后天性心臟病(最全版本)

1、心臟病,心臟疾病的總稱，包括先天性心臟病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病、心肌炎等各種心臟病。,分類,先天性心臟病 1、可能由于母親在懷孕早期的疾病或服用的藥物有關。 2、與遺傳有關。 后天性心臟病 1、風濕性心臟病 慢性風濕性心臟病主要在風濕熱感染后，心臟瓣膜逐漸病變所導致之異常。2、高血壓性心臟病 ：動脈性高血壓導致左心室肥大；肺高壓癥導致右心室肥大。 3.冠狀動脈心臟?。撼闊熂疤悄虿?，高血壓等導致血管硬化狹窄,使血流受阻,易使心肌缺氧而受損.。 4.肺性心臟病,分類,因慢性支氣管炎，肺氣腫等導致肺動脈高血壓癥，使得右心室肥大或衰竭。 5.心肌病 新陳代謝或荷爾蒙異常的心肌變化等，有

2、時酗酒，藥物亦導致心肌變化。 6.心臟腫瘤 大多為良性腫瘤，以黏液瘤為最常見，原發(fā)性心臟惡性腫瘤很少見。 7.血管病變 包括高血壓引起之動脈瘤，以及其他免役機能異常引起之血管病變等。,心臟病 - 病因,有關要素，包括： 1、膽固醇過高，患心臟疾病的機會比普通人多三倍，因為體內過多的膽固醇會積聚在血管內，使血管日漸狹窄，妨礙血液流通； 2、吸煙人士比普通人的機會多兩倍半，原因是香煙中的尼古丁或煙草化學物質會損害心臟血管,若血管出現(xiàn)裂痕，膽固醇便會積聚起來。,心臟病 - 病因,3、血壓高，比常人的機會多兩倍半。 4、糖尿病，女性患者有心臟病的機會比一般人多一倍,男性多百分之五十。 5、過分肥胖，因

3、為肥胖引致血壓高，血脂肪過高,糖尿病,而這些疾病又會誘發(fā)心臟病。 6、生活緊張，神經(jīng)緊張令心律失常,內分泌失調，影響心跳,刺激心臟病發(fā)，正常的心臟比拳頭大一點,透過循環(huán)系統(tǒng)不停泵送血液。,心臟病 - 臨床表現(xiàn),癥狀 1、耳鳴 2、打鼾 3、肩痛 4、胸痛 5、呼吸困難 6、水腫,體征 1. 輕微活動或處于安靜狀態(tài)時，出現(xiàn)不伴咳嗽、咳痰的呼吸短促可能是左心功能不全的表現(xiàn)。 2. 臉色灰白而發(fā)紫、表情淡漠是心臟病晚期的病危面容。臉色呈暗紅色是風濕性心臟病、二尖瓣狹窄的特征。呈蒼白色，則可能是二尖瓣關閉不全的征象。 3. 鼻尖腫大表明心臟脂肪可能也在腫大或心臟病變正在擴大。紅鼻子也常預示心臟有病。

4、4. 慢性心力衰竭、晚期肺源性心臟病患者的皮膚可呈深褐色或暗紫色。皮膚黏膜和肢端呈青紫色，提示心臟缺氧。,5.心臟病人早期可有耳鳴。 6. 左肩、左手臂內側陣陣酸痛，有可能是冠心病(需除外頸、肩病變)。 7. 槌狀指，常見于慢性肺源性心臟病或先天性青紫型心臟病患者。 8.中老年人下肢水腫，往往是右心功能不全導致靜脈血回流受阻的表現(xiàn)。如果常心悸、氣喘，只有蹲位才能緩解，這是紫紺性心臟病的特有表現(xiàn)。,高發(fā)人群,1、年齡大于45歲的男性、大于55歲的女性。 2、吸煙者。 3、高血壓患者。 4、糖尿病患者。 5、高膽固醇血癥患者。 6、有家族遺傳病史者。 7、肥胖者。 8、缺乏運動或工作緊張者,獲得性

