亞洲高血壓合并左心室肥厚診斷專家共識解讀PPT課件

二、倍怡氯沙坦鉀片,一、亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識解讀,1,.,亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識解讀孫寧玲，Jaw-WenChen，王繼光，謝良地，陳魯原，牟建軍，孫躍民，Chern-EnChiang，Cheuk-ManYu，HuayCheemTan，azaliOmar，霍勇亞洲心臟病學(xué)會，中國高血壓聯(lián)盟，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會,2,.,前言,左心室肥厚(leftventricularhypertrophy，LVH)是一種心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌變化現(xiàn)象。在生理狀態(tài)下一些從事高運動負荷的運動員可以出現(xiàn)代償性LVH，但高血壓作為引起心肌病理性改變的重要疾病之一，可導(dǎo)致血流動力學(xué)、神經(jīng)體液等方面的諸多異常變化，使心肌產(chǎn)生病理性LVH。臨床上有超過30%的高血壓可能發(fā)生LVH，且發(fā)生率與高血壓嚴重程度呈正相關(guān)高血壓伴LVH的加權(quán)危險將會加劇并促進心腦血管病的發(fā)生和進展，因此高血壓伴LVH是一種必須關(guān)注的靶器官損害。亞洲地區(qū)的高血壓指南均將LVH作為重要的高血壓心臟靶器官受損指標，也指出控制血壓是延緩以及逆轉(zhuǎn)LVH進程的重要治療策略,3,.,高血壓合并LVH的流行病學(xué),目前高血壓患者LVH的臨床診斷主要依賴于心電圖(electrocardiography，ECG)和超聲心動圖(echocardiography，ECHO)。不同的方法得到的LVH檢出率存在較大差異。,亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識J，中華高血壓雜志,2016,24(7):619-627,4,.,高血壓合并LVH的發(fā)生機制及危害,血液動力學(xué)因素,心血管組織旁分泌/自分泌因子的參與,遺傳因素,主要因素,5,.,血流動力學(xué)因素,高血壓患者,左室肥厚、左室重量指數(shù)增加,壓力負荷（收縮期負荷）,容量負荷（舒張期負荷）,增加心肌細胞容積、心肌細胞尺寸以及改變膠原蛋白基質(zhì)的成分,增加心肌細胞容積、心肌細胞尺寸以及改變膠原蛋白基質(zhì)的成分,6,.,神經(jīng)體液因素,)、,RASS系統(tǒng)：RASS活性增加，循環(huán)中的血管緊張素強力收縮小動脈、刺激醛固酮分泌而擴容、促進兒茶酚胺釋放，從而顯著升壓。局部組織中的Ang則發(fā)揮長期效應(yīng)，通過結(jié)合其Ang1型受體，調(diào)控原癌基因和相關(guān)蛋白表達，使心肌細胞肥大、膠原增生，進而導(dǎo)致心臟纖維重構(gòu)和LVH,交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮性升高引起去甲腎上腺(NE)增多，NE通過興奮1腎上腺素能受體使心肌細胞蛋白合成增多，促使心肌細胞總蛋白和非收縮蛋白合成，出現(xiàn)心肌細胞肥大。同時，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高也導(dǎo)致炎癥因子入侵心臟，引發(fā)心肌纖維化，進一步加重心肌肥厚。,7,.,高血壓合并LVH的危害,降低冠狀動脈血流儲備（CFR）,影響左心室功能,增加心律失常風(fēng)險,增加心肌缺血風(fēng)險,左心室舒張功能不全、左心室收縮功能障礙,LVH程度越重，心血管病風(fēng)險越高,增加腎臟和主要心血管事件及死亡風(fēng)險,8,.,逆轉(zhuǎn)LVH的意義,降低心血管事件風(fēng)險,其他獲益，如降低糖尿病新發(fā)率,高血壓合并LVH的診斷方法和診斷流程,確診高血壓確診LVH排除導(dǎo)致LVH的其他原因,9,.,LVH診斷方法,LVH的診斷方法包括心電圖、ECHO、心臟核磁共振成像(cardiacmagneticresonance，CMR)等，這些診斷方法的敏感性、特異性不同，費用和可及性也存在差異(表1),10,.,LVH診斷方法,心電圖有很強的特異性，但敏感性差，而超聲心動圖的特異性和敏感性都好。心電圖應(yīng)該作為所有高血壓患者的篩查手段，有條件的醫(yī)院可以進行超聲檢查。心電圖是一種篩查方式，超聲心動圖則可以確診。心電圖可以捕捉到心律不齊，而心律不齊在超聲心動圖中可能會受影響。