人民醫(yī)院麻醉科《麻醉手術(shù)前準(zhǔn)備與風(fēng)險評估》精品講稿PPT課件

.,1,麻醉手術(shù)前準(zhǔn)備與風(fēng)險評估,XX縣第二人民醫(yī)院麻醉科,二O一五年三月,2,.,一、麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素麻醉和手術(shù)的風(fēng)險來自病人、麻醉和手術(shù)三個方面。這三方面的因素不可等量齊觀，它們之間還有辨證的消長關(guān)系。,3,.,1、病人方面的風(fēng)險因素包括病情的嚴(yán)重性以及病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力，有人認(rèn)為預(yù)測術(shù)后發(fā)病率、死亡率的危險因素一般按序為：ASA分級3；心衰；心臟危險因素計分高；有肺疾患；X線肯定肺有異常；心電圖異常。,4,.,如病人系老年人，其圍術(shù)期危險因素包括：并存三種以上疾病，ASA3級以上或急癥，6個月內(nèi)有心肌梗死或腦卒中史、手術(shù)時間長（2h），失血量預(yù)升超過1000ml。高齡是術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的突出危險因素，術(shù)前并存腦血管疾病是發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險因素。,5,.,2、手術(shù)方面的風(fēng)險因素（主要是手術(shù)的復(fù)雜性和創(chuàng)傷程度）包括：生命重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計失血量大的手術(shù)、對生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者對之不熟悉、技術(shù)上不熟練的手術(shù)）、臨時改變術(shù)式等。,6,.,3、麻醉方面的風(fēng)險因素（除麻醉藥的治療系數(shù)僅34，說明應(yīng)用麻醉藥即具有高風(fēng)險外）包括：麻醉前評估失誤、臨時改變麻醉方式、急癥手術(shù)的麻醉。麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗和技術(shù)水平，缺乏必須的設(shè)備運轉(zhuǎn)和藥品供應(yīng)等的可靠保障。,7,.,4、麻醉不良事件的風(fēng)險因素：低血容量、低血壓、低氧血癥、通氣不足。準(zhǔn)備不足、觀察不細(xì)、對危象處理不恰當(dāng)、不及時。氣道梗阻、誤吸、窒息。藥物過量、用藥不當(dāng)。,8,.,二、麻醉手術(shù)前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)從前述可以看出，盡管麻醉本身很重要，施行麻醉需具備高度的技巧和良好的判斷、處理，但在相當(dāng)大的程度上，麻醉前準(zhǔn)備的質(zhì)量如何決定著麻醉和手術(shù)的結(jié)果是否滿意。良好的麻醉前或術(shù)前準(zhǔn)備需麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師通力合作來完成。,9,.,麻醉前準(zhǔn)備是在對病人進(jìn)行評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，麻醉前準(zhǔn)備的目的：使病人在體格和精神兩方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài)，以增強病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力。提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。,10,.,麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)：1、首要任務(wù)是做好病人體格和精神方面的準(zhǔn)備；2、給予病人恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帲?、做好麻醉用具、設(shè)備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備。有充分準(zhǔn)備與準(zhǔn)備欠妥是不大一樣的。,11,.,三、病人體格與精神方面的準(zhǔn)備體格方面的準(zhǔn)備1、改善全身情況如改善營養(yǎng)、糾正貧血、低蛋白血癥等。營養(yǎng)物的供給最好能通過胃腸道進(jìn)行；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂；停止吸煙，改善呼吸功能等。應(yīng)重視肥胖所帶來的不利影響。