5、心臟病,獲得性心臟病，俗稱后天性心臟病，與先天性心臟病相對應，也就是說出生以后，由于某種原因而導致的，在國內最多見的一種就是風濕性心臟病，這是由風濕病導致瓣膜病變而引起的心臟病，這在我們國家的發(fā)病率很高，另一種是由于飲食結構和生活習慣的改變而導致的冠心病，或者叫缺血性心臟病，同時還有其他的，如心肌病、大血管、動脈瘤等等，這些都稱為獲得性心臟病。,一、x線檢查方法,(一)普通檢查 1透視： 2攝影：后前位（靶片距2m） 右前斜位（向左旋轉450） 左前斜位（向右旋轉600）,(二)造影檢查 1造影劑：離子和非離子型 2手段：64排及以上螺旋ct和dsa 3方法：選擇性（心室、心房、主動脈和肺動脈

6、）和超選擇性（冠狀動脈等）,二、正常心臟 與大血管x線表現(xiàn),(一)心臟與大血管正常投影1 后前位,右心緣 上段：升主動脈和上腔靜脈 下段：右心房，右心膈角區(qū)有時可見下腔靜脈影 心胸比率一般不大于0. 5,左心緣 上段：主動脈結 中段：肺動脈段（心腰） 下段：左心室,2 右前斜位（第一斜位）,心前緣 上段：升主動脈 中段：肺動脈圓錐 下段：右心室 心前間隙（胸骨后區(qū)）,心后緣 上段：左心房 下段：右心房 心后間隙、食道正常壓跡有主動脈結、左主支氣管和左心房,3 左前斜位（第二斜位）,心前緣 上段：右心房 下段：右心室 右心房上為主動脈，二者相交成鈍角,心后緣 上段：左心房 下段：左心室 透視下可

7、見室間溝；后下緣心膈角內可見下腔靜脈及心后三角；主動脈窗內可見氣管分叉、主支氣管和肺動脈,(二)心臟大血管搏動,心左緣搏動：代表左心室搏動，收縮向內，舒張向外，其上主動脈和肺動脈搏動與相反； 心右緣搏動：代表右心房搏動。,(三) 影響心臟大血管形態(tài)、大小的生理因素,1根據(jù)體型分為（生理分型）： 橫位心：矮胖體格，心縱軸與水平面夾角0.5 斜位心：適中體型，夾角約450 ，心胸比率0.5 垂位心：夾角450 ，心胸比率0.5 2年齡：如嬰幼兒心影呈球形，老人呈橫位 3呼吸：如深吸氣心影趨垂位，深呼氣趨橫位 4體位：如立位心影伸長，仰臥位橫徑加大,(三) 影響心臟大血管形態(tài)、大小的生理因素,1根據(jù)

8、體型分為（生理分型）： 橫位心：矮胖體格，心縱軸與水平面夾角0.5 斜位心：適中體型，夾角約450 ，心胸比率0.5 垂位心：夾角450 ，心胸比率0.5 2年齡：如嬰幼兒心影呈球形，老人呈橫位 3呼吸：如深吸氣心影趨垂位，深呼氣趨橫位 4體位：如立位心影伸長，仰臥位橫徑加大,三、心臟與大血管 基本病變x線表現(xiàn),(一)位置異常,1右位心: (1)右旋心心長軸指向右，內臟正位 (2)鏡面右位心心長軸指向右，內臟反位 2左旋心(孤立性左位心):心長軸指向左，內臟反位 3中位心:心長軸居中，罕見 除鏡面右位心外心臟位置異常常合并心內畸形,(二)形態(tài)異常,病理分型,1二尖瓣型心: 代表右室大，無肺動脈

9、狹窄一類心臟病，例如風心、房缺等。 2主動脈型心：代表左室大一類心臟病，例如高心病。 3普大型心：代表多個房室大一類心臟病或心包病，例如心肌病或心包炎。 4靴型心：代表右室大，有肺動脈狹窄一類心臟病，例如法魯氏四聯(lián)癥等。,(三) 心臟各房室 的增大,1 左心室增大,后前位 (1) 左心緣延長，心尖向左下延伸 (2) 相反搏動點上移 左前斜位 左心室段向后下突出，與脊柱重疊，心后三角消失,見于：高血壓病，二尖瓣關閉不全，動脈導管未閉等,2 右心室增大,后前位 (1)心腰平直或突起、心尖上翹 (2)相反搏動點下移 右前斜位 (1)心前緣前突，心前間隙變窄 (2)肺動脈圓錐隆起 左前斜位 (1)心前

