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編號(hào)： 云南省病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定申請(qǐng)表申 請(qǐng) 人 姓 名 申請(qǐng)鑒定兒姓名 住 址 聯(lián) 系 電 話 申 報(bào) 時(shí) 間 云南省計(jì)劃生育委員會(huì)制申請(qǐng)鑒定兒姓 名性別出生年月近期父、母、申請(qǐng)鑒定兒合影父親姓名年齡民族工作單位 職 業(yè) 母親姓名年齡民族工作單位 職 業(yè)家庭地址申請(qǐng)理由：申請(qǐng)人簽字： 父： 母： 年 月 日單位或村（居）委會(huì)初審意見：單位公章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）計(jì)劃生育管理部門核實(shí)意見：單位公章負(fù)責(zé)人： 年 月 日縣（市、區(qū)）計(jì)劃生育行政部門審查意見：單位公章負(fù)責(zé)人： 年 月 日申請(qǐng)鑒定兒系第 胎，第 產(chǎn)，孕期母親健康狀況及毒(藥)物、射線等接觸史： 申請(qǐng)鑒定兒母親曾自然流產(chǎn) 次，人流 次，早產(chǎn) 次，死胎（產(chǎn)） 次及原因： 申請(qǐng)鑒定兒有無兄弟姐妹死亡及其原因： 鑒定兒父母是否探近親結(jié)婚： ；何種親緣關(guān)系：家系調(diào)查：調(diào)查者簽名： 調(diào)查日期： 年 月 日病 史體 檢輔 助 檢 查市級(jí)鑒定組鑒定意見鑒定組成員簽名： 鑒定專用章：鑒定組組長簽名： 年 月 日地（州、市）級(jí)鑒定組鑒定意見鑒定組成員簽名：鑒定專用章：鑒定組長簽名： 年 月 日州人口和計(jì)生委審查意見： 單位公章 年 月 日 負(fù)責(zé)人簽名： 省級(jí)鑒定組鑒定意見

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