下消化道出血的診治最新版

.,下消化道出血的診治,李靚,.,何為下消化道出血？,Treitz韌帶,大腸,.,定義,下消化道出血屈氏韌帶（十二指腸懸韌帶）以下小腸和大腸出血。表現(xiàn)為血液由肛門排出，或者血液與糞便一同排出，血液多呈鮮紅色或暗紅色。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結(jié)、直腸）。,.,占消化道出血的15%。從30歲到90歲，發(fā)病率增加200倍。多數(shù)出血可保守治，約20%病人需手術(shù)治療。,.,病因,良、惡性腫瘤：結(jié)腸癌、直腸癌等。腸道炎癥：細菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、炎癥性腸病、放射性直腸炎、腸結(jié)核。血管疾病：血管畸型、Dieulafoy潰瘍、門靜脈高壓性毛細血管擴張癥。內(nèi)痔、肛裂等肛周疾病。,.,全身性疾?。哼^敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各種中毒、尿毒癥、外傷及維生素K缺乏癥。腸道其它病變：腸套疊、憩室病。,.,.,國內(nèi)統(tǒng)計病因比例,.,國外：急性出血：憩室病和血管發(fā)育不良最常見。慢性出血：痔和腫瘤是最常見原因。,.,老人下消化道出血病因,國外：憩室30%最多，其次為血管發(fā)育不良27%。國內(nèi)資料：不多。息肉20%，內(nèi)痔13%，惡性腫瘤12%抗凝治療或NSAID性腸病10%,.,大多數(shù)未檢出的病因血管畸型：多見于小腸和右半結(jié)腸。Dieulafoy潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以胃最常見。,.,病史,患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對診斷下消化道出血有重要幫助。例如：老年人多為結(jié)腸癌、結(jié)腸血管擴張、缺血性腸炎等腫瘤及血管性病變；兒童多為腸套疊、幼年性息肉、Meckel憩室；長期使用抗生素者應(yīng)考慮假膜性腸炎、出血性結(jié)腸炎；有腹部及盆腔放射治療的應(yīng)考慮放射性腸炎；阿司匹林或其他非甾體類藥物使用者應(yīng)考慮藥物性腸炎等。,.,癥狀,便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等。,.,臨床表現(xiàn),1.便血:慢性隱性出血(10%)無肉眼血便。慢性顯性出血和急性出血(52%60%)：肉眼血便。糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。,.,2.全身反應(yīng):成人失血量400ml(循環(huán)總量的10%):一般無臨床癥狀和體征。成人出血量500ml/d(循環(huán)總量的15%):循環(huán)障礙之表現(xiàn)(頭暈、心悸、心動過速、血壓偏低、乏力等)。,.,成人失血量1000ml/d(循環(huán)總量的25%):休克表現(xiàn)(面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿(17ml/h)、血壓下降等)。3.失血性貧血的表現(xiàn)；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。4.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。,.,警惕小兒消化道出血！,由于小兒消化道出血病因復(fù)雜，病情變化快，對成人屬不多的血量可危及小兒生命，故必須盡早作出診斷!,.,體征,腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，腹部有無脹氣、有無觸痛及包塊，有無腸型及不對稱隆起，叩診音調(diào)及腸鳴音有無改變，肛門指檢有無異常發(fā)現(xiàn)、指套血染等均有診斷價值。,.,輔助檢查,1.急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：LGIB中2/3以上病因在大腸；可插至回腸末端2030cm。檢查同時可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血,局部注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。小兒結(jié)腸鏡檢出率高達87.6%。,.,術(shù)中腸鏡檢查：經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。須進一步確定術(shù)前其它檢查所示病變。,.,2.小腸鏡檢查(推進式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡)推進式小腸鏡：長度2m,可至Treitz韌帶下160cm,故也稱空腸鏡。膠囊內(nèi)鏡：后者能對整個小腸粘膜進行檢測,國外已廣泛應(yīng)用,確診率58%86%,但由于成本太高,國內(nèi)尚未普及。,.,內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問題：腸道準備：慢性出血：行腸道準備。急性出血：可做、可不做腸道準備。腸道準備方法：常用灌腸劑、電解質(zhì)液或聚乙二醇全胃腸道灌洗。腸道并發(fā)癥：多數(shù)報道不增加并發(fā)癥發(fā)生；少數(shù)報道總的并發(fā)癥發(fā)生率1.3%?？偟膩碚f，仍安全、有效。,.,3.選擇性動脈造影出血速度0.51.0ml/min(7501500ml/d),尤其出血量大。對腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價值。,.,不足：并發(fā)癥重：動脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。只有活動性出血才有較高陽性率。適應(yīng)癥：嚴重活動性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時。