10、下緣向前膨隆，心膈面延長 (2)室間溝后上移位,見于：二尖瓣狹窄、肺心病和肺動脈狹窄等,3 左心房增大,后前位 1 左心耳突出 2 心底部雙重密度 右前斜位 食管中段受壓變形后移 左前斜位 左主支氣管受壓變形抬高,見于：二尖瓣狹窄、左心功能不全、動脈導管未閉等,4 右心房增大,后前位 下段向右膨隆并延長 左前斜位 心前緣上段膨隆延長，與主動脈間夾角變銳,見于:房間隔缺損、三尖瓣病變等,5 心臟普遍增大,后前位 心臟向兩側擴大，心橫徑明顯加大 左、右前斜位 心前后間隙縮小，食管心后段受壓普遍后移和氣管受壓分叉角度增大,見于：心肌、心包疾患和心功能失代償,風濕性心臟?。╮hd）,臨床與病理: 基本

11、病理：瓣葉不同程度的增厚、卷曲，可伴鈣化，瓣葉交界處粘連開放受限，造成瓣口狹窄，瓣葉變形，乳頭肌和腱索縮短、粘連，使瓣膜關閉不全。 各瓣均可受累，其中以二尖瓣損害最常見、主動瓣次之。 20-40歲女性多見。,風濕性心臟病的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)：心臟聽診。 瓣膜損害較輕或心功能代償期、臨床雖有相應的體征，可無明顯癥狀或僅有輕度活動后心悸、氣短，失代償時加重。,風濕性心臟病影像學表現(xiàn),（1）二尖瓣狹窄 （2）二尖瓣關閉不全 （3）主動脈瓣狹窄 （4）主動脈瓣關閉不全 （5）聯(lián)合瓣膜病,二尖瓣狹窄的血流動力學改變,二尖瓣狹窄的影像學表現(xiàn),1、x線：心影增大，呈二尖瓣型，肺動脈段突出，左房右室增大，伴有

12、三尖瓣關閉不全時可有右房增大。肺淤血或間質性肺水腫，可同時并有肺動脈高壓。主動脈結不大。二尖瓣區(qū)及左房壁可出現(xiàn)鈣化?？捎泻F血黃素沉著征象。 2、ct與mri：可見瓣葉鈣化及房、室增大、左房附壁血栓，瓣膜運動受限及瓣口狹窄等。,風濕性心臟病 二尖瓣狹窄：兩肺肺淤血，心影明顯增大，呈梨形，以左房、右室增大為主，主動脈結縮小或正常。,二尖平瓣關閉不全的血流動力學,二尖瓣關閉不全的影像學表現(xiàn),1、x線：輕度返流，左房可輕度增大，可無肺靜脈高壓表現(xiàn)，中重度返流時，左房左室明顯增大，出現(xiàn)肺淤血、肺靜脈高壓表現(xiàn)，左房、左室搏動增強。 2、ct與mri：可見瓣葉鈣化及房、室增大、左房附壁血栓，瓣膜鈣化運動受

13、限及瓣口狹窄等，但ct不能直接顯示關閉不全。,冠心病,是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質性病變，故又稱缺血性心臟病(ihd)。 癥狀表現(xiàn)胸腔中央發(fā)生一種壓榨性的疼痛，并可遷延至頸、頷、手臂、后背及胃部。發(fā)作的其他可能癥狀有眩暈、氣促、出汗、寒顫、惡心及昏厥。嚴重患者可能因為心力衰竭而死亡。,冠心病影像學表現(xiàn),1冠心病隱匿型和心絞痛型普通x線心臟平片無特異性發(fā)現(xiàn)，但在增強透視時部分病人可呈現(xiàn)冠狀動脈鈣化，典型者可見與冠脈走行一致的線狀或不規(guī)則軌道形，大多表現(xiàn)為斷續(xù)斑點狀，此類病人還可見左室增大，但無特異型診斷價值。 2冠心病心肌梗死近半數(shù)病人心肺x線表現(xiàn)正常，另有半數(shù)病

