診斷學課件-咳嗽與咳痰、咯血和呼吸困難（可編輯）

診斷學課件咳嗽與咳痰、咯血和呼吸困難咳嗽與咳痰診斷學癥狀學概述咳嗽COUGH咳痰EXPECTORATION是患者呼吸科門診就診的最常見的主訴診斷學癥狀學咳嗽的發(fā)生機制是一種神經(jīng)反射傳入神經(jīng)通路延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)通路咳嗽效應器咳嗽產(chǎn)生咳嗽感受器診斷學癥狀學咳嗽的產(chǎn)生過程吸氣相先快速深吸氣,容量200300ML關聲門隨即關閉聲門02秒氣道壓膈肌、腹肌、肋間肌收縮,使胸腔正壓達100300MMHG呼氣相最大用力呼氣峰值3050M/秒診斷學癥狀學咳嗽的作用反射性保護機制能清除痰液或異物保持氣道清潔通暢防止氣道感染擴散診斷學癥狀學病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病中樞神經(jīng)因素其他診斷學癥狀學病因呼吸道疾病呼吸道各部位受刺激,均可引起咳嗽。刺激效應以喉部杓狀間腔和氣管分叉部粘膜最敏感常見病因呼吸道感染、出血、腫瘤、粉塵和刺激性氣體、異物、過敏等診斷學癥狀學病因胸膜疾病胸膜炎胸膜腫瘤氣胸血胸胸腔穿刺診斷學癥狀學病因心血管疾病左心衰竭LEFTHEARTFAILURE肺淤血、肺水腫肺栓塞PULMONARYEMBOLISM靜脈血栓、瘤栓、羊水、氣栓診斷學癥狀學病因中樞神經(jīng)疾病從大腦皮層發(fā)出沖動傳至延髓咳嗽中樞咳嗽腦炎、腦膜炎診斷學癥狀學病因其他疾病藥物ACEI類降壓藥胃食管反流性疾病診斷學癥狀學問診要點咳嗽時間和節(jié)律咳嗽的程度和性質咳嗽的音色痰的性狀和量伴隨癥狀其他診斷學癥狀學急性咳嗽急性呼吸道感染、異物、吸入刺激性氣體、血氣胸等慢性咳嗽慢性呼吸道疾病慢支、哮喘、支擴、肺結核等胃食管反流性疾病鼻后滴流綜合征問診要點咳嗽時間及節(jié)律1診斷學癥狀學陣發(fā)或痙攣性咳嗽吸入刺激性氣體、氣道異物、支氣管哮喘、氣道腫瘤晨間咳嗽慢支、支擴等夜間咳嗽肺結核、哮喘及心力衰竭季節(jié)性慢支、哮喘問診要點咳嗽時間及節(jié)律2診斷學癥狀學干性咳嗽急性咽喉炎和支氣管炎的初期、喉癌、氣道異物和腫瘤、氣管受壓、支氣管內(nèi)膜結核、肺結核、胸膜疾病等濕性咳嗽急慢性支氣管炎、肺炎、肺泡炎、支擴、肺膿腫、空洞型結核、心衰等問診要點咳嗽的性質診斷學癥狀學嘶啞聲帶炎、喉炎、喉結核、喉癌、和喉返神經(jīng)麻痹金屬音調大氣道內(nèi)腫瘤或大氣道受壓陣發(fā)性劇咳伴高調吸氣回聲百日咳、會厭及喉部疾患、氣管內(nèi)腫瘤或受壓音低或無聲極度衰弱者、聲帶麻痹者問診要點咳嗽的音色診斷學癥狀學性狀粘液性慢支、哮喘漿液性肺水腫、彌漫性肺泡癌粘液膿性支氣管炎、肺炎膿性支擴、肺膿腫、支氣管胸膜瘺血性肺癌、支擴、肺結核、肺膿腫問診要點痰的性狀和量1診斷學癥狀學顏色綠色膿痰綠膿桿菌鐵銹色痰大葉性肺炎磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌粉紅色泡沫痰急性肺水腫巧克力色和果醬色肺阿米巴、肺吸蟲病灰黑色塵肺問診要點痰的性狀和量2診斷學癥狀學氣味膿臭痰厭氧菌感染量大量膿痰支擴、肺膿腫、支氣管胸膜瘺大量漿液泡沫痰彌漫性肺泡癌問診要點痰的性狀和量3診斷學癥狀學發(fā)熱多見于感染性疾病胸痛病變累及胸膜肺炎、胸膜炎、腫瘤、氣胸、肺栓塞等咯血支擴、肺結核、肺癌、肺膿腫、肺梗死、二尖瓣狹窄、急性肺水腫問診要點伴隨癥狀1診斷學癥狀學喘息哮喘、慢喘支、左心衰、肺癌、異物呼吸困難喉頭水腫、COPD、重癥肺炎、哮喘、心衰、氣胸、胸腔積液、肺癌杵狀指支擴、肺膿腫、肺癌、肺間質病變問診要點伴隨癥狀2診斷學癥狀學發(fā)病年齡既往病史尤其是慢性咳嗽患者百日咳猩紅熱哮喘心臟疾病消化道疾病服藥史過敏史吸煙史粉塵、寄生蟲、疫水或毒物接觸史家族史對治療的反映問診要點其他咯血HEMOPTYSIS診斷學癥狀學概述咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,經(jīng)口排除者。