一例左心衰的個案護理

1、精品文檔一例急性左心衰患者的護理一、 病情介紹患者錢某，女，79歲，診斷：急性左心衰?；颊哂捎凇巴话l(fā)心悸、氣促1小時?！弊杂X癥狀加重，伴心悸，面色蒼白，出大汗，于2015年5月15日16：50由家人呼叫我院120車接回搶救室，體查：患者神志清，面色蒼白，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，鼻翼煽動，口唇發(fā)紺，頸軟，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及散在干、濕羅音，心尖聽診呈奔馬律，有少許咳嗽，無咳痰，脈搏：122次/分，呼吸：35次/分，血壓：178/101mmHg，端坐臥位，SPO2：56%。既往有高血壓，糖尿病病史。入院后即于端坐臥位，高流量鼻導管吸氧（6L/分），持續(xù)心電監(jiān)護、遵醫(yī)囑予單硝酸

2、異山梨酯針10ml+0.9%NS100靜脈微量泵入擴張冠狀動脈、降壓，并抽血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功六項、凝血四項等送檢，患者氣促癥狀緩解不明顯，血壓仍高，改予0.9%NS250+硝酸甘油40mg靜脈滴注，20ml/h靜脈微量泵入，予嗎啡10mg+0.9%NS10ml靜脈推注，予呋塞米20mg靜脈推注，當血壓降至140/80mmHg，予西地蘭0.2mg+0.9%NS20ml緩慢推注，改予單硝酸異山梨酯針組液靜滴擴冠、降壓，同時再建立另一條靜脈輸液輸注0.9%NS250+氨茶堿0.25g+地米10mg溶液進行平喘，約18:30癥狀逐漸緩解，在醫(yī)護人員陪同下于車床送入ICU進一步治療。二、 護理過程1.

3、心輸出量減少1.1評估 患者神志清，面色蒼白，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，口唇發(fā)紺，脈搏：122次/分。1.2目標與計劃 患者經(jīng)搶救后唇甲轉(zhuǎn)紅，皮膚溫度回暖，每小時尿量大于40ml。1.3措施（1）遵醫(yī)囑予單硝酸異山梨酯針10ml+0.9%NS100ml以30ml/h靜脈微量泵入擴張冠狀動脈降壓，并抽血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功六項、凝血四項等送檢。靜滴10分鐘后，患者氣促癥狀緩解不明顯，血壓:175/100mmHg，R:34次/分，改予0.9%NS250+硝酸甘油40mg靜脈滴注，20ml/h靜脈微量泵入擴張小靜脈及冠脈血管，降低心臟供氧，首次劑量10mgiv緩推，5分鐘后測量一次血壓，后漸行原囑

4、，每1530分鐘復測血壓，并予嗎啡10mg+10mlNS靜脈推注，iv注射10分鐘，過程中測心率、呼吸，防止呼吸抑制。予呋塞米20mg靜脈推注。以達到利尿的目的，從而減輕心臟的負擔，使得循環(huán)的血量可以減少，靜脈的回心血量得以降低。同時還要注意電解質(zhì)平衡的保持性，抑制低血鉀的情況發(fā)生。當血壓降至140/80mmHg，脈搏：165次/分，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予西地蘭0.2mg+0.9%NS20ml以30分鐘緩慢推注增強心肌收縮率，減慢心率，增加心排出量，過程中監(jiān)測心律、心率及血甲等，并改予組液單硝酸異山梨酯針30ml/h靜脈微量泵入以擴張冠狀動脈、降壓。嚴密觀察病人用藥前、中、后血壓、心率、神志、呼吸

5、和心電圖變化，以隨時處理可能存在的各種嚴重的心律失常，并及時準確記錄，為醫(yī)生提供用藥信息，或修改治療方案的依據(jù)。（2）患者大汗淋漓，皮膚濕冷，體溫：35.5，予協(xié)助更換衣服用干毛巾抹干身上汗液，將室溫調(diào)至25，積極保暖，經(jīng)搶救后2小時患者體溫升至36，嘴唇、耳垂與指甲轉(zhuǎn)紅，肢體溫度回升。限制鈉鹽的攝入。（3）補充體液是速度不宜過快，約40ml/h，準確記錄24小時出入量，保持大便通暢。（4）向病人介紹用藥的劑量、次數(shù)和副作用。1.4評價 在搶救后患者唇甲轉(zhuǎn)紅，尿量增多。2.氣體交換受損2.1評估 病人神志清，面色蒼白，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，鼻翼煽動，口唇發(fā)紺，頸軟，頸靜脈充盈，雙肺呼吸

6、音粗，兩肺可聞及散在干、濕羅音，心尖聽診呈奔馬律，有少許咳嗽，無咳痰，脈搏：122次/分，呼吸：35次/分，血壓：178/101mmHg，端坐臥位，SPO2：56%。2.2目標與計劃 通過治療，病人呼吸困難明顯改善或消失，使患者SPO290%以上2.3措施 （1）按囑建立異側(cè)肢體雙管靜脈通道，予單硝酸異山梨酯針10ml+0.9%NS100ml，0.9%NS250+氨茶堿0.25g+地米10mg溶液進行積極平喘、降壓治療，配合醫(yī)生迅速，準確實施各種平喘，降壓治療及用藥等搶救措施。（2）立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腳下垂，以減少回心血量，減輕肺水腫，抬高床頭在病人背后放一軟枕，胸前放一小桌板方便其支撐