14、人可見主動脈型心臟，心臟尤其是左室增大，主動脈迂曲延長，甚至有蛋殼樣鈣化。x線記波攝影或透視觀察心臟反向搏動或不規(guī)則搏動。,男，51歲。因發(fā)作性胸痛1年余，加重1月入院。患者于1年前開始出現(xiàn)發(fā)作性胸骨后燒灼感，每次持續(xù)約2分鐘，可自行緩解，含化硝酸甘油有效。查體：雙肺未聞及干濕羅音。心界無擴大，心率61次/分，律規(guī)整，心尖區(qū)可聞及2/6sm。心電圖：竇性心率，61次/分，、avf異常q波。入院后行冠狀動脈造影示右冠狀動脈中遠段局限性狹窄85%。給予植入支架1枚，癥狀緩解術后第二天出院。示右冠狀動脈中遠段局限性狹窄85%。給予植入支架1枚,女，62歲。因反復胸痛胸悶1周入院?；颊哂?周前開始在勞

15、累時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，每次持續(xù)約5-10分鐘，向背部放射，多時每天發(fā)作2-3次。查體：雙肺未聞及干濕羅音。心率72次/分，律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖：竇性心率，72次/分，st-t(、avl、avf、v3-6)變化。入院后行冠狀動脈造影示回旋支中遠段局限性狹窄95%。植入支架后，癥狀緩解術后三天出院。,冠狀動脈狹窄（圖）,男性，50歲，左前降支支架放置術后2年，近來頻發(fā)胸悶不適 左前降支支架通暢，右冠脈局部軟斑塊形成,冠狀動脈硬化性心臟?。▓D）,高心病,高血壓性心臟病是由于血壓長期升高使左心室負荷逐漸加重，左心室因代償而逐漸肥厚和擴張而形成的器質性心臟病。高血壓性心臟病一般出現(xiàn)在高

16、血壓病起病數(shù)年至十余年后，根據(jù)心功能變化情況可分為心功能代償期和心功能失代償期。在心功能代償期，病人可無明顯自覺癥狀，但在心功能失代償期，則逐漸出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，開始時僅在勞累、飽食或說話過多時感心悸、氣喘、咳嗽，以后癥狀逐漸加重，上述癥狀呈陣發(fā)性發(fā)作，多表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難并 痰中帶血，嚴重時可發(fā)生急性肺水腫。,高心病影像學表現(xiàn),典型高心病x線表現(xiàn)：主動脈除擴張外，主動脈延伸迂曲，主動脈弓上緣可達或超過胸鎖關節(jié)水平，主動脈結明顯向左突出，心腰顯示凹陷，成為典型的“主動脈型心臟”。 如左室增大顯著可見左房亦增大，左室功能不良時，則出現(xiàn)肺淤血等；相繼右室亦增大一般x線所示左室肥厚與心電圖、

17、超聲心動圖結果不全一致，應重視多指標進行考慮。 多年高血壓后左室有向心性肥厚，故早期不易看出 。,心影呈主動脈型，主動弓突出，心腰凹陷，左心緣向左下擴展。,急性肺源性心臟病,急性肺源性心臟病(acutecorpulmonale)主要是由肺動脈主干或其主要分支突然栓塞，肺循環(huán)大部受阻，以致肺動脈壓急劇增高、急性右心室擴張和右心室功能衰竭的心臟病。由于本病主要見于巨大肺栓塞患者。急性肺源性心臟病來自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子脫落或其他異物進入肺循環(huán)，造成肺動脈主于或其分支的廣泛栓塞，同時并發(fā)廣泛肺細小動脈痙攣，使肺循環(huán)受阻，脈動脈壓急劇升高而引起右心室擴張和右心衰竭。,急性肺源性心臟病x線表現(xiàn),x線檢查

