執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能第一站

1、實(shí)踐技能 第一站 病例分析,解讀考試大綱 帶 # 為助理不考,一、呼吸系統(tǒng)（7類，13種疾病） (一)慢性阻塞性肺疾病 (二)肺炎 (三)支氣管哮喘 (四)肺癌# (五)呼吸衰竭（肺心病、肺炎、COPD等所致I、II型呼衰）# (六)結(jié)核病 肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核。 (七)胸部閉合性損傷：肋骨骨折、血胸和氣胸。,二、心血管系統(tǒng)（6類，14種?。?(八)高血壓病 (九)心律失常（房早、室早、房顫、陣上速、室速）# (十)冠心?。ㄐ募∪毖?、心肌梗死） (十一)心力衰竭 (十二)心臟瓣膜病（二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 ）# (十三)休

2、克#,三、消化系統(tǒng)（12類、36種?。?(十四)胃食管反流病# (十五)胃炎（急性胃炎、慢性胃炎） (十六)消化性潰瘍 （十二指腸潰瘍、胃潰瘍） (十七)潰瘍性結(jié)腸炎# (十八)肛門、直腸良性病變（痔、瘺、肛周膿腫、肛裂） (十九)肝硬化 (二十)膽石病、膽道感染（膽結(jié)石、膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎） (二十一)急性胰腺炎 (二十二)急腹癥 (急性闌尾炎、消化道穿孔、腸梗阻、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)#、卵巢囊腫破裂#、盆腔炎#) (二十三)消化系統(tǒng)腫瘤 食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌。 (二十四)腹部閉合性損傷 ： 肝、膽#、脾、腸、腎損傷# (二十五)腹外疝 （直疝、斜疝、股

3、疝）,四、傳染?。?類，5種?。?(二十六)病毒性肝炎 甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎# (二十七)細(xì)菌性痢疾 (二十八)艾滋病 #,五、泌尿系統(tǒng)（3類，7種?。?(二十九)急、慢性腎小球腎炎 (三十)尿路感染（腎盂腎炎、下尿路感染） (三十一)慢性腎衰竭 # (三十二)尿路梗阻：尿路結(jié)石、前列腺增生 #,六、血液系統(tǒng)（3類，6種?。?(三十三)貧血 缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血。 (三十四)特發(fā)性血小板減少性紫癜 # (三十五)白血?。毙园籽?、慢性髓細(xì)胞白血?。?七、內(nèi)分泌系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)（4類，5種?。?(三十六)甲狀腺疾病:甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺腫瘤#（原發(fā)性醛固酮增多癥

4、） (三十七)糖尿病 (三十八)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (三十九)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 #,八、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（2類，9種?。?(四十)四肢長(zhǎng)管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位 脫位：肩、髖、橈骨頭 骨折：肱骨干、肱骨髁上、撓骨、股骨頸、脛骨、腓骨,九、中毒（2類，2種?。?(四十一)一氧化碳中毒 (四十二)有機(jī)磷中毒,十、神經(jīng)系統(tǒng)（3類，4種?。?(四十三)化膿性腦膜炎(流行性腦脊髓膜炎) # (四十四)腦血管疾病：腦出血、腦梗死。 (四十五)閉合性顱腦損傷： 急性硬膜外血腫。 #,十一、婦、兒疾?。?類，10種?。?(四十六)婦科腫瘤 子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌# (四十七)小兒腹瀉 (四十八)營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病#

5、(四十九)小兒常見(jiàn)發(fā)疹性疾?。檎睢⒓闭?、風(fēng)疹、水痘、猩紅熱）,十二、其他（2類，7種病） (五十)軟組織急性化膿性感染（癰、癤、蜂窩織炎） (五十一)乳房疾病 急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤、乳腺纖維瘤,病例摘要-測(cè)試一下，你能得多少分？15分目標(biāo)并不容易！ 男性，40歲。發(fā)現(xiàn)脾腫大、白細(xì)胞增多1天。 患者一天前進(jìn)食涼拌菜后出現(xiàn)腹瀉，解水樣大便3次，無(wú)膿血。在單位衛(wèi)生所就診發(fā)現(xiàn)脾臟腫大，白細(xì)胞53.4x10 9/L，故門診就醫(yī)。自述無(wú)發(fā)熱，腹瀉癥狀經(jīng)口服“黃連素片”已好轉(zhuǎn)。近3個(gè)月有時(shí)夜間盜汗。食欲尚佳，睡眠可，體重?zé)o明顯減輕，大小便正常。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏及手術(shù)史。 查體：T36.