7、，以減少病人的體力負擔，改善肺通氣功能和減少靜脈回流，安放床欄，以防跌倒。用止血帶結(jié)扎四肢，每隔15min輪流放松一個肢體以減少靜脈回流，減輕肺水腫。（3）迅速有效的糾正低氧血癥及代謝紊亂，保持呼吸道通暢，協(xié)助排出氣道分泌物，予高流量鼻導管吸氧每分鐘68L，吸氧前，先給病人負壓吸痰，清理呼吸道分泌物，向患者及家屬說明氧療的目的以取得理解和支持。（4）予患者上心電監(jiān)護，嚴密觀察患者血氧飽和度、呼吸、胸廓起伏、血壓、 心率、瞳孔、神志、 血氣分析值的變化，病情惡化時及時告知醫(yī)生處理。在觀察病情的同時，還要注意患者咳嗽、紫紺、以及咳痰等情況，尤其是咳痰，要注意痰的性質(zhì)、量與顏色，對血液動力學的改變進

8、行嚴密的監(jiān)測，從而更好的指導治療。2.4評價 17： 10 患者血氧飽和度為 70%， P:114 次/分,BP:178/100mmHg,、 面 色、口唇、甲床顏色有所改善，神志清醒，3.恐懼、焦慮3.1評估 病人發(fā)病急，病情危重，呼吸困難，有窒息感，送入院后醫(yī)護人員的緊張搶救場面等，意識到生命或健康受到威脅。3.2目標與計劃 通過護理人員關心、理解病人，改善病房環(huán)境并讓病人正確認識和了解本身疾病使恐懼感消失或有所減輕，能積極配合治療與護理。3.3措施（1）充分理解并指導病人保持平和的心情，正確對待自己的病情。（2）解釋安靜休息有利于平喘，關心、安慰病人。（3）搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕病

9、人的緊張情緒；經(jīng)常巡視病人，必要時陪伴病人，使其有安全感。（4）及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，更換污染的床單及衣物，以減少對病人的不良刺激。 （5）解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人的提問，減輕病人的不良情緒。3.4評價 恐懼感有所減輕。4.知識缺乏4.1評估 病人既往有高血壓、糖尿病病史仍喜高鹽高脂飲食，平時并無口服降壓藥習慣，與病人交談后，了解到病人對疾病的防治知識缺乏。4.2目標與計劃 通過各種的健康宣教手段與有效溝通使病人能知道急性左心衰疾病的飲食要求及其防治的知識。4.3措施 （1）幫助患者及時了解急性左心衰疾病的誘發(fā)因素，以免復發(fā)。指導病人保持樂觀情緒，規(guī)律生活，避免過

10、渡緊張與勞累，保證足夠的睡眠時間，選擇合適的鍛煉方式，提高機體抵抗力。（2）急性左心衰發(fā)作期需禁食，病情穩(wěn)定后應給予低熱量，易消化飲食，少量多餐，尤其是晚餐最好八分飽，且忌食過飽，以防夜間心功能不全，飲食中應富含膳食纖維，預防大便干燥，從而避免用力大便所致心臟、胃腸道負荷加重，而誘發(fā)心臟、心律失常。忌食高脂高鹽及刺激性食物，并應戒煙限酒。（3）教育患者按醫(yī)囑正確服藥，學會觀察藥效及不良反應，高血壓患者不應隨便停藥或減量，以免血壓過高引起急性左心衰復發(fā)。（4）定期復診，如有心悸、氣促要及時就醫(yī)。4.4評價 病人能說出引起急性左心衰的相關因素和防治知識。三、討論急性左心衰主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排

11、血量降低所致的臨床綜合征，急性彌漫性心肌損害、急性機械性梗阻、急性容量負荷過重、急性左室舒張受限都可能引起。發(fā)病急，突然出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，心率加快，兩肺廣泛濕羅音及哮鳴音，心尖部奔馬律，端坐呼吸等。對于急性左心衰患者來說，急診救護在整個治療的過程中是非常關鍵的一步。 實施了正確有效的急救護理，急性左心衰患者才有可能最終搶救成功，從而提升了患者的生存率。針對本文案例，在處理初期只建立一條普通靜脈通道，當血壓下降是才建立第二條靜脈通道，不能及時保證糾正心輸出量減少。其實在臨床工作中，護士評估病情時除了生命體征外，可結(jié)合患者的全身情況與醫(yī)生溝通馬上建立兩條靜脈通道，保證患者的治療可同時進行；評估患者時應更全面、更細心，護士本身對于病情的進展要有預見性，采取預見性護理，使急性左心衰護理中能及早發(fā)現(xiàn)心律失常征兆，準確判斷病情，及早采取預防措施，防止出現(xiàn)更為嚴重的后果；預見性護理是通過全面 評估來了解病情的變化，能及早發(fā)現(xiàn)問題，及時采取預防措施，才能保證工作的順利開展。通過本病例，我體會到了作為一名合格的護士，不但要熟練掌握臨床護理技能和基礎醫(yī)學理論知識，還要有較強的理論與實踐 相結(jié)合的能