,.,禁忌癥：造劑過敏。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障礙。,.,明確出血部位。高選擇性注入人工栓子止血，成功率為44%88%。留置導(dǎo)管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長激素類似物止血。,.,.,優(yōu)點：敏感：少量出血即可檢測出。非侵入性。無副作用。缺點：陽性率不如血管造影高。不能精確定位，常需血管造影進一步明確。,.,4.放射性核素掃描:核素(锝)標記紅細胞，靜脈注入。活動性出血(0.10.5ml/min)時，顯示出血部位陽性率51%。99mTc2硫膠體或99mTc2植酸鈉行下消化道出血顯像?？娠@示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。,.,5.腹腔鏡檢查:腹腔鏡用于診斷LGIB是近年來推崇的新技術(shù)。可清晰地探查全腹腔。主要適應(yīng)：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、Crohn病、腫瘤等。診斷準確率80%以上，并能作腸管復(fù)位，腸管切除等。,.,診斷檢查程序,確定消化道出血診斷估計出血量和速度判斷出血持續(xù)還是停止明確病因及出血部位,.,上、下消化道出血鑒別,.,確定消化道出血,嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別，通過病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時，血液咽入消化道，引起嘔血或黑便，應(yīng)加以鑒別。,.,出血停止/持續(xù)的判斷,出血停止：心率、脈搏、血壓恢復(fù)正常；臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；腸鳴音不再亢進；隱血試驗轉(zhuǎn)陰；,.,出血量和出血速度的估計,綜合判斷排出體外的血量血容量減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對脈搏血壓的動態(tài)觀察血紅蛋白、紅細胞壓積的下降急性失血量超過血容量1/5，慢性失血量超過血容量的1/3，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征,.,明確病因及出血部位,內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇使用，互相補充可使診斷率提高。,.,出血停止/持續(xù)的判斷,出血繼續(xù)：心律又復(fù)增快，血壓下降；反復(fù)增多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便雖經(jīng)補液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善；紅細胞計數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)升高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。,.,治療,1.內(nèi)科治療:禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。應(yīng)用止血藥：常規(guī)止血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血敏、氨甲環(huán)酸等。,.,垂體后葉素(小劑量)：20U+N.S.orG.S.500mlivgtt，20滴/min。有報道80%有效。生長抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。止血藥物的口服及灌腸：凝血酶、去甲腎上腺素、思密達、孟氏液等。,.,2.內(nèi)鏡治療：常規(guī)內(nèi)鏡下治療：息肉切除：切除出血的病灶。止血藥物噴灑：5%10%孟氏液，0.008%去甲腎上腺素，凝血酶，組織粘合劑。,.,注射止血：1/1萬或1/2萬腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無水乙醇，硬化劑等。熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成。止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如Diulafoy潰瘍。,.,3、術(shù)中內(nèi)鏡(手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶)。方法：在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸,術(shù)者握住內(nèi)鏡前端,將腸管拉直,以利內(nèi)鏡通過與觀察。在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡，逐段檢查，成功率達83%100%。大腸病變：結(jié)腸鏡從肛門插入。,.,4.外科治療剖腹探查出血量大或反復(fù)出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，需進行剖腹探查。外科手術(shù)手術(shù)的目的：切除經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血或反復(fù)出血的病灶或疑似惡性病灶。對于兒童患者，術(shù)中應(yīng)精確定位，切除的腸段愈短愈好，防止發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)不良。,.,血管栓塞：吸收栓塞劑：自體組織(凝血塊、肌肉、筋膜)。異體物(明膠海綿、氧化纖維素)。不吸收栓塞劑：固體栓塞物(聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。液體栓塞物(液體硅橡