骨關(guān)節(jié)炎-最新ppt課件

.,骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritisOA）,湘雅二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科高潔生,.,2,的定義,骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一組異質(zhì)性疾?。翰∫虿煌?，生理學(xué)、形態(tài)學(xué)和臨床表現(xiàn)相似。不僅發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損害，還累及整個(gè)關(guān)節(jié)。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)OA的定義是：一種有不同病因但有相似的生理學(xué)、形態(tài)學(xué)和臨床表現(xiàn)的疾病。,.,3,OA流行病學(xué),骨關(guān)節(jié)炎是中、老年人關(guān)節(jié)致殘的大敵骨關(guān)節(jié)炎又稱增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)病。骨關(guān)節(jié)炎在中、老年人中十分常見(jiàn)，據(jù)流調(diào)顯示各年齡組人群患病率如下：3039歲12.2%5059歲26.1%4049歲17.4%60歲44.3%,.,4,全球大約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎,中國(guó)有5千萬(wàn)患者,65歲以上男性58%患有骨關(guān)節(jié)炎,65歲以上女性68%患有骨關(guān)節(jié)炎,OA流行病學(xué),.,5,病因及發(fā)病機(jī)制,增齡遺傳免疫肥胖微創(chuàng)傷,IL-1TNF-IL-6IL-8PGE2NOmmp,軟骨細(xì)胞調(diào)亡細(xì)胞外基質(zhì)降解軟骨下骨病變附著點(diǎn)-滑膜炎,CristinaRuiz-Romero等的研究證實(shí)：OA與正常人的關(guān)節(jié)軟骨microRNA譜相比，顯示有16個(gè)microRNA的OA基因標(biāo)志。運(yùn)用反相蛋白序列分析法，在OA與正常人的關(guān)節(jié)軟骨探測(cè)到76種不同表達(dá)的蛋白。已經(jīng)確定的蛋白如SOX11、FGF23、KLF6、WWOX及，GDF15。,遺傳與OA,使用實(shí)時(shí)SYBRGreenmiRNA檢測(cè)法測(cè)定結(jié)果,OA和正常人軟骨標(biāo)本反相蛋白陣列分析：AOA和正常人軟骨標(biāo)本不同蛋白的表達(dá)圖，紅色為上調(diào)，綠色為下降，B通過(guò)westernblot顯示5例OA和正常軟骨提取蛋白的比較，C表達(dá)蛋白的亞細(xì)胞定位，D不同表達(dá)蛋白的功能分析，EOA和正常人軟骨中不同表達(dá)蛋白的蛋白水平之間的差異，以及與BMI的相關(guān)分析。已鑒定出3組蛋白，第一組相關(guān)性最高,他們是PPARA,BMP7,IL1B,LEP(leptin)和SREBP1蛋白.第二組相關(guān)性次之，他們是ITGA5,ADIPOQ(adiponectin),FGF23,MMP13,RETN(resistin)和SOX9.第三組相關(guān)性最低,他們是HADHA,ADAMTS5,PPARG。其他的蛋白與BMI不相關(guān)。,增齡與OA,E2VitD關(guān)節(jié)內(nèi)微循環(huán)障礙骨內(nèi)氧分壓降低，PH值下降；骨內(nèi)壓增高,增齡,改變關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境改變細(xì)胞代謝,炎性因子與OA,IL-1TNF-,滑膜襯里細(xì)胞軟骨細(xì)胞,關(guān)節(jié)滑膜炎；附著點(diǎn)炎；細(xì)胞外基質(zhì)降解；抑制膠原和多糖合成；誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞調(diào)亡,IL-6IL-8PGE2NOmmp,抑制三羧酸循環(huán)中烏頭酸酶的活性，干擾細(xì)胞氧代謝，糖分解；與某些亞鐵原卟啉的鐵離子結(jié)合，形成亞硝酰絡(luò)合物，損害線粒體；引起核酸亞硝?；?，破壞DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)；調(diào)節(jié)第二信使誘導(dǎo)非依賴于基因組DNA損傷的致細(xì)胞調(diào)亡。,NO與OA,Francisco,JB.AmJPathol,1995;146:75,.,12,OA的代謝和免疫改變,.,13,IL-1mRNA,IL-1mRNA,IL-1前體,IL-1前體,膜結(jié)合的IL-1,有活性IL-1,IL-1轉(zhuǎn)化酶,蛋白酶,有活性的IL-1,軟骨,滑液,滑膜,OA的代謝和免疫改變,.,14,IL-1受體,IL-1,IL-1,IL-1,IL-1,IL-1Ra,IL-1Ra,可溶性的,IL-1RII,ReceptorSites/Cell:25-1000,Signaling:IL-1結(jié)合在IL-1I型受體與IL-1R-AcP形成復(fù)合物形成細(xì)胞內(nèi)基因傳導(dǎo)信號(hào),ReceptorSites/Cell:200-8000,Signaling:沒(méi)有信號(hào)傳導(dǎo);受體被誘導(dǎo),IL-1RII,IL-1RI,IL-1R-AcP,可溶性的,IL-1RI,無(wú)信號(hào)傳導(dǎo);受體被誘導(dǎo),細(xì)胞內(nèi)信號(hào),蛋白聚糖膠原透明質(zhì)酸其他基質(zhì)分子合成分解,正常關(guān)節(jié)軟骨呈淺藍(lán)白色，半透明，光滑而有光澤，具有耐磨、傳導(dǎo)關(guān)節(jié)負(fù)荷、吸收震蕩和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)等功能。