6、5C，P84次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。神志清楚，皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無(wú)黃染，胸骨下段壓痛，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音稍活躍，肝肋下未觸及，脾肋下I線6.0cm，II線8.0cm，III線+1.0cm，質(zhì)中。雙下肢無(wú)水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC56.5x10 9/L，分類見(jiàn)中幼粒細(xì)胞0.04，晚幼粒細(xì)胞0.08，桿狀核粒細(xì)胞0.12，分葉核粒細(xì)胞0.44，L0.16，M0.02，E0.08，B0.06，Hb146g/L，Plt230 x10 9/L。 要求：根據(jù)以上病理摘

7、要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。,臨床類病歷分析試題答題紙 姓名：_ 單位:_ 準(zhǔn)考證號(hào)：_ - 題組號(hào): _ 題號(hào): _ 醫(yī)師（ ）助理醫(yī)師（ ） （請(qǐng)?jiān)诒救丝荚嚰?jí)別后括號(hào)內(nèi)劃“”） 得分：_ 考官簽名：_ _ _ 答題：（請(qǐng)用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆答題） 一、診斷及診斷依據(jù) 二、鑒別診斷 三、進(jìn)一步檢查 四、治療原則 考試中心印制,一、初步診斷及診斷依據(jù) 7分 （一）初步診斷 慢性髓（粒）細(xì)胞性白血病 （二）診斷依據(jù) 1.慢性隱襲性起病。 2.體格檢查：胸骨有壓痛，脾臟腫大。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增高，分類出現(xiàn)中、晚幼粒細(xì)胞，嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞增

8、多，血紅蛋白、血小板正常。 二、鑒別診斷 5分 1.類白血病反應(yīng) 2.骨髓纖維化 3.其他骨髓增值性疾病 4.其他疾病引起的脾臟腫大（寄生蟲(chóng)、肝臟疾?。?三、進(jìn)一步檢查 5分 1.骨髓檢查（包括形態(tài)學(xué)和NAP） 2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查（Ph染色體）。 3.BCR/ABL融合基因檢查。 4.JAK2 V617F基因突變檢查。 四、治療原則 5分 1.對(duì)癥治療。 2.羥基脲，干擾素。 3.有條件者進(jìn)行異基因骨髓移植。 4.酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼）分子靶向治療。,病史摘要 女性患者，30歲，G2P1。間斷上腹痛2年，早晨6點(diǎn)突發(fā)劍突下撕裂樣痛，伴全腹痛。上午11：30分就診。 近2年來(lái)，常于夜間及饑

9、餓時(shí)劍突下疼痛，每于進(jìn)食后緩解，未診治。1周來(lái)上述癥狀加重。早晨起床漱口時(shí)突發(fā)劍突下撕裂樣疼痛，劇烈難忍。伴惡心、出大汗，繼而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘氣，來(lái)院急診。 查體：P 90次分，BP 11286mmHg，Hb100g/L。急性病容，右側(cè)臥位，屈髖屈膝，平臥后見(jiàn)腹式呼吸受限，板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移動(dòng)性濁音可疑，聽(tīng)診未聞及腸鳴音。肛查：直腸膀胱窩飽滿其他未見(jiàn)異常。 （總分:22分，考試時(shí)間15分鐘）,一、診斷及診斷依據(jù)(9分) 1.診斷：（1）消化性潰瘍穿孔 （2）急性彌漫性腹膜炎 （3）失血性貧血（？） 2.診斷依據(jù)： （1）急性彌漫性腹膜炎：腹膜炎體征（板狀

