經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥.ppt

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥及處理，姚啟生，楊，肖康，陳從波，黃立，太和醫(yī)院泌尿外科。成功的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取決于多種原因。成功的方法和降低死亡率需要掌握腎臟解剖和精確的手術(shù)。尤其對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)來(lái)說(shuō)，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的正確處理更為重要。病例選擇和術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的禁忌癥：不可逆出血性疾病?；加胁皇芸刂频哪蚵犯腥镜幕颊咴谏眢w上無(wú)法忍受手術(shù)。身體大小不能建立一個(gè)安全的腎造口通道。對(duì)于患有腸道疾病(憩室、慢性便秘)的老年患者，術(shù)前灌腸可減少術(shù)中結(jié)腸損傷和擴(kuò)張的機(jī)會(huì)。血管栓塞的并發(fā)癥較少，但術(shù)前應(yīng)排除一些危險(xiǎn)因素。對(duì)于復(fù)雜病例(如鹿角腎結(jié)石、杯狀憩室、手術(shù)史)。術(shù)前最好進(jìn)行ct檢查，評(píng)估經(jīng)皮腎通道與胸膜、肝、脾、腸的局部解剖關(guān)系。經(jīng)皮腎通路并發(fā)癥1。經(jīng)皮腎穿刺引起的出血是為了避免多次穿刺引起的腎實(shí)質(zhì)損傷出血。以下幾點(diǎn)非常有幫助：對(duì)于接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者，通常首先進(jìn)行逆行輸尿管插管。術(shù)前仔細(xì)了解病人的解剖非常重要。除了常規(guī)的IVP血管造影術(shù)外，必要時(shí)還應(yīng)做CT檢查。通過(guò)腎乳頭軸和腎漏斗進(jìn)入腎集合系統(tǒng)是非常重要的，以避免由于從漏斗彎曲進(jìn)入而撕裂血管而引起的出血。2、腎瘺通道擴(kuò)張總是引起出血腎瘺通道擴(kuò)張引起腎實(shí)質(zhì)損害出血更常見(jiàn)、更嚴(yán)重。與傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎手術(shù)相比，微造瘺擴(kuò)張術(shù)具有F23以下的擴(kuò)張通道，減少了術(shù)中出血的發(fā)生，更安全。放置導(dǎo)線(xiàn)并選擇導(dǎo)線(xiàn)的類(lèi)型。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，最好放置導(dǎo)絲，并將其通過(guò)腎盞送至輸尿管至腎盂。如果不能送入輸尿管，導(dǎo)絲應(yīng)盡可能送入腎盂積水處。導(dǎo)絲的選擇導(dǎo)絲優(yōu)選由相對(duì)硬的桿制成，并且不容易形成角度。斑馬導(dǎo)絲可能是更好的選擇。普通導(dǎo)線(xiàn)容易產(chǎn)生角度折扣。最好不要使用它。3.渠道損失往往是災(zāi)難性的。如果它發(fā)生在手術(shù)開(kāi)始時(shí)，試著照照鏡子。如果找不到，只能重新穿孔。如果發(fā)生在手術(shù)結(jié)束時(shí)，經(jīng)b超或X線(xiàn)檢查無(wú)結(jié)石殘留，可縫合皮膚和皮下組織，按壓穿刺通道，同時(shí)可觀察腰部局部體征。腎周情況可以用b超檢查。如果腎周腫塊逐漸增大，必要時(shí)可進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)或介入栓塞止血。外周器官損傷。胸膜損傷的并發(fā)癥占通過(guò)11根肋骨穿刺上腎盞并試圖通過(guò)上腎盞建立通路的病例的6%。胸膜損傷更常見(jiàn)。術(shù)前進(jìn)行CT掃描，了解解剖關(guān)系，設(shè)計(jì)穿刺路線(xiàn)是較好的方法。有癥狀的病人被放置在封閉的胸腔引流管中，以排出胸腔內(nèi)的空氣、水和血液。胸膜疼痛，對(duì)癥治療。2、肝脾損傷患者有酗酒等危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)特別小心，穿刺通道最好選擇通過(guò)腎下盞入路，如果通過(guò)腎上盞入路，術(shù)前進(jìn)行CT掃描，分析解剖層面。如果腎臟通道建立并穿過(guò)肝臟，一般的后果并不嚴(yán)重，除非肝臟中的大血管在擴(kuò)張過(guò)程中受損。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝損傷而無(wú)大出血時(shí)，應(yīng)進(jìn)行逆行輸尿管插管引流。