骨科深靜脈血栓的預防ppt課件

骨科深靜脈血栓的預防,美國泰科醫(yī)療器材有限公司常需醫(yī)療用品事業(yè)部孫偉2006.12.14,.,中醫(yī)對深靜脈血栓的認識,本病屬于中醫(yī)“股腫”、“脈痹”、“淤血”、“淤血流注”、“腫脹”等范疇。中醫(yī)對深靜脈血栓形成認識久遠。千金備急要方中說：“久勞、熱氣盛、為濕熱所折，氣結筋中”?！皻庋贉t痛，脈道阻塞則腫，久淤而生熱?！毖C論則認為“淤血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去淤血，消利腫脹。”又說：“有淤血腫痛者，宜消淤血”，“淤血消散，則痛腫自除?！?.,VTE=DVT+PE深靜脈血栓(DeepVeinThrombosis,DVT)近端DVT膝蓋以上靜脈腓靜脈血栓膝蓋以下靜脈肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE),靜脈血栓栓塞VenousThromboEmbolism(VTE),.,靜脈血栓栓塞的流行病學（國外）,DVT流行病學（外科各專業(yè)）2004ACCP7,.,骨科大手術后DVT的發(fā)生率（國內）,邱貴興等報道（THA及TKA術后DVT發(fā)生率）低分子肝素預防組11.8%(8/68)未預防組30.8%(16/52)兩組術后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P0.05)余楠生等報道（20012005）髖關節(jié)置換術后20.6%(83/402)膝關節(jié)置換術后58.2%(109/187)過去人們認為亞洲人DVT及PE發(fā)生率低,但據(jù)不完全統(tǒng)計,情況并非如此。亞洲骨科大手術后深靜脈血栓發(fā)生流行病學研究(AIDA)發(fā)現(xiàn)在亞洲,骨科大手術后DVT發(fā)生為31%(61/203例)。,.,中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期,VTE中國同樣高發(fā)？,.,.,VTEDVT+PE,沉默的殺手,.,沉默的殺手,大多數(shù)的DVT是沒有癥狀的只有25%的DVT病人有臨床癥狀。臨床癥狀多為呼吸困難，氣促，胸痛，暈厥，咯血等，不明顯，不典型。在成年病人的常規(guī)尸解中檢出1.5-30%的病例有血栓。眾所周知DVT很可能沒有癥狀而首發(fā)表現(xiàn)就是致命的肺栓塞。下表OMEARA1998Fromthe“DepartmentofOrthopedicSurgery”,.,血栓造成的危害,美國每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。DVT3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。DVT導致的靜脈瓣功能不全仍然會導致再次發(fā)生DVT。在美國DVT的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓居第三位。目前在美國深靜脈血栓導致的死亡位列死亡原因的前十位。,.,血栓造成的影響,.,深靜脈血栓后遺癥,的病人在年內發(fā)生,.,TheFateofDVT,.,栓塞嚴重性,大面積栓塞（50%的肺循環(huán)）嚴重缺氧心血管功能衰竭死亡有癥狀的非大面積栓塞呼吸衰竭無癥狀PE肺動脈高壓,.,深靜脈血栓形成的中醫(yī)理論,中醫(yī)認為深靜脈血栓形成由于手術或外傷以及妊娠、腫瘤、偏癱或長期臥床、制動，或長途乘車等以致傷氣，氣傷則運行不暢，“氣為血帥”，氣不暢側血行滯緩，加之外來損傷，導致淤血阻于絡道。脈絡滯塞不通，不通則痛。絡道阻塞營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，停滯肌膚則腫。血淤脈中，淤久化熱，則肢體發(fā)熱。總之絡脈血淤濕阻是本病的主要病機。,.,血栓形成的三大危險因素,血液淤滯術前活動減少麻醉及術中靜止不動術后制動和長期臥床血管壁損傷手術操作和體位如全膝或全髖成型術中要扭曲血管靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內皮細胞損傷大腿止血帶凝結改變麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放損傷組織處表面凝結被激活凝血抑制因子缺陷導致的高凝狀態(tài),Virchow三元圖,.,DVT的常見部位,DVT常見部位,左髂靜脈,股靜脈,股深靜脈末端,位于內收肌管的腘靜脈,腓腸肌肌內靜脈,脛骨后靜脈,.,血栓形成的部位股靜脈,OMeara骨科雜志肺栓塞主要都是從近端DVT而來，75%的致命性肺栓塞都與股靜脈DVT有關。骨科病人80-90%的DVT都發(fā)生在手術肢。股靜脈血栓可自行生成，不需由小腿血栓向近端延伸。