10、腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移動(dòng)性濁音可疑，聽(tīng)診未聞及腸鳴音），突發(fā)劇烈上腹痛后全腹痛。 （2）消化性潰瘍穿孔(十二指腸潰瘍穿孔) ：不規(guī)律上腹痛史及近期加重史 （3）失血性貧血（？）： Hb100g/L 二、鑒別診斷(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分) 1.急性膽囊炎-右上腹絞痛，墨菲征陽(yáng)性 2.急性胰腺炎-持續(xù)性上腹部疼痛 3.急性闌尾炎-轉(zhuǎn)移性右下腹痛) 4.異位妊娠 -下腹舉痛，一側(cè)隱痛或酸脹感，一側(cè)撕裂樣痛,三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分) 1.立位腹部平片-診斷穿孔，可見(jiàn)膈下游離氣體。確診 2.B超-除外膽囊炎和異位妊娠 3.血尿淀粉酶-除外胰腺

11、炎 四、治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出其中1項(xiàng)得3分) 1.一般治療：休息、生活指導(dǎo) 2.病因治療：抗感染、胃腸減壓、輸液、觀察 3.對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛 4.手術(shù)治療：開(kāi)腹探查，穿孔修補(bǔ)或胃大部切除術(shù),答題技巧,1.答題時(shí)間合理分配 6+9 2.嚴(yán)格按照答題格式:標(biāo)序號(hào)和豎排 3.字跡工整 4.診斷要全 5. 鑒別診斷只要寫(xiě)出3-5種病名，是否要說(shuō)明理由，各地評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可能有差異； 6.進(jìn)一步檢查從確診、病情變化和排除三個(gè)方面展開(kāi)。 7. 治療原則表述要求細(xì)化。如，十二指腸潰瘍的治療必須寫(xiě)明：“促進(jìn)潰瘍愈合：首選PPI類抑酸藥，可加用粘膜保護(hù)劑，如有幽門螺桿菌感染應(yīng)行聯(lián)合除菌治療?！倍皇呛?jiǎn)單的“內(nèi)

12、科藥物治療”。,考官評(píng)卷回顧 病例分析部分從2010年開(kāi)始由20分增加到22分，考試時(shí)間盡管延長(zhǎng)到15分鐘，但答題時(shí)間還是比較緊張。 大綱涵蓋了120種病。100人同時(shí)進(jìn)場(chǎng)考試，每個(gè)人的試題不重復(fù)。 除診斷依據(jù)外，各個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)的錯(cuò)誤有：診斷不全面、鑒別診斷偏離方向、進(jìn)一步檢查不完整、治療原則詳略不當(dāng)?shù)取?適度超綱，病例分析已經(jīng)成為綜合筆試的壓縮版。建議從一起步就按照綜合筆試的要求來(lái)學(xué)習(xí)。比如， COPD，完全可以把綜合筆試中COPD的內(nèi)容復(fù)習(xí)完后，回頭再?gòu)?fù)習(xí)病例分析的內(nèi)容，然后通過(guò)本書(shū)的試題舉例體會(huì)答題要求。如果單純就考題死記硬背所謂“分析”不符合新大綱考核要求：必須真正掌握疾病的病因、病理、