,12,.,2、糾正紊亂的生理功能與治療并存癥應(yīng)根據(jù)其輕、重、緩、急的程序精心處理。在出現(xiàn)與手術(shù)醫(yī)師的意見分岐時，應(yīng)按“最有利于病人”的原則協(xié)商一致，這在處理急癥手術(shù)（如病人伴有休克）時顯得特別重要。,13,.,（1）呼吸系統(tǒng)急性呼吸系統(tǒng)感染者，除急癥外，一般在感染得到充分控制后12周后施行擇期性手術(shù)。慢性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)前應(yīng)盡可能使感染得到控制。如擬作全麻，應(yīng)準(zhǔn)備好必要時作雙腔支氣管內(nèi)插管。氣道高反應(yīng)性病人應(yīng)停止吸煙，使用解除支氣管痙攣的藥物，選擇合適的麻醉方法和藥物。,14,.,對慢阻肺病人術(shù)前應(yīng)控制呼吸道感染，清除氣道分泌物，治療支氣管痙攣，改善呼吸功能。對已發(fā)展為肺心病者，應(yīng)注意降低肺動脈壓，維護(hù)心功能。對評估可能為困難氣道的病人，要作好處理困難氣道的充分準(zhǔn)備。,15,.,對肺功能較差（如肺活量低于預(yù)計值的60%，通氣儲量百分比70%，屏氣試驗20秒，PaO260mmHg，PaCO245mmHg）。估計術(shù)后可能發(fā)生呼吸功能不全或并發(fā)癥發(fā)生率高的病人，應(yīng)對圍術(shù)期的呼吸管理作好充分準(zhǔn)備，并與術(shù)者取得共識。,16,.,（2）心血管系統(tǒng)臨床多見者為后天性心臟病病人行非心臟手術(shù)，主要的危險因素包括：充血性心衰；不穩(wěn)定型心絞痛；陳舊性心肌梗死（6個月）；高血壓；心律失常；曾接受過心臟手術(shù)。次要危險因素包括：糖尿??；吸煙；高脂血癥；肥胖；高齡。,17,.,根據(jù)運動耐量程度的心功能分級及危險因素計分可供作術(shù)前準(zhǔn)備的依據(jù)。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，最關(guān)鍵的是要改善心功能，適當(dāng)控制心律失常，對某些病人要作好電復(fù)律和電除顫的準(zhǔn)備，有些病人則需要安裝起搏器或作好心臟起搏的準(zhǔn)備。對前述次要危險因素亦應(yīng)在術(shù)前盡可能使其得到控制或調(diào)整至可能的最佳狀態(tài)。,18,.,對高血壓病人應(yīng)對其病期、發(fā)展情況、目前高血壓程度，有無臟器受累及其嚴(yán)重程度，并存疾病以及治療情況作出評估，以進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。對需藥物治療的高血壓病人術(shù)前均應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平，擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后施行。對多年的高血壓，應(yīng)緩慢平衡降壓，不要求很快降至正常。,19,.,關(guān)于降壓目標(biāo)，以下可供參考：中青年130/85mmHg，老年人140/90mmHg，糖尿病合并高血壓130/80mmHg以下。高血壓治療指南：收縮壓140mmHg，舒張壓85mmHg最低可接受水平為收縮壓150mmHg舒張壓90mmHg,20,.,（3）肝手術(shù)比麻醉對肝、腎功能的影響更大，一般情況下，肝功能異常雖增加麻醉難度，要求麻醉前加強對肝功能的維護(hù)和改善，但尚不致使麻醉和手術(shù)成為禁忌。重度肝功能不全者則危險性極高，不宜行任何擇期性手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)，此類病人在急癥手術(shù)亦極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。,21,.,凡有肝實質(zhì)病變、黃疸的病例，術(shù)中、術(shù)后都有可能出現(xiàn)凝血機制障礙，可發(fā)生DIC或原發(fā)性纖溶。阻塞性黃疸病人還可影響腸道屏障功能，應(yīng)加強術(shù)前準(zhǔn)備和圍術(shù)期處理。黃疸病人迷走神經(jīng)張力增強，應(yīng)注意預(yù)防膽心反射。,22,.,黃疸病人術(shù)后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。肝功能不全時對藥物的降解或消除速率減慢，可造成嚴(yán)重后果，應(yīng)酌減相應(yīng)藥物劑量。血漿白蛋白水平低下時，藥物的活性部分增多，應(yīng)斟酌藥物劑量，警惕藥物逾量或高敏反應(yīng)。,23,.,（4）腎影響圍術(shù)期腎功能的危險因素包括：術(shù)前腎功能儲備降低（如并存糖尿病、高血壓、肝功能不全、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量使用某種抗生素等）。