診斷學癥狀學概述按咯血量分為痰血痰多血少血痰痰少血多少量咯血500ML/日或300ML/次診斷學癥狀學咯血的病因1支氣管疾病常見支擴、肺癌、支氣管結核等少見支氣管結石、支氣管粘膜非特異性潰瘍、支氣管腺瘤診斷學癥狀學咯血的病因2肺部疾病常見肺結核、肺炎、肺膿腫少見肺淤血、肺梗塞、肺吸蟲病、肺泡微結石癥、肺出血腎炎綜合征等診斷學癥狀學咯血的病因3心血管疾病常見二尖瓣狹窄、急性肺水腫、左心衰和肺栓塞少見原發(fā)或繼發(fā)性肺動脈高壓、肺血管炎等診斷學癥狀學其他血液病ITP、白血病、血友病、再障急性傳染病流行性出血熱、鉤端螺旋體病風濕性疾病SLE、WEGENER肉芽腫、結節(jié)性多動脈炎、氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥咯血的病因4診斷學癥狀學首先問清是否是咯血與嘔血、鼻、咽部和口腔出血鑒別注意發(fā)病年齡、病程,咯血量及血的顏色和性狀注意咯血的伴隨癥狀注意詢問既往病史和生活史問診要點診斷學癥狀學問診要點1年齡青少年或青壯年多見于肺結核、支擴、二尖瓣狹窄40歲以上患者警惕肺癌尤其是長期吸煙者診斷學癥狀學咯血量中、大量咯血肺結核、支擴、肺膿腫、肺出血型鉤體病支氣管肺癌持續(xù)或間斷痰中帶血,少有大咯血慢性支氣管炎偶有痰中帶血肺炎痰血或血痰,持續(xù)時間短問診要點2診斷學癥狀學性狀和顏色鮮紅色肺結核、支擴、肺癌等并提示有活動出血鐵銹色血痰大葉性肺炎、肺吸蟲等粉紅色泡沫血痰急性肺水腫磚紅色膠凍樣痰克雷伯桿菌肺炎問診要點3診斷學癥狀學伴隨癥狀發(fā)熱肺結核、肺炎、肺膿腫等胸痛大葉性肺炎、肺癌、肺梗塞膿痰支擴、肺膿腫、肺囊腫并發(fā)感染時嗆咳支氣管肺癌、異物皮膚粘膜出血血液病、流行性出血熱、肺出血型鉤體病、風濕性疾病黃疸肺出血型鉤體病、肺梗塞、中毒性肺炎問診要點4診斷學癥狀學既往史和生活史幼時有百日咳、麻疹病史,而后長期咳嗽、咳膿痰史者支氣管擴張有生食螃蟹和喇蛄者肺吸蟲病流行季節(jié)去過疫區(qū)者流行性出血熱、鉤端螺旋體病咯血與月經(jīng)期有關系者支氣管子宮內(nèi)膜異位癥問診要點5呼吸困難DYSPNEA診斷學癥狀學定義DEFINITION是指患者感到空氣不足、呼吸費力客觀表現(xiàn)為呼吸運動用力,重者鼻翼煽動、張口聳肩、發(fā)紺,呼吸輔助肌也參與活動,并伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的變化。診斷學癥狀學病因呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病中毒血液病神經(jīng)精神因素診斷學癥狀學病因呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞COPD、哮喘、腫瘤、異物等肺疾病重癥肺炎、肺不張、肺間質纖維化、肺泡炎、肺泡癌、肺淤血胸廓疾病胸廓畸形、大量胸腔積液、氣胸神經(jīng)肌肉疾病脊髓灰質炎、重癥肌無力、格林巴利、藥物膈運動障礙膈麻痹、大量腹水、妊娠診斷學癥狀學病因心血管系統(tǒng)疾病急慢性心力衰竭心包填塞肺栓塞原發(fā)性肺動脈高壓循環(huán)障礙診斷學癥狀學病因中毒藥物中毒嗎啡類、氰化物藥、有機磷農(nóng)藥等一氧化碳中毒或吸入其他有毒氣體代謝性中