病毒性心肌炎診斷及治療ppt課件

、病毒性心肌炎的診斷與治療、中醫(yī)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院趙彥芬教授、序言、病毒性心肌炎(viralmyocarditis，VMC )已有30多年，是臨床常見病，多發(fā)。 心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩類。 前者是由細(xì)菌、病毒、螺旋體等感染引起的，后者包括理化因素和藥物引起的心肌炎等。 成人VMC目前國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療措施，臨床表現(xiàn)多樣化，無特異癥狀，病毒難以發(fā)現(xiàn)，確診困難，近年來發(fā)病率逐年增加。 VMC不僅可引起急性心功能衰竭，還可能慢性發(fā)展為擴(kuò)張性心肌病。 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀與趨勢，1956年荷蘭學(xué)者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎，1957年Lyon在愛爾蘭報(bào)道，人口柯薩奇病毒感染的心臟炎(1)。 之后，芬蘭報(bào)道科薩奇B5病毒的流行，亞洲從1974年開始報(bào)道(2)。 1978年，我國突然從死心肌炎患者的心肌組織中分離出苛性搜索B5病毒。 1982年建立苛性沙門氏B2病毒感染新生大鼠拍動(dòng)心肌細(xì)胞模型。 1984年日本對全國26家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查資料顯示，發(fā)病年齡平均30-39歲，男性占優(yōu)勢，男性：女=1.6:1，經(jīng)治療完全恢復(fù)43%，有后遺癥40%，復(fù)發(fā)30%，死亡13%(4)，海外學(xué)者同時(shí)發(fā)生成人VMC核心心包炎心肌炎，單純我國成人流行病學(xué)資料不足，近年來兒童VMC的診斷和治療取得了新進(jìn)展。引起病毒性心肌炎的病毒(1)、引起全身感染的病毒多可引起病毒性心肌炎，不同類型病毒的親心性不同，感染者的敏感性也不同，因此與引起心肌炎的概率程度也不同。 目前已知引起心肌炎的病毒有30多種。 最常見的病毒有柯薩奇b組2-5型和a組9型。 其次是艾滋病毒1、3、5-9、11-14、16、17、19-22、25、29、31、33型和腺病毒、流感病毒、腦、心肌炎病毒、風(fēng)疹病毒、多囊病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、流感病毒據(jù)報(bào)道，國內(nèi)柯薩奇b感染者為33-40%，兒童為43.6%，其次是腺病毒為21.2%，Echo病毒為10.9%。引起病毒性心肌炎的病毒(2)，在患者感染病毒后，并非100%會(huì)發(fā)病，有適當(dāng)?shù)臈l件因素容易發(fā)生心肌炎。 主要條件因素為：細(xì)菌感染、發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)和勞累、精神創(chuàng)傷、缺氧、寒冷、過熱、長期放射線、放射線、營養(yǎng)不良、分娩和外科手術(shù)等，均可誘發(fā)病毒性心肌炎。發(fā)病機(jī)制病毒直接作用，楊英珍等人用同位素示蹤發(fā)現(xiàn)病毒感染后的心肌細(xì)胞，提示培養(yǎng)心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流通通透性增高，病毒感染直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷。 近年來，應(yīng)用原位雜交等分子生物學(xué)技術(shù)手段，發(fā)現(xiàn)心肌炎患者和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的心肌組織能夠檢測出病毒的計(jì)算。 Kandoly等人證實(shí)柯薩奇b組病毒B3(B3)核酸(RNA )定位在心肌細(xì)胞內(nèi)，參與的心肌呈病灶性和隨機(jī)性分布，表明感染的心肌擴(kuò)散到未感染的心肌。 心肌細(xì)胞感染12天后，心肌酶增多，提示心肌損傷。 病毒核酸的有無和感染細(xì)胞的量與心肌炎的經(jīng)過有一定的關(guān)系。 鏡下可見細(xì)胞壞死征象，病毒可從心肌分離。