手術(shù)的相關(guān)因素（如需夾閉主動脈的手術(shù)、體外循環(huán)、長時間手術(shù)、大量失血等）。麻醉手術(shù)中的腎損害因素（如低血壓、腎血管收縮藥的較長時間應(yīng)用等）。應(yīng)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備、制定圍術(shù)期計劃。,24,.,對慢性腎病病人應(yīng)對其并存疾病予以適當(dāng)治療，根據(jù)目前對腎病治療情況、其體液情況、血漿蛋白狀態(tài)予以調(diào)整或糾正、術(shù)中宜保持適當(dāng)尿量。對慢性腎功能衰竭和急性腎病病人原則上忌施擇期手術(shù)，如配合進(jìn)行血液凈化措施（如血液透析）則慢性腎衰可不再成為擇期手術(shù)的禁忌。,25,.,對腎功能低下、衰竭或無尿的病人，麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜安定藥以及肌松藥的種類、劑量都需認(rèn)真考慮。對合并感染者應(yīng)避免抗生素的腎毒性作用。對無尿者應(yīng)分析原因，避免造成醫(yī)源性腎衰。,26,.,（5）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病繁多，麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)根據(jù)其病理生理學(xué)特點而有所側(cè)重。甲狀腺疾患、糖尿病、胰島素瘤、腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。婦女月經(jīng)期間不宜于此時行擇期手術(shù)。,27,.,（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)對病人的意識狀態(tài)和有無顱內(nèi)高壓作出判斷。對由于昏迷而呼吸抑制或由于呼吸功能障礙而致昏迷者均應(yīng)予以呼吸支持，也應(yīng)注意其他方面的支持。對顱內(nèi)高壓者需考慮需否進(jìn)行緊急處理，應(yīng)避免麻醉前用藥、麻醉及血流動力學(xué)波動使顱高壓進(jìn)一步惡化。對老年人認(rèn)知功能障礙應(yīng)鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性。對抑郁癥患者長期服用抗抑郁藥如單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)類抗抑郁藥應(yīng)注意停藥。,28,.,（7）血液系統(tǒng)應(yīng)著重了解異常出血的情況，凝血機制檢查的結(jié)果，引起出血的原因（先天性或后天性），以便在麻醉前準(zhǔn)備中給予相應(yīng)的病因治療與全身支持療法。外科較常遇到的血液異常有：血小板減少性紫癜、肝功能不佳或維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型）等。此外，應(yīng)注意病人是否在用抗凝藥物。,29,.,（8）胃腸道對急癥手術(shù)病人應(yīng)注意“飽胃”問題，應(yīng)采取措施避免發(fā)生誤吸以保證呼吸道通暢和防止嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。對有營養(yǎng)不良和（或）水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者應(yīng)判斷需否進(jìn)一步處理。對正在行完全胃腸外營養(yǎng)者，術(shù)前應(yīng)中斷治療（2448小時內(nèi)逐步減少葡萄糖用量）。,30,.,（9）水、電解質(zhì)和酸堿平衡有異常者應(yīng)予糾正。應(yīng)認(rèn)真分析病情，結(jié)合病因治療。應(yīng)注意電解質(zhì)以及電解質(zhì)與酸堿平衡之間的相互關(guān)系。不能顧此失彼。對慢性電解失衡的糾正不能操之過急。,31,.,3、及時停用術(shù)前應(yīng)停用的藥物（1）對于抗高血壓藥、抗心絞痛藥（1-受體阻滯藥）、抗心律失常藥、洋地黃類、內(nèi)分泌用藥（如胰島素）、現(xiàn)一般不主張麻醉前停藥。（2）某些抗抑郁藥和抗凝藥則需術(shù)前停藥，前已述及單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥需停藥23周。,32,.,低分子量肝素，雖對APTT無影響，美國使用以來已發(fā)生44例硬膜外血腫。肝素類藥物停藥約5個（45）半衰期全部從體內(nèi)排出。阿司匹林是血小板抑制藥，其作用不可逆。術(shù)前需停藥12周（最好2周，特別是顱腦手術(shù)），如病人系急癥，宜備新鮮血小板輸用或準(zhǔn)備輸用。