,.,血栓形成的部位股靜脈,每個尸解研究都證明了手術過程中大腿的彎曲和內收都造成了血管的折疊和扭曲5,.,骨科手術發(fā)病率高的原因,下肢扭動和止血帶導致血液停滯術中長時間被動體位、術中使用止血帶、過度旋轉和牽拉下肢及骨髓泥聚合產熱使鄰近血管內皮損傷人工關節(jié)置換術病人多屬高齡，因大多合并多器官功能減退或合并器質性病變致血液呈高凝狀態(tài),.,骨科ACCP7,Geerts,W.H.,etal.PreventionofVenousThromboembolism:TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticAndThrombolyticTherapy.CHEST.2004;126:338S400S.,.,深靜脈血栓形成的預防方法,藥物方法有出血副作用低分子肝素（LMWH）低劑量肝素（LDH）口服抗凝劑物理（機械）方法方便，安全，無副作用早期活動，抬高下肢梯度壓力彈力襪（ES）間歇充氣壓力泵（IPC）,.,血栓形成的時間手術當日,Nicolaides血栓病理45%的血栓發(fā)生在手術當日。6,DVT發(fā)生%,術日1+23+45+67+89天數(shù),.,骨科大手術DVT預防中在術前還是術后開始LMWH治療？,對于大部分接受LMWH預防的患者，首劑既可在術前給予也可在術后給予。對于高危出血的患者，LMWH給藥應延遲至術后12-24小時。不論何時給予首劑LMWH，術后首次給藥的時間應延遲至止血后（根據(jù)下肢檢查和引流量）。,.,抗凝劑的副反應,一個前瞻性隨機對照實驗對10,000個病人中的52個進行了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術病人中的出血并發(fā)癥的危險性。16,全髖成形術出血危險,大出血小滲血,.,藥物預防的缺陷,出血副作用傷口或關節(jié)出血硬膜外血腫“由于使用低分子肝素作為外科手術，TKR，THR及脊髓外科手術后DVT預防方法，此類并發(fā)癥的發(fā)生率為90%?！钡⒄`時機“血栓50在術中形成，術中和術后當日發(fā)生率最高。”O(jiān)Meara全髖成形術“手術當日是危險性最高的時段，低分子肝素在這段時期不能作為預防方法?！盬oolsonandKnudson,2001ChestGuidelines,.,“抗凝劑只能改變血液高凝狀態(tài)，不能解決血液淤積和血管壁損傷的血栓形成因素?！盫irchowsTriad,血栓的形成Virchow(1840)三元圖,.,機械預防性治療的作用,.,機械方法在術中及術后高危時段能有效預防DVT,機械預防有效,DVT風險程度,時間（小時）,手術,PACU,住院,出院,家,0-22-2929-7272+,.,物理（機械）預防,無創(chuàng)，安全，方便。,.,預防型TED壓力襪,SCD壓力泵,TED壓力襪+SCD壓力泵,院外護理型TED壓力襪,KENDALL系列產品,.,SCDResponseSystem,系統(tǒng)組成:7326I型機器管路裝置(與機器同時提供)一次性使用的SCD腿套(需另外訂貨),.,1.加快血液流速血液淤滯2.增加纖溶活性凝結改變,人體工程學設計,.,血流速度峰值和血流速度的穩(wěn)定性,Jansen心血管外科雜志連續(xù)梯度圓周壓力壓迫更多的肌肉，所以能將血流速度穩(wěn)定在較高水平，較高的平均血流速度保證了被清除的血液容量的增加。,.,增加纖維蛋白溶解活性,Jacobs創(chuàng)傷雜志通過測量纖維蛋白降解產物FbDP和FgDP的多少來衡量SCD壓力系統(tǒng)對纖維蛋白溶解的作用，結果顯示兩者有直接聯(lián)系。Salzman外科年鑒觀察術后第一天的纖維蛋白溶解指數(shù)發(fā)現(xiàn)，連續(xù)梯度壓力比單腔或多腔單一壓力更能激活纖維蛋白溶解活性。Tarnay美國外科雜志受到壓迫的肌肉越多，纖維溶解活性越大。,.,壓力模式,梯度壓力(45,40,30mmHg)連續(xù)壓力圓周壓力,Nicolaides美國外科雜志理想的壓力模式為踝部45mmHg，小腿30mmHg，大腿20mmHg。但是，由于個體差異，這個壓力模式應該再略微增加（如45，40，30mmHg）。,專利設計靜脈再充盈時間測定（VRD）,.,SCD抗血栓壓力泵產品特點,間歇沖氣壓力系統(tǒng)專利設計獨有的靜脈再充盈時間檢測可以根據(jù)不同病人制定不同的壓力循環(huán)頻率,可以最大量的清空腿部血液.連續(xù)壓力:清空腿部血液,避免小腿血液逆向流動,保證血流速度穩(wěn)定在一個較高的水平,移動更多的血液;圓周壓力:清空靜脈瓣后的血液;梯度壓力:保證血液單向流動;血液流速比基準值提高250%.,.,使用效果,.,1、骨科，神外，婦科，普外科，整形外科，泌尿外，ICU等；2、臥床或制動時間超過72小時；3、年齡超過60歲；4、多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷導致截癱，偏癱；5、大中型手術中及術后；6、靜脈血管損傷如靜脈曲張、靜脈炎患者；7、血液粘稠度增高者如嚴重感染、脫水患者；8、血液高凝狀態(tài)；9、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史者；10、合并有心衰、呼衰、中風或惡性腫瘤等各種高危因素的患者群。,適用范圍,.,禁忌癥,1、在腿套區(qū)域有下列疾患的：A，皮炎B，壞疽C，近期進行皮膚移植、靜脈結扎2、嚴重的動脈硬化或缺血萎縮性血管疾病3、由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫4、下肢嚴重變形5、懷疑有深靜脈血栓存在,T.E.D.