、發(fā)病機(jī)制細(xì)胞介導(dǎo)免疫機(jī)制，國內(nèi)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，小鼠病毒感染7天后，小鼠脾臟產(chǎn)生細(xì)胞性t淋巴細(xì)胞，細(xì)胞毒性明顯增加，在抗小鼠t淋巴細(xì)胞表面抗原的單克隆抗體中加入補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，可使該細(xì)胞消失。 用抗小鼠IgG處理免疫脾細(xì)胞證實(shí)不會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞毒性消失，這種細(xì)胞毒性主要傳遞給脾臟產(chǎn)生細(xì)胞性t淋巴細(xì)胞，很快溶解并殺傷心肌細(xì)胞，提示t細(xì)胞傳遞免疫作用。 急性心肌炎5-14天后，外周血、脾臟總t細(xì)胞和亞群下降，在心肌組織上升，輔助性t細(xì)胞上升速度大于抑制性t細(xì)胞。 慢性期是自身免疫反應(yīng)，以抑制t淋巴細(xì)胞功能減退和自然殺傷細(xì)胞功能不足為主。發(fā)病機(jī)制脂質(zhì)過氧化物學(xué)說，心肌炎患者血細(xì)胞過氧化物歧化酶降低，血漿脂質(zhì)過氧化物增加。 80年代國內(nèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，小鼠感染柯薩奇病毒后，細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)過氧化物明顯升高，硒元素不足，細(xì)胞凋亡可能參與病毒性心肌炎的發(fā)生和發(fā)展。 靜脈按壓維生素c，34小時(shí)后明顯下降。病毒性心肌炎的臨床癥狀和體征、病毒性心肌炎的癥狀輕重不同，輕癥者無癥狀或發(fā)生于亞臨床，重癥者發(fā)生心臟擴(kuò)大、心力衰竭、猝死、心動(dòng)過速、房室阻滯和心包炎。 成人病毒性心肌炎比新生兒和兒童多，急性期死亡率低，大多數(shù)患者預(yù)后良好。 爆炸型和重癥患者，急性期后很少持續(xù)。 病毒性心肌炎的臨床譜包括局限性和彌漫性，病情輕重與感染病毒的量和個(gè)體差異有關(guān)，感染后的臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同。 目前我院收治的患者結(jié)合文獻(xiàn)討論臨床表現(xiàn)的幾種類型。 病毒性心肌炎的臨床癥狀和體征-輕度或暫時(shí)性心肌障礙型，此類患者上呼吸道感染好，發(fā)熱就診時(shí)胸悶、胸痛、乏力就診，心電圖頻繁，ST-T變化伴有不同步伐，或伴有一定程度的房室阻滯，暫時(shí)性或幾天心尖部第一心音弱，無心臟擴(kuò)大，無心力衰竭及阿斯氏綜合征，超聲心動(dòng)圖、x線胸片均正常。 給予臥床休息及適當(dāng)治療13個(gè)月后完全恢復(fù)，無后遺癥。病毒性心肌炎臨床癥狀和體征-亞臨床型，感染后一般無自覺癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)心電圖有輕度ST-T變化和心律失常，房性和室性期前收縮，12個(gè)月這些變化自行好轉(zhuǎn)。 患者再次感冒時(shí)，會(huì)出現(xiàn)上述癥狀。 病毒性心肌炎的臨床癥狀和體征猝死型少見，但在兒童青年猝死病例中占有重要地位。 1993年10月沈陽某醫(yī)院發(fā)生新生兒死亡15人，是由于可薩奇病毒感染引起的。 部分青年患者全身感染癥狀不明顯，活動(dòng)或正?；顒?dòng)時(shí)突然發(fā)生猝死，猝死尸檢確診為急性病毒性心肌炎。 死亡估計(jì)可能是嚴(yán)重房室阻滯、竇房結(jié)停止、心肌大面積壞死、心腔急性擴(kuò)張、血壓下降、心肌缺血、心室顫動(dòng)所致。 病毒性心肌炎臨床癥狀和體征-隱性進(jìn)展型，該型病毒感染后無心肌炎癥狀和體征，未接受治療，數(shù)年后心臟擴(kuò)大，表現(xiàn)為心力衰竭、擴(kuò)張性心肌病，近年來，由于心內(nèi)膜活檢的發(fā)展和同位素標(biāo)記心肌現(xiàn)象，擴(kuò)張性心肌病患者的1/3為病毒性心肌病毒性心肌炎臨床癥狀和體征-有心臟擴(kuò)大、心力衰竭型、明顯病毒感染史，多數(shù)患者有發(fā)熱、乏力、惡心嘔吐、呼吸困難，嚴(yán)重者有肺間質(zhì)浮腫、竇性心動(dòng)過速、奔馬律或室性心動(dòng)過速，約半數(shù)以上患者不持續(xù)治療，輕時(shí)重，不延遲， 幾個(gè)月后病情加重，又稱心臟擴(kuò)大、心力衰竭和死亡的“擴(kuò)張性心肌病臨床綜合征”，當(dāng)出現(xiàn)全身感染癥狀時(shí)，臨床主要表現(xiàn)為ARDS，病情嚴(yán)重，出現(xiàn)紫紺、低氧血癥，需要人工輔助呼吸，搶救及時(shí)死亡。