孕產(chǎn)婦保健手冊填寫ppt課件

.,孕產(chǎn)婦保健手冊填寫說明孕產(chǎn)婦保健手冊是為孕產(chǎn)婦專門建立的記錄，由產(chǎn)科醫(yī)護人員來填寫，主要是記錄孕產(chǎn)婦在妊娠期至產(chǎn)后42天內(nèi)的健康情況，為醫(yī)生提供孕產(chǎn)婦在孕期、產(chǎn)時及產(chǎn)后的健康信息，起到指導孕產(chǎn)婦保健及治療的作用。填寫必須完整。,.,一、一般情況年齡：受檢者的實際年齡。職業(yè)：受檢者現(xiàn)從事的職業(yè)，如工人、農(nóng)民、教師、會計、個體等。如系無業(yè)或待業(yè)填“無”。聯(lián)系電話：單位或家庭均可。工作單位：受檢者工作的單位。如系待業(yè)或無業(yè)人員填“無”。住址：現(xiàn)在居住地址?？膳c身份證地址不一致。戶口所在地：受檢者戶口所在地。,.,產(chǎn)后休息地點：分娩后的修養(yǎng)居住地。愛人姓名：對方的姓名。職業(yè)：愛人現(xiàn)從事的職業(yè)，如系無業(yè)或待業(yè)填“無”。工作單位：受檢者愛人工作的單位。如系待業(yè)或無業(yè)人員填“無”。電話：愛人的電話，單位或家庭均可。建冊單位：提供保健服務是為醫(yī)療保健單位。建冊日期：受檢者初次檢查的日期。建冊者：為受檢者檢查的人員。,.,一、初診記錄填寫采用選項打“”和填寫具體情況的方法。數(shù)字部分應根據(jù)檢查結(jié)果如實填寫，如血壓、心率等。、初診日期：應填寫陽歷的年、月、日。、孕周：指初診時該孕婦的實際妊娠周數(shù)。、孕次：指曾被確診為懷孕的次數(shù)，包括本次妊娠。4、產(chǎn)次：指孕滿28周后的分娩次數(shù)，包括引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。,.,5、末次月經(jīng)：指本次妊娠前最后一次月經(jīng)來潮的第一天。如為農(nóng)歷日期，應將農(nóng)歷日期與公歷日期對照，查找出其相對的公歷日期。6、預產(chǎn)期：預產(chǎn)期是預測胎兒娩出的日期。常用計算方法：如孕婦月經(jīng)周期正常，末次月經(jīng)記憶準確，常用方法是末次月經(jīng)的月份+9（或-3），日數(shù)+7，則為預產(chǎn)期；如末次月經(jīng)不詳，可根據(jù)早孕反應開始的時間、胎動開始的時間、測宮底高度及B超檢查等推算預產(chǎn)期。,.,7、生育史：生育史是指孕婦本次妊娠前的孕產(chǎn)情況。足月產(chǎn)孕37-41+6周期間分娩為足月產(chǎn)。早產(chǎn)孕28-36+6周期間分娩為早產(chǎn)。過期產(chǎn)孕42周及以后期間分娩為過期產(chǎn)。自然流產(chǎn)孕28周前，因胚胎或母體方面等非人工原因而致妊娠終止為自然流產(chǎn)。人工流產(chǎn)孕14周內(nèi)用人工方法（如負壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)等）終止妊娠。,.,藥物流產(chǎn)采用非手術(shù)措施終止早孕的一種方法中期引產(chǎn)孕14周28周，因胚胎或母體方面等因素用人工方法終止妊娠。死胎孕20周后胎兒已在宮內(nèi)死亡者，稱為死胎死產(chǎn)分娩開始時胎兒存活，分娩過程中胎兒死亡，娩出后無任何生命體征者，稱為死產(chǎn)上述九種情況均填寫實際次數(shù)，如沒有則填“0”畸形未分娩過畸型兒者填寫“無”。