,33,.,硬膜外麻醉或硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時低分子量肝素使用指南,34,.,1、硬膜外置管應(yīng)于用肝素前1小時以上（心臟手術(shù)前24小時）；2、硬膜外拔管應(yīng)于停用肝素后1012小時以上；3、硬膜外拔管2小時后，方可繼續(xù)使用肝素；4、硬膜外置管期間，建議低分子量肝素由2次/日改為每日1次。,35,.,嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前的禁食禁飲1、應(yīng)對病人特別病兒家長說明禁食、禁飲之目的。2、成人擇期性手術(shù)：麻醉前12小時開始禁食，在4小時內(nèi)禁飲，如末餐進(jìn)食為脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小時，禁飲2小時。3、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產(chǎn)婦：由于其胃排空延遲，應(yīng)按“飽胃”病人對待。,36,.,4、小兒：研究認(rèn)為，術(shù)前2小時進(jìn)清液并不增加誤吸的危險，建議：對36個月者禁奶和固體食物6小時禁飲23小時。36個月者禁食8小時禁飲23小時,37,.,5、其他的一般準(zhǔn)備如體位的適應(yīng)性鍛煉，腸道和膀胱的準(zhǔn)備等。6、對急癥病人、在不耽誤手術(shù)治療的前提下，亦應(yīng)抓緊時間作較充分的準(zhǔn)備。7、精神方面的準(zhǔn)備8、解除病人對麻醉和手術(shù)的恐懼、顧慮，增強病人對戰(zhàn)勝疾病的信心。9、病人對麻醉醫(yī)師的信任將比任何鎮(zhèn)靜藥都有效。,38,.,四、麻醉方案的制定麻醉方案包括：麻醉方法與藥物的選擇合適的監(jiān)測項目麻醉管理要點包括：對預(yù)計可能出現(xiàn)重大病生理變化的預(yù)防或應(yīng)對措施。,39,.,制定麻醉方案的依據(jù)是：1、病人的情況、如年齡、擬手術(shù)治療的疾病與并存癥及其嚴(yán)重程度，重要臟器功能、情緒與合作程度、肥胖程度、病人意愿等。2、手術(shù)方面、包括手術(shù)部位、手術(shù)方式、估計失血情況、術(shù)者的特殊要求與技術(shù)水平及其與麻醉醫(yī)師相互配合的默契程度等。,40,.,3、麻醉方面、包括麻醉者的業(yè)務(wù)水平、經(jīng)驗或習(xí)慣，麻醉設(shè)備和藥品方面的條件等。對麻醉方案的具體要求是：1、有良好的麻醉效果包括不出現(xiàn)知曉。2、保障病人安全這是核心內(nèi)容。3、在保障病人安全的前提下，盡量滿足手術(shù)的要求，為順利完成手術(shù)創(chuàng)造條件。,41,.,五、麻醉前用藥的基本原則（一）麻醉前用藥的確定主要根據(jù)：1、病人情況精神狀態(tài)、有無疼痛、過去應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥物的情況、還應(yīng)考慮對并存癥的用藥。2、擬用的麻醉方法和麻醉藥主要考慮各種麻醉方法的特點和麻醉藥的藥理特點。,42,.,一般于手術(shù)前晚給病人鎮(zhèn)靜安定藥或催眠藥。手術(shù)當(dāng)日的麻醉前用藥中一般均必用鎮(zhèn)靜安定藥或催眠藥。病人原有疼痛或?qū)⒔邮芴弁葱圆僮髡邞?yīng)給鎮(zhèn)痛藥，嗎啡也常用于加強鎮(zhèn)靜作用，特別是常用于心臟病人。M-膽堿受體阻滯藥根據(jù)具體情況決定用否?；谔厥饪紤]的用藥不屬于基本的麻醉前用藥。,43,.,（二）適當(dāng)增減麻醉前用藥劑量的一些考慮1、需酌減鎮(zhèn)靜安定藥、催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥等抑制性藥物劑量者：一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下等；1歲以下嬰兒一般不用。2、需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、情緒緊張或激動、甲狀腺功能亢進(jìn)等。3、禁用或慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等禁用、嗎啡禁用于臨產(chǎn)婦。如將哌替啶用于臨產(chǎn)婦，以在胎兒娩出前1h以內(nèi)或4h以上為宜。,44,.,4、抗膽堿藥劑量宜較大者：施用硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、氟烷等麻醉藥或作椎管內(nèi)麻醉（低位者不一定用），或病人原有心動過緩（用阿托品），或需借助于東莨菪堿的鎮(zhèn)靜作用。小兒腺體分泌旺盛，按體重計算其劑量較成人用量為大。,45,.,5、宜少用或不用抗膽堿藥者：病人有心動過速、甲狀腺功能亢進(jìn)