病毒性心肌炎臨床癥狀及體征-房室阻滯型，病毒感染后12周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、氣短，突然昏厥或暈厥。 心率加快或減慢，出現(xiàn)心律失?；蚍啃?、室性奔馬律。 心電圖stt改變，t波逆轉(zhuǎn)，房性或室性心動(dòng)過速。 病程中竇性起博正常，房室阻滯最大可達(dá)1.5-2秒，用阿托品、654-2、異丙腎上腺素等治療好轉(zhuǎn)，但有時(shí)無法控制，發(fā)生接地綜合征。 此類患者可安裝臨時(shí)起搏器，通常在3至4周內(nèi)恢復(fù)或增加I度房室阻滯或完全性束支阻滯(見病例2 )。診斷標(biāo)準(zhǔn)-主要參考條件1 .發(fā)病同時(shí)或病毒感染后13周內(nèi)出現(xiàn)心臟功能異常。 臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速、低血壓、易出汗、不易疲勞、胸痛常由心包或胸膜炎癥引起。 心尖部S1為低純度或S4，如奔馬律、心包摩檫音、心包少量積液、心臟擴(kuò)大或心力衰竭或阿斯綜合征等。 2 .上呼吸道感染或感冒后13周內(nèi)心電圖示各種心律失常，同時(shí)2個(gè)以上誘導(dǎo)ST段水平或斜向下降0.05mv，或多個(gè)誘導(dǎo)ST段異常上升或伴有異常q波。 3心肌損傷參考指標(biāo)：病程中血清心肌肌鈣蛋白或肌鈣蛋白t (強(qiáng)調(diào)定性測定)或CK-MB增高。診斷標(biāo)準(zhǔn)-主要參考條件，4 .病毒學(xué)診斷依據(jù)：外周血病原學(xué)檢查在我國逐漸普及，一部分血清滴度為1:640或兩部分血清同型病毒中和抗體升高4倍以上是最常用的陽性標(biāo)準(zhǔn)。 80年代采用ELISA法檢測病毒特異性IgM抗體簡便快捷，但特異性不強(qiáng)。 90年代用PCR法檢測病毒核酸很敏感。 最近用病毒VP1合成肽代替完全病毒抗原測定病毒IgM。 病毒特異性IgM以1:320人為陽性。 既有血中腸道病毒核酸陽性者，也支持最近的病毒感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)-主要參考條件，5 .組織學(xué)診斷心內(nèi)膜活檢(EMB )組織學(xué)診斷學(xué)說不同。 1984年世界Dallas會(huì)議將心肌炎組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定為心肌炎性細(xì)胞浸潤的同時(shí)伴有壞死和鄰近心肌細(xì)胞變性的光鏡檢查中，以僅少量炎性細(xì)胞浸潤無心肌障礙為邊緣性心肌炎。 EMB在心肌炎診斷中敏感性較低。 Obrador等人報(bào)告，右室MEB靈敏度僅為17%，Jain等人發(fā)現(xiàn)右室活檢陽性率低于左室。診斷標(biāo)準(zhǔn)-次要參考條件1 .超聲心動(dòng)圖檢查：Mirlzek等報(bào)告67%超聲心動(dòng)圖檢查異常、心肌收縮力下降或局限性運(yùn)動(dòng)下降或LVEF下降，或有少量心包積液，一般可在12周內(nèi)吸收，最快可在39天內(nèi)吸收。 心臟擴(kuò)張持續(xù)擴(kuò)大數(shù)周或1年以上，可導(dǎo)致慢性或擴(kuò)張性心肌病。 2 x線胸片：癥狀嚴(yán)重者經(jīng)急性期肺淤血、心臟擴(kuò)大、LV擴(kuò)大或LV、RV擴(kuò)大、心率擴(kuò)大、治療后常規(guī)37天恢復(fù)正常。 3 .血液動(dòng)力學(xué)檢查：重者PCWP(輕)，COLVDE壓高，RAP和PAP輕度增加，見于左心功能不全者。診斷標(biāo)準(zhǔn)-二級(jí)參考條件，4 .影像學(xué)病毒性心肌炎的診斷：(1)同位素心肌掃描：目前同位素用于心肌炎的診斷。 據(jù)報(bào)道，對心肌炎的診斷有較高的敏感性，無侵襲性，對預(yù)后67鎵心肌掃描持續(xù)陽性者進(jìn)行反復(fù)檢查，5年內(nèi)死亡。放射性核素標(biāo)記的抗肌球蛋白抗體(monoclonolantimyosinantibody，mAM )與心肌肌球蛋白特異性結(jié)合，可濃縮成壞死的心肌細(xì)胞。 目前無創(chuàng)性檢查不能同時(shí)檢測急性浸潤和壞死。 