13、癥狀、體征，才能掌握診斷的方法和治療的原則。不鼓勵(lì)考生死記硬背答題公式。 病例分析部分考題每年更新，但萬(wàn)變不離其宗。本書(shū)總結(jié)的“答題公式”(包括診斷、進(jìn)一步檢查和治療原則)只要正確領(lǐng)會(huì)，取得理想分?jǐn)?shù)并不難。當(dāng)然，把這些內(nèi)容當(dāng)做投機(jī)取巧的辦法，也就違背當(dāng)初總結(jié)這些公式的初衷。同時(shí)我們總結(jié)的“答題公式”與網(wǎng)上見(jiàn)到有很大不同，也并非每年更新之緣故。,病例分析最難、最容易丟分的是診斷出錯(cuò)！ 比診斷出錯(cuò)更容易丟分的卻是診斷不全！ 15分的目標(biāo)并非簡(jiǎn)單,病例分析學(xué)習(xí)步驟 第一步：把握本系統(tǒng)大綱要求； 第二步：掌握答題公式（診斷、進(jìn)一步檢查、治療原則）； 第三步：按照綜合筆試要求學(xué)習(xí)，尤其應(yīng)把各系統(tǒng)概論部分

14、認(rèn)真聽(tīng)完； 第四步：考題練習(xí)，把握命題思路和答題要求（先做再看答案） 下面以呼吸系統(tǒng)為例，體會(huì)病例分析的學(xué)習(xí)方法。,一、呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式 1.肺炎 （1）肺炎鏈球菌肺炎=受涼高熱咳鐵銹色痰+叩診濁音 （2）支原體肺炎=兒童刺激性干咳關(guān)節(jié)痛+抗生素?zé)o效 (3) 支氣管肺炎=嬰幼兒發(fā)熱呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹征陽(yáng)性） （4) 金黃色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影 2.結(jié)核病 （1）肺結(jié)核= 青年咯血午后低熱夜間盜汗+抗生素?zé)o明顯療效 （2）結(jié)核性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸痛+語(yǔ)顫消失+叩診實(shí)音/呼吸音消失） （3）結(jié)核性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶

15、脹+心界向兩側(cè)擴(kuò)大 +心音遙遠(yuǎn)+頸靜脈怒張 ） （4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊） （5）結(jié)核性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感） （6）腎結(jié)核=結(jié)核+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞（非大綱要求）,3.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+ 肺氣腫體征（桶狀胸） 4.肺癌=中、老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦 5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表現(xiàn)（頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈回流征（+），下肢水腫等） 。 演變順序：慢支肺氣腫肺心病 6.支氣管哮喘=呼氣性呼吸困難+聽(tīng)診哮鳴音+過(guò)敏史 7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo) I型：PaO2

16、50mgHg 慢阻肺誘發(fā)（氣道阻塞） 8.胸部閉合性損傷 （1）張力性氣胸=胸外傷史+廣泛皮下氣腫（握雪感）+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音失 （2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影 （3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音 9.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱（非大綱要求，用于鑒別診斷） 10.支氣管擴(kuò)張=麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史+咳膿痰+咯血（非大綱要求，用于鑒別診斷） 11.肺膿腫=咳膿臭痰高熱+X線片/CT顯示液平（非大綱要求，用于鑒別診斷）,二、呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查 1.一般常規(guī)檢查 （1）胸部X片、胸部CT （2）血常規(guī)、電解質(zhì) （3） 肝

17、腎功能 2.特殊檢查 （1） PPD 、血沉、痰找結(jié)核桿菌 （2） 痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn) （3） 肺功能 （4） 血?dú)夥治?（5） 纖維支氣管鏡、胸腔鏡 （6） 痰液脫落細(xì)胞檢查 （7） 淋巴結(jié)活檢、肺穿刺活檢 （8）超聲心動(dòng)圖、心電圖 （9）胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物及細(xì)胞學(xué)檢查,三、治療原則 1. 一般治療：休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染/吸氧 2.對(duì)癥治療/藥物治療 (1) 抗感染：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用 (2) 抗結(jié)核：早期、適量、 聯(lián)合、規(guī)律、全程 (3) 抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物 (4) 控制咯血：垂體后葉素 (5) 解熱、止咳、平喘、祛痰 (6) 糾正酸堿平衡失調(diào) 3.特殊