在b超引導(dǎo)下，有望減少肝脾損傷的發(fā)生。3.結(jié)腸損傷是相對(duì)常見(jiàn)的導(dǎo)致?lián)p傷的器官。感染是結(jié)腸損傷后最嚴(yán)重的。結(jié)腸損傷的主要原因是一些患者的先天性解剖異常。左腎有慢性梗阻或其他疾病如果結(jié)腸穿孔后出現(xiàn)腹脹和腹膜感染的跡象，則需要進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)。(4)當(dāng)視野清晰時(shí)，腎內(nèi)手術(shù)的并發(fā)癥通常很少。腎內(nèi)出血通常是由內(nèi)鏡手術(shù)引起的，除非腎盞頸部被強(qiáng)行穿過(guò)導(dǎo)致血管撕裂，從而在尋找結(jié)石或病變時(shí)引起大出血?；蛘咭馔獾貦C(jī)械地撕開(kāi)窺鏡的端部以撕開(kāi)腎內(nèi)粘膜并導(dǎo)致出血。當(dāng)一個(gè)人看不清楚時(shí)，盲目地用窺鏡探查是不明智的。首先，調(diào)整外鞘的位置，以確保外鞘進(jìn)入腎收集系統(tǒng)，通常出血得到控制，視野變得清晰。如果還不清楚的話(huà)，外鞘會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)充滿(mǎn)內(nèi)核。然后用窺鏡觀察。在發(fā)炎的腎臟中，視野不能一直保持暢通。如果不確定或缺乏經(jīng)驗(yàn)，最好停止手術(shù)，插入腎造口管，先引流，幾天后引流液變清后再進(jìn)行手術(shù)。超聲波碎石術(shù)是一種早期使用頻率較高的碎石術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致周?chē)M織燒傷。緩慢碎石容易造成機(jī)械意外傷害，導(dǎo)致腎盂或輸尿管穿孔。電液碎石術(shù)很難控制其尖端放電的能量，導(dǎo)致腎和輸尿管粘膜損傷的可能性更大。了解每種碎石機(jī)的性能和能量特性。氣壓彈道碎石機(jī)是目前常用的腔內(nèi)碎石機(jī)。碎石機(jī)探頭桿是剛性的直的，不能彎曲，所以只能用于剛性直的窺鏡。激光碎石設(shè)備(鈥激光、雙頻激光、染料激光等。)適用于軟內(nèi)窺鏡，碎石纖維較細(xì)，可應(yīng)用于直徑較細(xì)的輸尿管鏡，并將成為未來(lái)腔內(nèi)碎石的金標(biāo)準(zhǔn)。(5)術(shù)后出血，術(shù)后引流液呈紅色。當(dāng)估計(jì)腎臟有靜脈出血時(shí)，不要使用注射器進(jìn)行抽吸和反復(fù)沖洗，以免出現(xiàn)血凝塊。瘺管應(yīng)該被夾住并觀察一段時(shí)間。例如，血壓和心率正常，腰部脹痛不明顯。大約半小時(shí)后，可以釋放瘺管夾，主要是為了增加腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓和止血。嚴(yán)重出血需要栓塞的病例約為1%。在x光透視下，將福利導(dǎo)管球囊插入腎收集系統(tǒng)10-15分鐘，靜脈出血通常可以被抑制。腎動(dòng)脈造影和高選擇性動(dòng)脈栓塞應(yīng)果斷進(jìn)行。出血表現(xiàn)為動(dòng)脈持續(xù)出血。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。延遲性出血通常繼發(fā)于經(jīng)皮通道建立過(guò)程中的血管損傷，包括腎段動(dòng)脈的直接損傷、動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤的形成。對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和假性動(dòng)脈瘤患者，出血通常發(fā)生在內(nèi)瘺拔出后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，需要血管造影和栓塞。一般來(lái)說(shuō)，輸血率與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，在初始階段約為12%至23%，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，可能會(huì)降至4%。1、UPJ狹窄對(duì)于在UPJ被夾住的結(jié)石和懷疑解剖性狹窄的患者，在PCNL后，在夾住腎瘺和拔管前進(jìn)行常規(guī)逆行血管造影術(shù)。一般在術(shù)后10-14天進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)結(jié)石引起的UPJ水腫開(kāi)始消失，血管造影可以正確評(píng)價(jià)上尿路的引流情況。當(dāng)UPJ狹窄或上尿路狹窄在PCNL后被確認(rèn)時(shí)，可以進(jìn)行經(jīng)皮順行血管成形