,正常關(guān)節(jié)軟骨模式圖,OA的病理改變,.,OA的病理改變,綜合圖示在軟骨與骨之間的炎癥因子：VEGF、IL-6、TGF-、IGF-1、RANKL、OPG等。,.,OA的軟骨和軟骨下改變,以皮質(zhì)骨板增厚為特征的軟骨下骨硬化，可以觀察到骨和軟骨連接處得微裂隙。,.,OA的軟骨和軟骨下改變,軟骨深層區(qū)域有多條鈣化形成的“潮線”，導(dǎo)致軟骨變得越來(lái)越薄。,.,OA的軟骨下改變,軟骨與骨連接處觀察到血管的浸潤(rùn),.,光鏡下組織學(xué)改變,正?；ぃ浩交o(wú)細(xì)胞增生。,OA的病理改變,.,部分OA滑膜細(xì)胞增生活躍，與RA中類似。,OA的病理改變,.,少數(shù)情況血管周圍炎性浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成。,OA的病理改變,.,多數(shù)OA晚期滑膜增生溫和，關(guān)節(jié)囊增厚。,OA的病理改變,.,疼痛晨僵骨摩擦感關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)壓痛關(guān)節(jié)功能障礙,臨床表現(xiàn),.,25,WOMAC評(píng)分,疼痛分量表:(1)步行(2)爬樓梯(3)夜間(4)休息(5)負(fù)重,關(guān)節(jié)僵硬分量表:(1)起床后第一次活動(dòng)時(shí)(2)白天做少許活動(dòng)后,關(guān)節(jié)分量表:(1)下樓梯(2)上樓梯(3)坐位起身(4)站立(5)彎腰(6)平地行走(7)上車/下車（8）購(gòu)物(9)穿襪(10)起床(11)脫襪(12)上床躺下(13)進(jìn)/出洗澡間(14)坐下(15)坐上/離開(kāi)馬桶(16)做重家務(wù)勞動(dòng)(17)做輕家務(wù)勞動(dòng),評(píng)分方法：無(wú)0輕度1中度2重度3極重4,.,膝關(guān)節(jié)休息痛：腫脹:0=正常；0=正常;1=輕度疼痛、不影響工作；1=稍腫、膝眼清楚2=較重、不影響睡眠2=軟組織腫脹、膝眼不太清楚3=重、影響睡眠3=膝眼不清、浮骸試驗(yàn)(+)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛：晨僵：0=正常0=正常1=上下樓有癥狀、屈伸無(wú)影響1=屈伸僵硬但很快恢復(fù)(30min)壓痛：行走能力：0=正常；0=沒(méi)有限制1=超過(guò)1km，但受限制1=重壓時(shí)疼痛；2=約1km或步行15min2=中度壓力疼痛；3=500900m或815min分；3=輕壓疼痛；4=300500m;5=100300m;6=少于100m；使用單拐加分,使用雙拐加2,Lequesne指數(shù),.,27,OA的影像學(xué)改變,MRI下顯示軟骨滑膜附著點(diǎn)炎,.,28,OA的影像學(xué)改變,MRI下顯示軟骨滑膜附著點(diǎn)炎病變,.,29,OA的影像學(xué)改變,MRI下顯示附著點(diǎn)滑膜炎，半月板病變,.,結(jié)果,A,B,C,D,MRI軟骨下骨骨髓水腫樣病變,.,31,OA的X線改變,X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，寬度不均,.,32,OA的X線改變,X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，寬度不均,.,33,OA的X線改變,X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，寬度不均。,.,一個(gè)月來(lái)大多數(shù)日子手痛、發(fā)酸、晨僵10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)2個(gè)掌指關(guān)節(jié)腫脹2個(gè)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大2個(gè)10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)1個(gè)，滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關(guān)節(jié)炎,手診斷標(biāo)準(zhǔn),.,臨床標(biāo)準(zhǔn)1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛2有骨摩擦音3晨僵30分鐘4年齡38歲5有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2.X線片示骨贅形成3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4.年齡40歲5.晨僵30分鐘6,。