肺炎病人的護理59339

1、,肺炎的護理實習生：盧美麗,一、肺炎概述,定義：肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物等引起，是呼吸道的常見病和多發(fā)病。細菌性肺炎是最常見的肺炎 。,【流行病學】,發(fā)病率及病死率高：在我國疾病中死因居第5位 傳播方式：呼吸道吸入為主 原因,原因 1、病原體變遷 2、病原學診斷困難 3、不合理使用抗生素導(dǎo)致細菌耐藥性增加 4、易感人群結(jié)構(gòu)改變 吸煙人群低齡化 人口老齡化 5、免疫低下 ：COPD、糖尿病、艾滋并發(fā)肺炎時死亡率高,【病因與分類】,病因,感染：最常見的病因,非感染: 理化、免疫、藥物、過敏,1、細菌性肺炎,需氧G球菌：肺炎鏈球菌、金葡菌

2、需氧G桿菌：克雷白、綠膿桿菌 厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等 其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等,（一）、感染性肺炎,2、病毒性肺炎：流感、冠狀病毒 3、非典型病原體肺炎：支原體、衣原體、軍團菌 4、真菌性肺炎 ：曲菌、放線菌、白念球菌 5、其他病原體：立克次體、弓形蟲,放射性損傷引起放射性肺炎纖維化 化學性肺炎吸入胃酸、刺激性氣體 類脂性肺炎吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì),（二）、非感染性肺炎,1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：肺炎球菌40 G桿菌20 2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：肺炎球菌約30 G桿菌50 以呼吸機相關(guān)性肺炎最為多見 死亡率高,（三）患病環(huán)境和宿主狀態(tài),1、定義：指在醫(yī)院外患的感染性肺實質(zhì)的炎癥，

3、包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病。 2、臨床診斷依據(jù)：a、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，胸痛；b、發(fā)熱；c、肺實變體征和/或濕羅音；d、WBC10*109/L或4*109/L；e、胸部X線示斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 3、致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。,1、社區(qū)獲得性肺炎 CAP,1、定義：指患者入院時不存在、也不處于潛伏期， 而入院48h在院內(nèi)發(fā)生或出院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。 2、診斷依據(jù)：與CAP基本相同。 3、誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機制。,2、醫(yī)院獲得性肺 HAP,（四）、解剖分類,1、肺泡炎變Cohn孔其他

4、肺泡擴散單個、多個肺葉或整個肺段。 肺實質(zhì)炎變，不累及支氣管。 2、致病菌：多為肺炎鏈球菌。 3、胸部X線顯示肺葉或肺段的實變陰影。,大葉性(肺泡性)肺炎,1、起于支氣管細支氣管終末細支氣管肺泡的炎癥。 2、病原體：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒。 3、X線示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊，無實變體征。,小葉性(支氣管性)肺炎,1、累及支氣管壁及周圍組織, 肺泡壁。因病變在間質(zhì)，呼吸道癥狀輕,異常體征少。 2、由細菌、支原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。 3、X線示一側(cè)或雙肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,從肺門向外伸展,可呈網(wǎng)狀。,間質(zhì)性肺炎,大葉性肺炎,正常胸片,正常胸片,支氣管肺炎,間

5、質(zhì)性肺炎,正常胸片,【診斷要點】,1、癥狀及體征:起病急、畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰或 伴胸悶、胸痛、叩診濁音或?qū)嵰?，聽診肺泡音減弱可聞及濕啰音 2、胸部x線片：以肺泡浸潤為主 3、實驗室檢查： 細菌性：WBC、中性粒 ，或WBC、中性粒 ； 病原學：痰涂片格蘭染色； 血清學：補體結(jié)合試驗衣原體感染,肺炎嚴重性決定于三個主要因素： 1、局部炎癥程度 2、肺部炎癥的播散 3、全身炎癥反應(yīng)程度,嚴重程度評估,病人有以下危險因素會增加肺炎的嚴重程度及死亡危險： 1、病史：年齡65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素 2、體征：R30次/分,P120次/分，T40或2萬或50mmHg，Cr血肌酐106mol/L，B