曾分娩畸形兒者寫明病種。如有除上述情況以外的其它情況，如宮外孕、葡萄胎等，填寫具體名稱，如沒有，在橫線上寫“無”。,.,8、既往病史：記錄該孕婦本次妊娠前經(jīng)確診所患疾病。如有對懷孕，分娩及其胎兒/新生兒有（或可能有）影響的疾病或異常情況，應在橫線上注明。如心臟病、貧血、高血壓、肝炎、腎炎、結(jié)核病、糖尿病、甲亢、流感、單純皰疹及沙眼衣原體感染、性病、精神病、單純HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBe(+)、抗HBc(+)等等。9、家族史有家族史的應注明患者與孕產(chǎn)婦的關(guān)系10、藥物過敏史應填寫具體藥物名稱。要用紅筆填寫11、異常孕產(chǎn)史指孕婦本次懷孕前非正常懷孕和分娩的經(jīng)歷。如有在“有”和相應的項目后劃“”。除上述幾種情況以外的其他孕產(chǎn)史，應在“其他”橫線上注明。,.,12、本次妊娠異常情況：如有，在相應的項目后劃“”13、孕期用藥情況：主要是對妊娠可能會產(chǎn)生不良影響的藥物。如激素類、磺胺類、鏈霉素、四環(huán)素和抗癲癇藥、抗腫瘤藥物等，如有，應注明名稱、劑量和時間等14、接觸毒物情況：如鉛、汞、農(nóng)藥和放射線等，應注明接觸的時間、劑量。,.,15、一般檢查：基礎(chǔ)血壓指孕周12周前初診測得的血壓身長、體重：身長、體重的測量要使用身高體重計。讀數(shù)要準確，要考慮孕婦衣著對測量結(jié)果的影響心、肺：心臟、肺部檢查若無陽性發(fā)現(xiàn)，可填寫“未見異?！备?、脾：肝、脾的觸診應注意其大小、硬度（質(zhì)地）、表面情況和有無壓痛等。如無異常情況，可填寫“未見異?！彼闹核闹臋z查應注意有無畸形、水腫和靜脈曲張等。如無異常情況，可填寫“未見異?！?.,婦科檢查外陰：描述已/未婚、已/未產(chǎn)、有無畸形、瘢痕、潰瘍等。陰道：描述是否通暢，有無充血、出血、觸痛等。宮頸：描述其光滑、軟硬度、有無糜爛、舉痛、息肉和腫瘤等。宮體：可用“比喻”或數(shù)字描述其大小、形態(tài)、位置、活動度、軟硬度及有無壓痛等。附件：有無炎癥、腫物等。若無陽性發(fā)現(xiàn)，可記為“未見異?！?。,.,16、產(chǎn)前檢查：宮高:測量時，孕婦排尿后仰臥，雙腿略屈曲稍分開，用軟尺貼下腹測得恥骨聯(lián)合到子宮最高點之間弧形的距離為宮高。單位為cm。腹圍：即孕婦腹部周長，單位為cm。測量時體位同上。執(zhí)軟尺，沿孕婦腹部最高點環(huán)腹一周的長度即是腹圍。孕20周后，每次產(chǎn)前檢查都要測量宮高、腹圍，并做好記錄。胎心：一般孕18-20周以后可在孕婦腹部聽到胎心。正常胎心率為每分鐘120-160次。如有異常應詳細描述。胎方位：胎兒先露部分的指示點與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位。,.,17、化驗檢查：應按照規(guī)定項目進行檢查，并將檢查結(jié)果記錄在項目相應的欄目內(nèi)。如未作檢查，在未作項目后的橫線上填“無”?；瀱螒迟N在手冊第18頁上。蛋白尿、血色素必查。18、高危因素及高危初評：填寫具體的高危因素名稱。如：“異常孕產(chǎn)史”、“均小骨盆”、“剖宮產(chǎn)史”、“產(chǎn)后大出血史”等，還應根據(jù)高危因素評分標準進行評分，在手冊封面右上角注上“高?！弊謽?。如無高危因素，則記“0”分。,.,19、診斷：這里主要指對妊娠的診斷。表述為“宮內(nèi)孕第胎孕周”。20、1）處理：指保健管理方面的處理。