18、肺部可出現(xiàn)肺下葉卵圓形或三角形浸潤陰影，其底部連及胸膜，亦可有胸腔積液陰影。一側肺門血管陰影加深及同側膈肌上升。兩側肺動脈栓塞時，其浸潤陰影類似支氣管肺炎。重癥患者可出現(xiàn)肺動脈段明顯突出，心影增大及奇靜脈與上腔靜脈陰影增寬。如做選擇性肺動脈造影，則可準確地了解栓塞所在部位和范圍，為手術治療提供依據(jù)。,慢性肺源性心臟病,定義1：慢性肺源性心臟病最常見者為慢性缺氧血性肺源性心臟病，又稱阻塞性肺氣腫性心臟病，簡稱肺心病，是指由肺 部胸廓或肺動脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，致肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一類心臟 病。肺心病在我國是常見病，多發(fā)病。 定義2：慢性肺原性心臟病簡稱肺心病

19、，常見于慢性支氣管炎，肺氣腫，肺結核，支氣管擴張等各種原因引起纖維化及肺小動脈病變，由于肺小動脈狹窄，血管床減少，肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，右心排血障礙引起右室肥厚，擴張，最終發(fā)生右心衰竭,概念,肺組織病變 胸廓畸形 肺循環(huán)阻力 肺血管病變 肺動脈高壓 右心室壁肥厚、心腔擴張 心力衰竭,病因及發(fā)病機制,中心環(huán)節(jié)：肺動脈高壓 肺部病變：* 慢支、哮喘、支擴、硅肺、肺結核（慢纖洞）、肺間質纖維化 胸廓運動受限：纖維化粘連、胸廓脊柱畸形 慢性肺血管性疾病,病變,原有肺部疾病 肺血管病變 肺小動脈纖維組織增生，血栓管腔狹窄、閉塞。 毛細血管床。 心臟病變 右心室肥厚、擴張。 肺動脈圓錐膨隆。 心臟重

20、量，心尖鈍圓。,肺心病檢查,心電圖查右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心電圖的特征性改變 。 超聲心動圖檢查可顯著肺總動脈舒張期內徑明顯增大，右肺動脈內徑增大，右心室流出道增寬伴舒張末期內徑增大，右心室內徑增大和右心室前壁及室間隔厚度增加，搏動幅度增強。多普勒超聲心動圖時現(xiàn)三尖瓣返流及右室收縮壓增高。多普勒頻譜分析可顯示右室射血時間縮短，右室射血前期延長 。,慢性肺源性心臟病影像學表現(xiàn), 肺部變化：隨病因而異，肺氣腫最常見。 肺動脈高壓表現(xiàn)：肺動脈總干弧突出，肺門部肺動脈擴大延長及肺動脈第一分支。一般認為右肺動脈第一下分支橫徑15mm，或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值0.17，或動態(tài)觀察較原右

21、肺下動脈干增寬2mm以上，可認為有該支擴張。肺動脈高壓顯著時，中心肺動脈擴張，搏動增強而外周動脈驟然變細呈截斷或鼠尾狀。 心臟變化：心臟呈垂直位，故早期心臟都不見增大。右心室流出道增大時，表現(xiàn)為肺動脈圓錐部顯著凸出。此后右心室流入道也肥厚增大，心尖上翹。有時還可見右心房擴大。心力衰竭時可有全心擴大，但在心力衰竭控制后，心臟可恢復到原來大小。左心一般不大，偶見左心室增大。,心包疾病,心包病變,（1）心包炎 （a）心包積液 （b）縮窄性心包炎 （2）心包腫瘤 （3）其他,心包積液 心包增厚 心包鈣化 心包腫塊,心包積液的影像學征象（1）,1、普通x線檢查對少量積液診斷有限， 一般超過300ml才能