6、UN血尿素氮7.1mmol/L；感染中毒癥或DIC證據(jù)； 4、影象學：X線胸片病變累及一個葉以上，出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴大或出現(xiàn)胸腔積,.,1、意識障礙； 2、R30次/分； 3、BP50%； 6、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎衰需要透 析治療。,我國診斷重癥肺炎標準,1、痰涂片或培養(yǎng) 2、經(jīng)纖支鏡或人工氣道 3、血和胸腔積液培養(yǎng),確定病原體,【治療】,1、抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。 經(jīng)驗治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位流行病學資料選擇抗生素 抗病原體治療：根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，選用敏感的抗生素。,2、患病環(huán)境不同，選擇抗生素也不同。 青壯年、無基礎(chǔ)疾病CAP：大環(huán)內(nèi)酯類、

7、 青霉素類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類等 老年、有基礎(chǔ)疾病CAP：第二、三代頭孢菌素、 喹諾酮類，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類等 HAP：第二、三代頭孢菌素、喹諾酮類,.,3、抗生素用藥4872小時后評價 體溫下降 癥狀改善 白細胞逐漸降低或恢復(fù)正常 X線胸片可無改變,【護理評估】,（一）健康史 既往體健 誘因：淋雨、受涼、疲勞、醉酒、大手術(shù)等 患有基礎(chǔ)疾病 長期用藥史,COPD、糖尿病、 腫瘤、充血性 心衰等,免疫抑制劑或長 期應(yīng)用抗生素史,（二）身體狀況 1.癥狀 全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 呼吸道癥狀： 咳嗽、咳痰 胸痛：深呼吸、咳嗽時加重、呼吸困難,（三）心理、社會狀況 煩躁不安、

8、焦慮、恐懼 （四）輔助檢查 血常規(guī) ：有無白細胞升高或降低、中性粒細胞核左移 痰液檢查：痰培養(yǎng)標本在用抗生素之前采集 X線檢查：有無肺紋理增粗、炎性浸潤 血氣分析：氧分壓、二氧化碳分壓是否降低或升高,【護理診斷及依據(jù)】,體溫過高 與肺部感染有關(guān) 清理呼吸道無效 與胸痛、疲乏、氣管支氣管分泌物增多有關(guān) 潛在并發(fā)癥 感染性休克,【護理目標】,體溫逐漸恢復(fù)正常 能有效咳嗽、咳痰，呼吸平穩(wěn) 及時發(fā)現(xiàn)休克及處理,【護理措施】,1、休息與生活護理： 臥床休息 病室安靜、溫度1820、濕度5060% 口腔護理,一、體溫過高,2、飲食護理 高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 飲水，12L/d,3、降溫護

9、理 首選物理降溫 兒童預(yù)防驚厥 保持床單位及衣服干燥,4、病情觀察 監(jiān)測生命體征，觀察熱型 重點觀察兒童、老人及重癥肺炎患者,5、用藥護理 遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效及不良反應(yīng) 頭孢：皮疹，胃腸不適；喹諾酮類：皮疹，惡心 補液，鈉145mmol/L,尿比重1.020時,二、清理呼吸道無效,鼓勵多飲水 指導(dǎo)有效咳嗽 協(xié)助翻身、拍背 霧化吸入 遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰劑,三、感染性休克,1、病情觀察 生命體征 精神意識 皮膚黏膜 出入量 實驗室檢查,2、搶救配合 體位：中凹臥位 高濃度吸氧，維持氧分壓60mmhg 補充血容量：右旋糖酐/平衡液 明顯酸中毒：單通道輸入碳酸氫鈉 用藥護理：多巴胺，間羥胺，維持收