應包括兩部分內(nèi)容，即孕期衛(wèi)生保健指導，并預約下次檢查日期。2）表述為（一）孕期保健指導（1）（2）（3）等，（二）下次檢查日期x月x日。21、檢查單位及醫(yī)師簽名：初診完成后，檢查人員應簽上單位名稱及醫(yī)生全名。,.,一、復診記錄、復診產(chǎn)前檢查是為了解前次產(chǎn)前檢查后有何不適，以便及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠。每次檢查后均要記錄。注意詢問有無頭痛、眼花、浮腫、陰道流血、胎動出現(xiàn)特殊變化等。先露:是最先進入骨盆入口的胎兒部分?？商顚戭^先露、臀先露、肩先露、浮腫：水腫按其輕重程度分為以下四級：足及小腿有明顯凹陷性水腫，休息后不消退。水腫上延至大腿“+”，延至外陰及腹部“+”，全身水腫或伴有腹水為“+”另外，尚有輕度水腫（限于足及小腿下段，休息后消退）和隱性水腫（體重增長超過0.5公斤/周，體表水腫不明顯）,.,3、填寫該欄時，若無水腫，填“無”；若僅有輕度水腫，填“輕度”；其他水腫填（+-+）表示水腫程度銜接：胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，顱骨的最低點已接近或達到坐骨棘水平稱銜接。若銜接，填寫“已”，如未銜接，填寫“未”。蛋白尿、尿糖：如做化驗，應填寫結(jié)果?？蓪憽瓣幮浴?、“陽性”4、高危因素：具體描述高危因素的內(nèi)容。如妊高癥、貧血、多胎等，不得填寫高危評分的分值。5、預約檢查日期：告知孕婦下次檢查的時間，要填寫年月日。,.,6、高危評分：于孕28周、36周和臨產(chǎn)前進行三次高危評分并記錄在橫線上。7、骨盆外測量：外測量應于孕28周前完成，將測得數(shù)值填在橫線上。髂棘間徑：孕婦伸腿仰臥，測兩側(cè)髂前上棘外緣之間的距離。正常值：23-26cm髂嵴間徑：孕婦伸腿仰臥，測兩側(cè)髂嵴外緣最寬處之距離。正常值25-28cm骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣終點的距離。正常值18-20cm出口橫徑:孕婦取仰臥位，雙腿向腹部彎曲，雙手抱膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離。正常值為8.5-9.5cm,.,8、妊娠圖：由進行產(chǎn)前檢查的人員將測得的宮高數(shù)值按相應的孕周進行標記。并連接成線9、妊娠37周專家鑒定：根據(jù)高危妊娠評分標準，10分以下由鄉(xiāng)級婦幼醫(yī)生或婦產(chǎn)科醫(yī)生填寫：10分由縣級以上醫(yī)療保健機構(gòu)婦產(chǎn)科（婦保科）具有中級以上人員填寫。建議孕36周全面體檢后再鑒定：包括產(chǎn)前檢查、血、尿常規(guī)、肝腎功能、乙肝、丙肝、HIV檢測、梅毒篩查、B超等，然后再鑒定。10、處置：根據(jù)檢查結(jié)果，如有異常，應填寫簡要的處理意見。11、診療記錄:是對孕婦在產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)異常情況的記錄，主訴及處理力求簡明扼要，字跡清楚，由經(jīng)治醫(yī)生親自填寫并簽名,.,四、產(chǎn)前診斷如對孕婦進行了產(chǎn)前診斷，要根據(jù)采用的方法將結(jié)果記錄在相應的欄目內(nèi)。五、高危管理高危管理在圍產(chǎn)保健中的實際應用，就是采用科學的方法，及早篩查出高危妊娠，并對高危妊娠進行管理。