有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎,膝診斷標(biāo)準(zhǔn),.,髖診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛2血沉20mm/h3X線片示骨贅形成4X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎,.,幾種特殊類型的OA,1、原發(fā)性全身性O(shè)A以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)為好發(fā)部位；膝、髖、跖趾關(guān)節(jié)和脊柱也可受累；癥狀呈發(fā)作性，可有受累關(guān)節(jié)積液、紅腫等表現(xiàn)；結(jié)節(jié)型：以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累為主，女性多見(jiàn)，有家族聚集現(xiàn)象；非結(jié)節(jié)型，以近端指間關(guān)節(jié)受累為主，性別和家族聚集性不明顯常反復(fù)出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎；,.,2、侵蝕性炎性O(shè)A常見(jiàn)于絕經(jīng)后女性；主要累積遠(yuǎn)端或近端指間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)；有家族性及反復(fù)急性發(fā)作的特點(diǎn)；受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直滑膜檢查課件增生性滑膜炎，免疫復(fù)合物沉積，血管翳形成；X線可見(jiàn)骨贅生成，軟骨下骨硬化，晚期可見(jiàn)骨侵襲、骨強(qiáng)直。,.,3、彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥(diffuseidiopathicskeletalhyperosyosis,DISH)好發(fā)于中老年男性，肥胖者較多；病變累積整個(gè)脊柱，呈彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化，伴鄰近骨皮質(zhì)增生；椎小關(guān)節(jié)和椎間盤保持完整；一般無(wú)明顯癥狀，部分患者可有肩背痛、腰疼、手腳發(fā)麻等癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)椎管狹窄及相應(yīng)臨床變現(xiàn)；X線可見(jiàn)連續(xù)4個(gè)或4個(gè)以上椎體的特征性前縱及后縱韌帶的鈣化。,.,鑒別診斷,.,膠體金免疫層析法GICA檢測(cè)抗CCP,高效（323例/RA，400例/健康獻(xiàn)血員，100例/其他風(fēng)濕性疾?。┟舾行?1%特異性97%簡(jiǎn)便單人份起做無(wú)需設(shè)備快速5min內(nèi)判讀報(bào)告立等可取直觀肉眼直接判讀,41,抗CCP國(guó)際首創(chuàng),.,42,OA的治療,OA的治療目前尚缺乏特效的藥物，現(xiàn)有治療藥物療效不理想，究其原因：（1）對(duì)其病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不深入，阻斷上游發(fā)病環(huán)節(jié)的藥物缺乏；（2）早期診斷手段運(yùn)用不充分，患者來(lái)治療時(shí)已進(jìn)入中晚期。宣傳對(duì)OA的認(rèn)識(shí)，盡量做到早診斷、早治療十分重要；控制體重，做關(guān)節(jié)操有助于主動(dòng)防治，如太極拳、五禽戲、散步、游泳等都是很好的運(yùn)動(dòng)方式。,.,改善癥狀藥物對(duì)乙酰氨基酚為解熱鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)局部給藥,骨關(guān)節(jié)炎的藥物,.,IMPROVE試驗(yàn)美洛昔康(莫比可)治療成功率最高,EULAR2001Poster,美洛昔康(莫比可),.,改善結(jié)構(gòu)藥物硫酸氨基葡萄糖粘彈補(bǔ)充（透明質(zhì)酸）雙醋瑞因（diacezein,安必?。?.,46,改善OA藥物治療OA,玻璃酸鈉、葡萄糖胺、硫酸軟膏等軟骨保護(hù)劑是關(guān)節(jié)組織中細(xì)胞外基質(zhì)的重要成分，參與細(xì)胞外液中電解質(zhì)和水分的調(diào)節(jié)，參與關(guān)節(jié)軟骨創(chuàng)傷修復(fù)和電化過(guò)程，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，抑制吞噬細(xì)胞游走和吞噬，遮蔽痛覺(jué)受體，在OA早期使用有效。,.,47,改善OA藥物治療OA,雙醋瑞因通過(guò)抑制IL-1轉(zhuǎn)換酶而減少IL-1的產(chǎn)生和活化，阻斷OA發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，國(guó)內(nèi)外多中心臨床研究證實(shí)，對(duì)改善OA的癥狀，緩解或阻止關(guān)節(jié)間隙變窄的發(fā)生有效。,.,48,云克治療OA,99Tc-亞甲基二磷酸鹽注射液（云克）具有抑制IL-1、TNF-的作用，減少NO的產(chǎn)生，促進(jìn)自由基的清除，抑制mmps，抑制破骨細(xì)胞，整合金屬離子等，從而具有多靶點(diǎn)阻斷OA的發(fā)病和抗炎鎮(zhèn)痛功效。,穆茶等，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004,8:39.李茂良等，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2002,6:149.謝艷莉等，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2006,10:406.康志平等，臨床內(nèi)科雜志，2010,5:337.,方法,受試組60例,對(duì)照組60例,99Tc-MDP10mg+NS100mlivgttqw4,Diacerein50mgBid+Celecoxib0.2Qd4W,120例隨機(jī)分2組,治療前后均查肝腎功能、血常規(guī)分別記錄治療前、治療4周后、停藥后2周病人VAS值、Womac評(píng)分及l(fā)equesne指數(shù)對(duì)有明顯積液者