當左室肥厚確診而不能確定原因時，可行MR診斷,ESC2016：孫寧玲教授談高血壓目標值研究進展與會議熱點,11,.,常用心電圖診斷LVH的標準,Sokolow-Lyon指數(shù)(SV1+RV5)3.5mV2013歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會ESH/ESC高血壓管理指南2014日本高血壓指南或Sokolow-Lyon指數(shù)3.8mV中國高血壓防治指南2010Cornell電壓時間乘積244mVms2013ESH/ESC高血壓管理指南中國高血壓防治指南2010RaVL1.1mV2013ESH/ESC高血壓管理指南左心室高電壓(如RV52.5mV)可作為簡易指標，用于初步診斷,12,.,常用ECHO診斷LVH的標準,ECHO診斷LVH的標準（M型超聲的立方體法）：LVMI115(男性)、95g/m2(女性),計算方式：LVM(g)=0.81.04(LVEDD+IVST+LVPWT)3LVEDD3+0.6;LVMI(g/m2)=LVM(g)/體表面積(m2);體表面積(m2)=0.0057身高(cm)+0.0121體質(zhì)量(kg)+0.0882(男性);體表面積(m2)=0.0073身高(cm)+0.0127體質(zhì)量(kg)0.2106(女性)。,左心室舒張末期內(nèi)徑(leftventricularend-diastolicdiameter，LVEDD);室間隔厚度(interventricularseptalthickness，IVST);左心室后壁厚度(leftventricularposteriorwallthickness，LVPWT）,13,.,常用ECHO診斷LVH的標準,2013ESH/ESC高血壓管理指南根據(jù)相對室壁厚度(relativewallthickness，RWT)RWT=(2LVPWT)/LVEDD)及LVMI對LVH/左心室重構(gòu)的幾何構(gòu)型進行了分類，見表2,14,.,成人高血壓超聲心動圖檢查建議提出：IVST或LVPWT11(男性)和IVST或LVPWT10mm(女性)為異常,常用ECHO診斷LVH的標準,2015歐洲心血管影像協(xié)會/美國超聲心動圖學(xué)會(EACVI/ASE),左心室舒張末期內(nèi)徑(leftventricularend-diastolicdiameter，LVEDD);室間隔厚度(interventricularseptalthickness，IVST);左心室后壁厚度(leftventricularposteriorwallthickness，LVPWT）,臨床上應(yīng)根據(jù)不同條件因人而異地對高血壓患者進行ECHO檢查:在總體心血管病危險中度的高血壓患者中，ECHO可能檢出心電圖未能檢出的LVH;在由心電圖診斷的LVH的高血壓患者中，ECHO可更精確地量化評估肥厚情況，并對其幾何結(jié)構(gòu)和危險進行定義;在有心臟病癥狀的高血壓患者中，ECHO有助于診斷其基礎(chǔ)疾病。,15,.,CMR,局限性心律失?；颊唧w動會造成偽影成本價格較高不用于常規(guī)診斷LVH，可作為LVH鑒別診斷方法。,16,.,高血壓合并LVH診斷路徑,高血壓（依據(jù)指南標準確定高血壓）,適用于所有類別的醫(yī)院（基層和等級醫(yī)院）,心電圖檢查（可作為LVH基礎(chǔ)篩查方法）,注：LVH：左心室肥厚；ECHO：超聲心動圖；CMR：心臟核磁共振成像；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IVST：室間隔厚度；LVPWT：左心室后壁厚度,17,.,高血壓合并LVH診斷路徑,心電圖、ECHO以及CMR3種檢查方法在診斷LVH中的臨床意義,注：ECHO：超聲心動圖；CMR：心臟核磁共振成像；LVH：左心室肥厚,18,.,高血壓合并LVH診斷路徑,注：LVH：左心室肥厚；ECHO：超聲心動圖；CM：心臟核磁共振成像；CPEO：慢性進行性眼外肌癱瘓；EMB：心內(nèi)膜心肌活檢；KSS：Kearns-Sayre綜合征；LGE：延遲釓強；LVOT：左心室流出道,不同病因LVH的診斷路徑,19,.,高血壓合并LVH的治療策略,高血壓合并LVH患者的降壓目標,推薦高血壓伴LVH患者應(yīng)參照心力衰竭患者，血壓目標值為130/80mmHg中國高血壓防治指南2010,高血壓合并LVH藥物治療策略,目前主要藥物ACEI、ARB、CCB、利尿劑、受體阻滯劑，及上述藥物組成的聯(lián)合治療或固定配比復(fù)方制劑。,13%,11%,10%,8%,6%,P=0.004,KlingbeilAUetalAmJMed，2003，115(1):41-46,80項臨床試驗，包括146個積極治療組（n=3767患者）和17個安慰劑組（n=346患者）納入研究。對患者治療持續(xù)時間和舒張壓變化進行調(diào)整，不同藥物類別間差異明顯（P=0.004）。,優(yōu)選具有改善LVH循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物。目前AAS阻斷劑的證據(jù)最多。,20,.,藥物選擇和應(yīng)用,有干預(yù)LVH證據(jù)的ACEI有卡托普利、依那普利、雷米普利等早期臨床研究通常認為ACEI逆轉(zhuǎn)LVH的作用優(yōu)于鈣拮抗劑、利尿劑和受體阻滯劑近年發(fā)表的薈萃分析顯示，ACEI逆轉(zhuǎn)LVH的作用與其他降壓藥相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義ACEI抑制緩激肽的降解，使用ACEI后體內(nèi)緩激肽的量將聚集增多，引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)較多，患者治療的依從性下降，這種現(xiàn)象在亞洲更為常見。