10、縮壓在90-100mmhg,補足：口唇紅潤，肢端溫暖，收縮壓在90100mmhg，尿量30ml/h,1.疾病知識指導(dǎo)：避免病因、誘因 2.生活知識指導(dǎo)：加強營養(yǎng)、規(guī)律生活、 適當鍛煉、注射肺炎球菌疫苗 3.出院指導(dǎo)：按醫(yī)囑用藥、按時復(fù)診,【健康指導(dǎo)】,【護理評價】,1.體溫維持在正常范圍 3.能有效咳嗽、痰易咳出，量及次數(shù)減少 4.能有效監(jiān)測病情，及時發(fā)現(xiàn)休克征象并做 好相關(guān)處理和治療配合,二、肺炎鏈球菌肺炎,概述：由肺炎球菌或肺炎鏈球菌引起,約占院外獲得性肺炎的半數(shù)以上。 1、起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。 2、以冬春多發(fā)，常與呼吸道病毒感染相伴。 3、患者常為健康的青壯年

11、與嬰幼兒，男性較多見。 4、吸煙、慢支、心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。,病因與發(fā)病機制,一、病因 1、肺炎球菌為G+球菌，有莢膜，毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。 2、寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。 3、機體免疫功能受損時，肺炎球菌入侵下呼吸道致病。 4、在干燥痰中能存活數(shù)月，陽光直射1小時、加熱至5210分鐘，對石灰酸等消毒劑敏感。,二、發(fā)病機制,1、肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，主要是莢膜對組織的侵襲作用。 2、莢膜刺激引起肺泡壁水腫RBC、WBC滲出含菌的滲出液 Cohn孔肺中央部分蔓延累及幾個肺段或整個肺葉。 3、病變始于肺的外周,葉間分界清楚。易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。,【

12、臨床表現(xiàn)】,一、誘因 受涼、淋雨、疲勞、醉酒、麻醉、病毒感染 二、前驅(qū)癥狀 多日上呼吸道感染史,三、癥狀 1、起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時內(nèi)升至39-40度，高峰在下午或傍晚，呈稽留熱。 2、胸痛，痰少，可帶血或呈鐵銹色。,四、體征 全身體征 1、急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，甚至紫紺，皮膚灼熱干燥、口角及鼻周有單純皰疹； 2、有感染中毒癥可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點，鞏膜黃染； 肺部體征 早期肺部體征無明顯異常。 肺實變期叩診濁音、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音。 消散期可聞及濕羅音。,自然病程大致1-2W。 5-10天體溫可自行驟降或逐漸減退。 使用有效的抗生素體溫1-3天內(nèi)恢復(fù)正常

13、。,并發(fā)癥（現(xiàn)已少見）,1、感染性休克 2、胸膜炎、膿胸。 3、腦膜炎。 4、心包炎。 5、關(guān)節(jié)炎。,【實驗室檢查】,1、血常規(guī) WBC（10-20 x109/L）,S80%,核左移,細胞內(nèi)可見中毒顆粒。 年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC，但S。 2、痰涂片：G染色及莢膜染色鏡檢，初步病原診斷。 3、痰培養(yǎng)：確定病原體,痰標本送檢注意事項 器皿潔凈無菌 用藥之前收集 避免污染 取深部咳出的膿性或鐵銹色痰 漱口后取痰,4、X線檢查,早期 肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。 實變期 實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角 可有少量胸腔積液征。 消散期 炎癥浸潤逐漸吸收，假空洞征。 多數(shù)在起病3-4W完全

14、消散。,【診斷】,1、癥狀 2、體征 3、X線檢查 4、病原體檢測-主要依據(jù),【治療】,一、抗菌藥物治療 1、首選青霉素G,2、青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者， 可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物， 多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。 3、抗菌藥物標準療程通常14d，或熱退后三天停藥， 或由ivgtt改為po，維持數(shù)日。,二、支持療法 1、臥床休息，補充足夠蛋白、熱量、維生素。 2、密切監(jiān)測病情，防止休克。 3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。 4、鼓勵飲水1-2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。,5、中等或重癥患者（PaO260mmHg或發(fā)紺)應(yīng)吸氧。 6、腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。 7、有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動。 8、煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥,常見病原體臨床表現(xiàn)比較