對進行產(chǎn)前檢查的孕婦在不同孕周所具有的高危因素，及根據(jù)高危因素評分標準作出的評分記錄，并提出處理意見。,.,六、分娩記錄本頁由為該產(chǎn)婦接生的人員填寫。、時間:分娩日期：胎兒娩出日的年月日出院日期：產(chǎn)婦出院日的年月日、孕周：該產(chǎn)婦分娩時的孕周數(shù)。、分娩方式屬于哪一項就在其后面打“”，如為手術(shù)產(chǎn)應在手術(shù)原因欄內(nèi)填寫手術(shù)原因。產(chǎn)程：填寫時，應在橫線上填寫時間，精確到分。,.,4、出血量：指整個產(chǎn)程中的出血量，單位為毫升（ml）。應用聚血器（帶有刻度的彎盤），收集血液，以準確測量出血量。產(chǎn)后血壓：是胎盤娩出時測得的血壓。產(chǎn)后2小時血壓：注意測量時與“產(chǎn)后血壓”，測量時的部位及體位相同，以便比較。5、會陰情況：分為完整、切開、和破裂三種情況。記錄時，在相應的項目上劃“”。如有會陰破裂，還應注明破裂程度。如切開或破裂縫合，應記錄縫合針數(shù)，以利拆線時識別。,.,6、產(chǎn)科并發(fā)癥如有產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生，應在“有”的后面打“”，并在具體的項目上劃“”表示。對有所列的6種并發(fā)癥以外的情況，要在“其它”后面的橫線上注明。7、新生兒情況在相應的項目上劃“”表示。體重的單位為（千克），身長（厘米）。身長、體重的記載應精確到0.1。如有畸形，應在“其它”后面橫線上注明名稱。,.,8、出生時情況：阿氏評分：要填寫具體的數(shù)字活產(chǎn)、窒息、根據(jù)新生兒出生時的情況，在相應的項目上劃“”。如有新生兒窒息，除在“窒息”項目上劃“”外，還應將窒息的時間記錄在橫線上。死亡時間：如新生兒死亡，應在橫線上注明死亡時的年、月、日、時、分。死胎、死產(chǎn)：發(fā)生死產(chǎn)、死胎情況的，除在相應的項目上劃“”外，還應在橫線上寫明死亡原因。,.,9、新生兒疾?。涸跈M線上填寫具體的疾病名稱10、母嬰皮膚接觸：應在相應的橫線上填寫具體的時間11、早吸吮：如進行了早吸吮，就在“已”后面劃“”，反之，在“未”后面劃“”12、分娩醫(yī)院：產(chǎn)婦住院分娩時所在醫(yī)療保健單位的全稱。家庭分娩的寫“產(chǎn)婦家中”接生者是為產(chǎn)婦接生的醫(yī)生或助產(chǎn)士。應簽全名。,.,七、出院小結(jié)母兒情況母親情況：在母親情況后面的橫線上填寫母親出院時狀況或疾病名稱。新生兒情況：在新生兒情況后面的橫線上填寫新生兒出院時狀況或疾病名稱。出生醫(yī)學證明編號：由產(chǎn)婦所在分娩醫(yī)院出具。如為家庭接生，由接生人員出具接生證明，到指定的地點換取出生醫(yī)學證明。預防免疫接種：接種了何種疫苗，就在“已”后面劃“”。反之，就在“未”后面劃“”。新生兒疾病篩查：如篩查就在“已”的項目后劃“”。醫(yī)師簽名：簽全名。,.,八、產(chǎn)后訪視記錄1、常規(guī)訪視:住院產(chǎn)婦應每日巡視，家庭分娩或住院分娩后回家的，應于產(chǎn)后第7天、14天和28天各訪視一次，如有異常應酌情增加訪視次數(shù)。2、體溫、血壓、宮高應填寫具體數(shù)字。3、下腹壓痛：在有或無下面劃“”。4、惡露：注意觀察“色、量、味”?！吧笨杀硎鰹榧t、黃、白和無色等；“量”可表述為很多、較多、不多、正常等；“味”可表述為臭、血腥、無味或正常等。5、會陰、腹部切口情況:應注意水腫、裂傷和縫合等情況。如無異常情況，填寫未見異常；如有異