抗栓襪,.,T.E.D.-并非如此簡單,“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設計卻很復雜，對于技術細節(jié)的關注可以得到有效的預防方法?！?J.Caprini,MD,.,低壓襪（預防型）,1.最適合臥床病人的梯度壓力，被證明可以增加血流速度至少138%。（ArchivesofSurgeryVol.110,February1975）2.加快血液流速血液淤滯,.,關于TED襪的壓力梯度對增加血流速度的有效性,題目：降低靜脈血液淤滯的加壓方式：一項針對制動臥床病人下肢的研究作者：SigelB,etal.研究目的：確定梯度壓力襪最適宜的壓力，同時對比梯度加壓與均勻加壓。結論：大腿長型T.E.D.*襪使股靜脈血流比基礎值增加了138%，因而減輕了血液淤滯。壓力梯度18,14,8,10,8對臥床不能活動的住院病人最為適用。,.,TED壓力模式,大腿中部,小腿,大腿上部,膝蓋,腳踝,TED特點之一,.,通過特定的梯度壓力促進腿部的血液回流，減少血栓形成，同時也可減輕水腫、靜脈曲張的疼痛和不適。壓迫靜脈防止靜脈擴張以防止血管壁損壞,.,TED特點之二,TED編織方法,.,經(jīng)緯編織法,橫向：萊卡彈力絲環(huán)行編織（彈性大）縱向：尼龍（彈性小，無壓力，不會對橫向壓力造成影響）,.,TED過緊保護安全設計,TED特點之三,膝部針腳變化處,腿彎壓力減輕處,三角連接片壓力緩沖處,.,大腿根部的雙層三角連接片,避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液流動。確保襪子不會滑落，保證各個部位壓力模式。,.,T.E.D.壓力襪的臨床應用,預防型/護理型,治療型,壓力梯度：1814810-8mmHg踝-小腿-膝-大腿中部-大腿上部,適用范圍術后制動或長期臥床的病人預防深靜脈血栓，或治療輕、中度水腫、靜脈曲張，腿部保健。,壓力梯度：30-20mmHg踝-小腿,適用范圍治療重度靜脈曲張，及長時間乘坐交通工具不能活動；腿部健美。,.,最佳解決方案,抗凝劑或壓力襪與SCD壓力系統(tǒng)聯(lián)合使用相對于單獨使用能降低DVT和PE的發(fā)生率,觀察目標是PE的發(fā)生率.,.,周期性充氣加壓預防下肢手術后深靜脈血栓,目的探討單獨使用周期性充氣加壓(IPC)預防下肢手術后深靜脈血栓(DVT)的效果1997年10月1998年8月對40例下肢手術患者使用IPC預防DVT。其中人工全髖關節(jié)置換術24例，髖滑動加壓鵝頭釘術12例，人工全膝關節(jié)表面置換術4例。術前超聲多普勒證實雙下肢無DVT，術后開始使用IPC，術后當天持續(xù)使用IPC8小時，術后第1天起每隔6小時使用IPC一次，每次2小時，直至出院，整個療程至少1421天，術后第7天行患側下肢靜脈造影了解有否DVT。結果40例下肢手術中有4例患者出現(xiàn)DVT，發(fā)生率為10%。有癥狀的DVT1例，無癥狀的DVT3例。4例均無肺栓塞癥狀，出院前行肺通氣灌注掃描未見肺栓塞。結論IPC能明顯減少下肢手術后DVT的發(fā)生率，對DVT有很好的預防作用。中國修復重建外科雜志2000年第14卷第3期盧偉杰余楠生林志雄盧永輝,.,危險因素評分表-ACCP6,.,血栓危險因素評估*,IPC=間歇充氣壓力泵；GCS=梯度壓力襪；LMWH=低分子肝素；LDUH=低劑量肝素,危險因素分級推薦預防方案*,*Basedon:GPClaggett,MDetal:PreventionofVenousThromboembolism.Chest1998;114:531S-560S;1997InternationalConsensusStatement:PreventionofVenousThromboembolism,GuidelinesAccordingtoScientificEvidence;andCapriniJA,ArcelusJIetal:Clinicalassessmentofvenousthromboembolismriskinsurgicalpatients.SeminThrombHemost1991;17(suppl3):304-312.Preliminarydraftsubmittedforpublication.,.,內科的高危險性情況,高危的內科病人,重癥監(jiān)護病人,嚴重充血性心力衰竭,急性呼吸系統(tǒng)疾病,急性感染性疾病,癌癥,心肌梗死,急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中),.,外科的高危險性情況,下肢血管手術,顱腦手術,胸部手術,婦科手術,腫瘤手術,腹部手術,關節(jié)置換,高危的外科手術,.,使用方法,內科患者入院后立即使用，連續(xù)使用，直到出院；外科患者手術中及手術后使用，連續(xù)使用，直到病人能自主活動。,.,預防DVT/PE的成本效益分析*,結果：每1,000個病人診斷和治療DVT和PE的成本（見右圖）低分子肝素每千人節(jié)約=$57,947SCD+T.E.D.Stockings每千人節(jié)約=$157,647結論：“預防不僅挽救生命，還能節(jié)約金錢?！盨CD壓力系統(tǒng)和T.E.D.