭孢曲松面市了 長(zhǎng)效第三代頭孢霉素 取代了氨芐西