18、治療 （1）呼吸支持 ：具備機(jī)械通氣指征，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，充分氧療。 (2)通暢呼吸道：靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素、聯(lián)合使用支氣管舒張劑。 (3)腫瘤（肺癌）：手術(shù)治療后配合放療、化療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療 （4）隔離（轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療），執(zhí)行傳染病上報(bào)制度。,【考題舉例】 男性，65歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困難3天。 患者于10余年前冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰或膿痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰藥”治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。每年均出現(xiàn)上述癥狀，每次遷延1個(gè)月左右。近2年自覺(jué)活動(dòng)耐力下降，咳嗽、咳痰癥狀較前頻繁。平時(shí)服用“祛痰藥及茶堿類藥物”治療。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、祛痰，痰量增多

19、，為膿性痰。行走百余米或上2樓即感憋氣明顯。夜間憋氣癥狀較重，需要高枕臥位。否認(rèn)發(fā)熱、咯血等。吸煙35年，平均20支/日，已戒3年。否認(rèn)高血壓病、冠心病及粉塵接觸史等。 查體：T36.7C ，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，輕度喘息貌，口唇略發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。輕度桶狀胸，雙肺叩診呈過(guò)清音，可聞及少量哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。肝肋下2cm，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫，無(wú)杵狀指。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N 0.85，Hb148g/L，Plt

20、139x109/L。血?dú)夥治鰌H7.33，PaCO254mmHg，Pa O252mmHg，HCO3-28mmol/L。 要求：根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。,一、初步診斷及診斷依據(jù) （一）初步診斷（5分） 1.COPD急性加重期（或答“慢性支氣管炎急性加重期、慢性阻塞性肺氣腫”） 2.II型呼吸衰竭 3.失代償性呼吸性酸中毒 （二）診斷依據(jù)（4分） 1.老年男性，慢性病程，急性加重。長(zhǎng)期大量吸煙史。 2.以間斷咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，抗感染及對(duì)癥治療有效。近年逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難。本次出現(xiàn)痰量和性狀變化，呼吸困難加重。 3.查體示肺氣腫征

21、（桶狀胸、過(guò)清音），雙肺干濕性啰音。 4.血常規(guī)示pH值降低，低氧血癥和CO2潴留并存。 二、鑒別診斷 （4分） 1.支氣管哮喘 2.心力衰竭 3.支氣管擴(kuò)張 4.支氣管肺癌,三、進(jìn)一步檢查 （4分） 1.胸部X線片（正側(cè)位）。 2.痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片格蘭染色。 3.肝腎功能、電解質(zhì)。 4.心電圖、超聲心動(dòng)圖。 5.復(fù)查血?dú)夥治?、肺功能檢查。 四、治療原則（5分） 1.一般治療：休息、祛痰、止咳治療。 2.控制感染：聯(lián)合使用抗生素。 3.通暢呼吸道：靜脈使用糖皮質(zhì)激素+聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑。 4.糾正缺氧和CO2潴留：持續(xù)低流量吸氧。必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣（或機(jī)械通氣）治療。 5.積極治療并發(fā)癥。

22、6.根據(jù)肺功能情況決定是否使用吸入激素以及支氣管舒張劑。 7.健康教育。,2008年以前考題及答案舉例 患者男性，63歲，因咳嗽、咯痰15年，加重伴發(fā)熱6天入院。 患者于10年前，無(wú)明顯誘因常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咯痰，晨起及夜間入睡時(shí)為重。痰量不多，為白色泡沫狀。不伴發(fā)熱，胸痛、咯血等。間斷服用中藥治療，無(wú)效。5年前，上述癥狀較前加重，患者上3層樓有明顯地氣促，喘憋，行肺功能檢查：FEV1/FVC為50%；FEV1占預(yù)計(jì)值40%，診斷COPD，給予抗感染，解痙，平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣短、喘憋加重，休息時(shí)也感呼吸困難，為進(jìn)一步

23、診治入院。 既往否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。吸煙20年，每日20支。無(wú)毒物、粉塵接觸史。家族史無(wú)特殊。 查體：T 38，P 100次分，R 25次分，BP 110/70mmHg。 慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息?？诖桨l(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無(wú)黃染。心界不大，心音低，心率100次分，律齊，無(wú)雜音。桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕鑼音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 10109/L，N 85%，PLT 180109/L，Hb 150g/L；尿常規(guī)（-）。,評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分） 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷（4分）