襪聯(lián)合使用比使用低分子肝素成本節(jié)約3倍并且沒有出血并發(fā)癥。防勝于治。,1000名患者的成本效益分析（US$）,*Nicolaides,a.etal.Cost-EffectivenessofLMWHandIntermittentPneumaticCompressionwithGraduatedElasticCompressionStockingsasProphylaxisforDVT.AmericanVenousForum.Posterpresentation.2005,.,中華醫(yī)學會：,.,專家寄語-吳新民中華醫(yī)學會麻醉分會主任委員北京大學人民醫(yī)院麻醉科主任,.,參考文獻：Geerts,W.H.,etal.PreventionofVenousThromboembolism:TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticAndThrombolyticTherapy.CHEST.2004;126:338S400S.OMeara,P.M.,etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisminTotalHipArthroplasty:AReview.ORTHOPEDICS.February1990;13:173-178.Reitman,R.D.,etal.AMultimodalityRegimenforDeepVenousThrombosisinTotalKneeArthroplasty.THEJOURNALOFARTHROPLASTY.2003;18:161-168.Planes,A.,etal.TotalHipReplacementandDeepVeinThrombosis.JOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY(British).January1990;72-B:9-13.OBryne,Margaret.Post-ThromboticSyndromeAfterOrthopaedicSurgery.TECHNIQUESINORTHOPEDICS.2004.19(4):347-357.Maynard,M.,etal.ProgressionandRegressionofDVTafterTotalKneeArthroplasty.CLINICALORTHOPEDICSANDRELATEDRESEARCH.December,1991.Basedon:GPClaggett,MDetal:PreventionofVenousThromboembolism.Chest1998;114:531S-560S;1997InternationalConsensusStatement:PreventionofVenousThromboembolism,GuidelinesAccordingtoScientificEvidence;andCapriniJA,ArcelusJIetal:Clinicalassessmentofvenousthromboembolismriskinsurgicalpatients.SeminThrombHemost1991;17(suppl3):304-312.Preliminarydraftsubmittedforpublication.ProvidedasaneducationalservicebyTheKendallCompany.Hooker,J.A.,etal.EfficacyofProphylaxisAgainstThromboembolismwithIntermittentPneumaticCompressionAfterPrimaryandRevisionTotalHipArthroplasty.THEJOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY,INC.May1999;81-A:690-696.Woolson,S.T.,etal.DeepVenousThrombosisProphyxisforKneeReplacement:WarfarinandPneumaticCompression.THEAMERICANJOURNALOFORTHOPEDICS.April1998:299-304.Carprini,J.A.,etal.AComprehensive,Combination-TreatmentApproachtoThrombosisProphylaxisFollowingTotalKneeArthroplasty.AmericanVenousForum.Posterpresentation,2005.Ramos,R.,etal.TheEfficacyofPneumaticCompressionStockingsinthePreventionofPulmonaryEmbolismAfterCardiacSurgery.CHEST.January1996;109:82-85.OReily,R.F.,etal.ThePrevalenceofVenousThromboembolismAfterHipandKneeReplacementSurgery.MJA.February2005;182-4