但核素標(biāo)記的白細(xì)胞可以診斷炎癥，99mTc或111In標(biāo)記的抗肌球蛋白抗體可以顯現(xiàn)壞死心肌。診斷標(biāo)準(zhǔn)-二次參考條件，(2)磁共振(MRB )無造影劑，三維影像顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)良好，Anthony顯示心肌間質(zhì)水腫、淋巴細(xì)胞浸潤、心肌壞死等。 陽性率為70%，但價(jià)格偏高。診斷標(biāo)準(zhǔn)-只要同時(shí)具備二次參考條件、注：主要條件2項(xiàng)或二次條件2項(xiàng)和主要條件1項(xiàng)即可診斷。 急性病毒性心肌炎的診斷需要排除缺血性心臟病、急性心肌梗塞、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、受體高靈敏度狀態(tài)、結(jié)締組織癥、代謝性疾病等。 同時(shí)具有3中(1)項(xiàng)者，病原學(xué)上只能診斷為病毒性心肌炎的4中(2)、(3)項(xiàng)者，病原學(xué)上只能診斷為急性病毒性心肌炎。病毒性心肌炎治療，1 .休息：以充分休息、對癥治療為主。 現(xiàn)已證明胸腺素、干擾素等免疫調(diào)節(jié)劑治療有效。 2、心肌治療可使正常心肌產(chǎn)生大量活性氧自由基和大量酶，及時(shí)清除氧自由基，保護(hù)心肌細(xì)胞免受損害。 心肌炎多發(fā)生自由基，酶活性降低，心肌細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌，產(chǎn)生心肌細(xì)胞溶解和壞死。 因此，心肌炎急性期采用自由基清除劑、維生素C(Vitc )、輔酶Q10、VitE等治療，尤其是Vitc療效高，癥狀迅速消失，低血壓時(shí)療效更顯著。病毒性心肌炎治療，(1)急性期靜脈推壓或快速Vitc，一般用量150-200mg/kg/d，可加10%GS50-100ml快速靜點(diǎn)或直接靜脈推壓，每日1次，4周1療程。 心源性休克100-200mg/kg/次，靜脈按壓，再次按壓血壓上升的不良0.5-2小時(shí)，血壓穩(wěn)定后使用68小時(shí)1次，24小時(shí)46次。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，小鼠感染柯薩奇病毒后，每天腹腔注射大量維生素c可減少或延遲心肌炎的發(fā)病，減輕心肌損傷，降低死亡率。病毒性心肌炎治療、(2)對癥治療心力衰竭者給予ACEI類藥物、-受體阻滯劑及利尿劑，患者心力衰竭癥狀不緩解時(shí)，可給予少量強(qiáng)心劑，如0.125mg地高辛。 心律失常者根據(jù)心律失常的類型選擇藥物。 休克者休克的治療，優(yōu)先考慮大量維生素c，同時(shí)靜脈擠壓中藥參麥液，每次10-20ml，每10-20分鐘進(jìn)行一次。 血壓穩(wěn)定后改為靜脈滴注，療效不理想者可使用升壓藥。病毒性心肌炎治療、抗生素應(yīng)用、細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，鏈球菌包膜與心肌細(xì)胞具有共同抗原。 為預(yù)防細(xì)菌感染引起的心肌免疫反應(yīng)，治療開始時(shí)清除鏈球菌感染灶和帶菌狀態(tài)，通常用青霉素治療，靜脈滴注，320萬u/次，23次/天。 對青霉素過敏者，通過大環(huán)內(nèi)脂質(zhì)或咽頭培養(yǎng)選擇有效的抗生素。 心動(dòng)過速者多選擇阻斷劑的胺酰胺和氨基甲酸胺，或者使用橙色鈣劑。病毒性心肌炎治療，中藥治療，常用急性期靜脈滴注黃芪40mg，每日一次，兩周一療程。 2周后煎黃芪15g、苦參6g，每日2次，連服36個(gè)月。 據(jù)報(bào)道苦參治療病毒性心肌炎可以減少病毒增殖。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，苦參低濃度可抑制病毒增殖，高濃度可抑制病毒增殖。 細(xì)胞病變抑制法表明，苦參高濃度下對培養(yǎng)細(xì)胞的毒性作用消失，低濃度苦參具有保護(hù)作用。 給藥前后觀察發(fā)現(xiàn)，苦參深入細(xì)胞發(fā)揮抗病毒作用，控制和影響病毒的生物合成。 ?；撬?gtid，元?dú)饫?0mgtid，丹參，升脈飲，能提高身體抵抗力。 發(fā)揮干擾素的作用，降低死亡率。病毒性心肌炎治療，(3)激素治療病毒性心肌炎是否用激素治療一直存在爭議。 地塞米松在離體心肌細(xì)胞病毒感染早期具有改善電活動(dòng)、減輕細(xì)胞病變、減少鈣離子內(nèi)流等心肌保護(hù)作用，目前僅用于重癥心肌炎早期。 常用潑