24、 COPD（重度） （二）診斷依據(jù)（4分） 1老年男性，咳、痰、喘15年。長(zhǎng)期吸煙史。 2肺功能檢查：FEV1/FVC50%；FEV1占預(yù)計(jì)值40%。 3近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰，肺部可聞及啰音。 二、鑒別診斷（4分） 1支氣管擴(kuò)張 2支氣管哮喘 三、進(jìn)一步檢查（4分） 1胸部X線 2血?dú)夥治?3痰涂片及培養(yǎng) 四、治療原則（4分） 1控制性氧療 2抗生素 3支氣管舒張劑 4可短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素,消化系統(tǒng)疾病診斷公式 1.急、慢性胃炎=飲食刺激物+上腹部隱痛 、腹脹+嘔吐+嘔吐后腹痛減輕 2.胃食管返流病=燒心、反酸、返食+喉部異物感 3.消化性潰瘍病 胃潰瘍=慢性規(guī)律性上腹痛（飽餐后痛

25、）+嘔血黑便 十二指腸潰瘍=上腹饑餓痛（餐后4小時(shí)以上）或夜間痛+嘔血黑便 4.細(xì)菌性痢疾=不潔飲食+腹痛+粘液膿血便+里急后重 5.潰瘍性結(jié)腸炎=左下腹痛+粘液膿血便+抗生素?zé)o效+鋇灌腸可見(jiàn)小龕影。 治療：柳氮磺吡啶（SASP）或糖皮質(zhì)激素 6.幽門梗阻=嘔吐宿食+振水音,7.急性胰腺炎（輕型）=暴飲暴食/慢性膽道病史+持續(xù)上腹疼痛+彎腰疼痛減輕+淀粉酶檢測(cè) 急性胰腺炎（重型）=水腫型癥狀+腰脅部或臍周紫斑腹穿洗肉水樣液體+血鈣 10mmol/L 8.肝硬化=慢性肝炎病史+乏力、食欲不振+門脈高壓癥體征（脾大、腹水、蜘蛛痣） 9.食管胃底靜脈曲張=上消化道大出血（嘔血） +既往肝病史 10.

26、膽囊炎=右上腹部疼痛陣發(fā)加劇+疼痛向后肩部放射 +飽餐或進(jìn)食油膩食物后誘發(fā) + 墨菲征陽(yáng)性 11.膽石癥=陣發(fā)性右上腹絞痛+ B超強(qiáng)回聲光團(tuán)影+飽餐或進(jìn)食油膩食物后誘發(fā) 12. 膽總管結(jié)石=夏柯三聯(lián)征（腹痛寒顫高熱黃疸） 13.急?；?急性梗阻性化膿性膽管炎)= 夏柯三聯(lián)征休克表現(xiàn)精神癥狀(如神情淡漠、昏迷)五聯(lián)征,14.急腹癥 （1）闌尾炎=轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+WBC （2）腸梗阻：腹部痛、吐、脹、閉+X線液平 病因:機(jī)械性(器質(zhì)性）和動(dòng)力性 (腸麻痹、痙攣） 血運(yùn)：?jiǎn)渭冃院徒g窄性（有無(wú)血運(yùn)障礙，腸壁顏色） 程度：完全性和不完全性 部位：高位（空腸以上，吐膽汁）和低位（回腸末端和結(jié)腸，吐物有糞臭味） （3）消化道穿孔=潰瘍病史+突發(fā)上腹部劇痛+腹膜刺激征 （4）輸卵管妊娠破裂（異位妊娠）=停經(jīng)、陰道流血、頭暈并暈倒 +下腹劇痛（宮頸舉痛）+尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性 （5）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)=體位變化+突發(fā)一側(cè)腹痛+囊性腫物 卵巢囊腫破裂