22、有所發(fā)現(xiàn)。 2 、中等以上積液時，可見心影向兩側增大，心影各弧度、切跡消失，心底增寬、大血管變短，典型的呈球形或燒瓶狀，心緣搏動普遍減弱和消失，部分病人可伴有上腔靜脈擴張、肺淤血、肺少血。并有包裹時心影可呈不規(guī)則狀、非對稱性增大。,心包積液的影像表現(xiàn)（2）,1、ct、mri、超聲檢查對心包積液 的診斷精確度非常高。 2、ct： 心包腔增寬、腔內液體呈水樣密 度， ct值大小與積液性質有關。 mr：信號強度與所選擇的脈沖序列和 積液性質有關。,心包積液的分度,（1）i度為少量積液： 積液量小于100ml、大于50ml，舒張期 心包壁臟層間距5-15mm。 （2） ii為中等量積液： 積液量100

23、ml500ml，舒張期心包壁臟 層間距16-24mm。 （3）iii為大量積液： 積液量大于500ml，舒張期心包壁臟層 間距大于25mm。,縮窄性心包炎的影像學表現(xiàn),1、平片：可見心型呈三角形，心緣異常、僵直，可一側或兩側心緣變直，各弓界不清、局部異常隆突或成角，左房增大，心臟搏動減弱或消失，上腔靜脈增寬和肺淤血等征象。心包可見鈣化-為本病特征性改變。可伴有胸水、胸膜增厚、粘連等。 2、超聲、ct、mri：可見心包增厚（大于4mm）、粘連、和線條狀、斑片狀鈣化，心臟各房室舒張功能受限。,縮窄性心包炎的影像學表現(xiàn)（1）,1、x線表現(xiàn)： a ，心影大小正?；蜉p度增大，亦可中度增大， 心臟增大主要

24、表現(xiàn)為單和兩側心房異常增大。 b，心緣異常，一側或兩側心緣變直，各弓界不清， 心影可見呈三角形或其他型態(tài)及隆凸、成角等改 變。 c，心臟搏動減弱或消失。 d，上腔靜脈增寬和肺淤血等征象。 e，心包可見鈣化-為本病特征性改變。 f，可伴有胸水、胸膜增厚、粘連等。,結核性：盔甲心,縮窄性心包炎的影像學表現(xiàn)（2）,2、ct與mri表現(xiàn)： a，平掃見心包不規(guī)則增厚，臟壁層界限不 清，厚度大于4mm，增厚的心包呈中等 密度甚 至低密度，鈣化部為高密度。 b，增強ct見左右室內徑縮小，室間隔僵直， 心室舒張功能受限，嚴重者收縮功能也損 害，表現(xiàn)為ef降低。 c，腔靜脈擴張、左右房增大，繼發(fā)肝脾大、 胸腹水

25、等。,大血管病變,1.真性、假性主動脈瘤 2.主動脈夾層的分型,對內膜片、壁內破口、真假腔及腔內血栓及分支受累的分析,一、主動脈瘤（1）,【臨床與病理】 主動脈局部病理性擴張。真性動脈瘤由動脈壁的三層組織結構組成；假性動脈瘤為動脈壁破裂后由血腫與周圍包繞的結締組織構成。 病因：粥樣硬化、感染、創(chuàng)傷、先天性、大動脈炎、梅毒、白塞氏病與馬凡綜合征 表現(xiàn)：囊狀、梭形和混合型 癥狀與體征：疼痛、呼吸困難、氣短、咳嗽、聲音嘶啞，體表搏動性膨凸，雜音與震顫,一、主動脈瘤（2）,【影像學表現(xiàn)】 x線：縱隔影增寬或局限性塊影（與主動脈相連），腫塊有擴張性搏動，瘤壁鈣化，瘤體壓迫或侵蝕周圍器官（如骨、氣管等） 血管造影：與主動脈顯影同時，瘤囊內有對比劑充盈，可觀察其形狀、大小等情況；瘤囊內如有對比劑外滲，為動脈瘤外穿,一、主動脈瘤（3）,【影像學表現(xiàn)】 超聲：主動脈內徑增大，呈梭形或囊形擴張，為正常部位內徑的1.5倍以上。假性動脈瘤，主動脈壁某一部位連續(xù)中斷，其周圍有一液性腔室，與主動脈相通，腔內附壁血栓，腔壁由血栓和周圍組