毒酮癥酸中毒、尿毒癥、甲亢診斷學癥狀學病因血液病重度貧血高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥診斷學癥狀學病因神經(jīng)精神因素呼吸中樞功能障礙顱腦外傷、腦血管疾病腦炎、腦膜炎、腦腫瘤精神因素神經(jīng)官能、癔癥診斷學癥狀學分類肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難中樞性呼吸困難精神性呼吸困難血液病所致呼吸困難診斷學癥狀學肺源性呼吸困難分類吸氣性類型大氣道狹窄或阻塞吸氣費力延長、三凹征、吸氣性喉鳴吸氣病因特點時像呼氣性呼氣呼氣費力、呼氣延長、呼氣相哮鳴音小氣道阻塞或肺泡彈性減退肺呼吸面積減少引起通氣或換氣功能障礙呼吸音異?；虿±硇院粑粑鼩夂秃魵饣旌闲栽\斷學癥狀學左心衰竭所致呼吸困難肺循環(huán)淤血機制肺淤血氣體彌散功能肺泡張力刺激迷走呼吸中樞肺泡彈性肺活量肺循環(huán)壓力呼吸中樞心源性呼吸困難1診斷學癥狀學心源性呼吸困難2左心衰所致呼吸困難注與肺源性呼吸困難鑒別特點有引起左心衰竭的基礎疾病呈混合性呼吸困難活動時出現(xiàn)或加重,休息時減輕或緩解,仰臥加重,坐位減輕雙肺底濕音或滿肺濕音強心、利尿、擴血管治療有效夜間陣發(fā)性呼吸困難、心源性哮喘診斷學癥狀學右心衰竭所致呼吸困難體循環(huán)淤血機制右心房和上腔靜脈壓呼吸中樞血氧含量酸性代謝產(chǎn)物呼吸中樞肝腫大、胸腹水呼吸運動受限心源性呼吸困難3肺受壓肺呼吸面積診斷學癥狀學心源性呼吸困難4右心衰所致呼吸困難特點呼吸困難伴有體循環(huán)淤血表現(xiàn)臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病、心包積液、心包縮窄診斷學癥狀學KUSSMAUL呼吸鎮(zhèn)靜類藥物中毒氰化物中毒CO中毒有機磷中毒中毒性呼吸困難診斷學癥狀學中樞性呼吸困難呼吸節(jié)律的變化,伴有神志改變精神性呼吸困難癔癥呼吸淺快、可出現(xiàn)口周、肢體麻木、手足搐搦,暗示治療效果好神經(jīng)癥嘆息樣呼吸神經(jīng)精神性呼吸困難診斷學癥狀學伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴喘鳴支氣管哮喘、心源性哮喘突發(fā)性呼吸困難急性喉頭水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸伴患側胸痛大葉性肺炎、胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、肺癌診斷學癥狀學伴隨癥狀伴發(fā)熱肺炎、肺膿腫、胸膜炎、心包炎等伴慢性咳嗽、咳痰慢性阻塞性肺疾病等伴大量漿液性泡沫痰急性左心衰、有機磷中毒、支氣管肺泡癌伴昏迷肺性腦病、中毒性呼吸困難、顱腦疾患診斷學癥狀學問診要點發(fā)生誘因發(fā)病年齡、起病急緩與活動、體位的關系,晝夜是否一樣伴隨癥狀既往病史服藥史、毒物接觸史、顱腦外傷史問診時要注意輕重急緩,首先保證病人安全謝謝診斷學癥狀學鑒別診斷病因呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病出血前癥狀喉部癢、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅咖啡色、有時鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液PH值堿性酸性黑便除非咽下,否則無有嘔血止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無