研究均針對LVH的逆轉(zhuǎn)，而非臨床終點事件,ACEI,21,.,ARB,藥物選擇和應(yīng)用,逆轉(zhuǎn)LVH的作用已經(jīng)得到大量臨床研究和薈萃分析結(jié)果確認氯沙坦是目前唯一具有逆轉(zhuǎn)LVH并改善心血管硬終點證據(jù)的ARBLIFE研究方法：納入9193例心電圖診斷的LVH的高血壓患者，隨機接受以氯沙坦或阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓治療。結(jié)果：1.終點事件或隨訪結(jié)束時50%的患者使用氯沙坦100mg(平均劑量82mg)，在不達標的情況下增加氫氯噻嗪，結(jié)果顯示在降壓水平相當?shù)那疤嵯?，氯沙坦較阿替洛爾有更強的逆轉(zhuǎn)LVH的效果，并進一步降低非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中及心血管病死亡的復(fù)合終點風(fēng)險13%(P=0.021)以及腦卒中風(fēng)險25%(P=0.001)，同時顯著降低新發(fā)心房顫動風(fēng)險33%和新發(fā)糖尿病風(fēng)險25%。2.研究結(jié)束時，82%的向心性重構(gòu)和84%的向心性肥厚患者獲得逆轉(zhuǎn)。3.LIFE研究亞組分析還顯示，與LVH逆轉(zhuǎn)的患者相比，LVH持續(xù)/進展的患者的心血管事件風(fēng)險顯著增加。,22,.,受體阻滯劑,藥物選擇和應(yīng)用,受體阻滯劑與腎上腺素能受體結(jié)合，從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對心臟受體的激動作用，實現(xiàn)改善LVH的目的。常用的受體阻滯劑中普奈洛爾和阿替洛爾等非選擇及親水性的受體阻滯劑在臨床試驗中逆轉(zhuǎn)LVH的作用較弱，親脂性、高度1選擇性的受體阻滯劑可能具有改善LVH的優(yōu)勢，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不夠充分。,23,.,血壓控制達標(140/90mmHg),高血壓合并LVH臨床管理推薦,高血壓LVH的篩查及診斷,共識：所有高血壓患者均應(yīng)采用心電圖進行LVH篩查；有條件進行ECHO的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對所有高血壓患者行ECHO篩查，并將LVMI測定作為常規(guī)項目開展；LVMI115(男)、95g/m2(女)作為主要診斷標準；IVST或LVPWT11(男)、10mm(女)作為簡易的早期評價指標，提示早期LVH的診斷；對心電圖陽性而無條件行超聲診斷的基層醫(yī)療機構(gòu)可轉(zhuǎn)至上一級醫(yī)院進行ECHO檢查；對臨床解釋不清的LVH可行CMR鑒別診斷。,建議：心電圖作為高血壓合并LVH的主要篩查方法；ECHO作為高血壓合并LVH的主要診斷方法；心肌CM作為LVH的鑒別診斷方法；有心臟超聲的醫(yī)療機構(gòu)的超聲心動圖室將LVMI指標作為常規(guī)項目開展。,24,.,高血壓合并LVH的治療建議,行為生活方式干預(yù)：控制鹽攝入量、減低體質(zhì)量、改善焦慮等心理狀態(tài)對明確診斷的高血壓合并LVH優(yōu)先推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ARB(氯沙坦)50100mg/d；血壓不達標的患者可應(yīng)用雙倍劑量ARB加小劑量利尿劑，提倡單片固定復(fù)方制劑；沒有氯沙坦的醫(yī)療機構(gòu)可考慮其他ARB或ACEI，但證據(jù)強度較弱;對有舒張或收縮功能不全跡象，心率偏快(心率75次/min)或者有心房顫動的高血壓合并LVH患者可聯(lián)合使用高度心臟選擇性、親脂性高的受體阻滯劑;血壓仍不能達標的患者可聯(lián)合使用長效鈣拮抗劑；直接血管擴張劑(肼苯達嗪)和短效受體阻滯劑(哌唑嗪)慎用于高血壓合并LVH患者。,25,.,高血壓合并LVH患者的隨訪,血壓的隨訪,高血壓LVH的篩查及診斷,高血壓合并LVH診斷早期可13個月隨訪1次，若治療已6個月，使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達標，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)至高血壓專科門診或上級醫(yī)院治療。,推薦：采用ECHO對患者LVH的逆轉(zhuǎn)狀態(tài)進行隨訪評估。干預(yù)早期可6個月時隨訪復(fù)查，以后可一年檢查一次。對伴有心房顫動的高血壓LVH患者，13個月可采用心電圖進行心率、心律和LVH指標的隨訪。另外，隨訪中還應(yīng)包括血脂、血糖、血肌酐、血鉀，以及其他需要的靶器官損害指標的檢測，為高血壓合并LVH患者的評估提供全面的信息。,26,.,倍怡氯沙坦鉀片,27,.,“質(zhì)量源于設(shè)計”研發(fā)理念以與原研藥同等的療效為研發(fā)標準國際一流的生產(chǎn)設(shè)備以歐美認證的原料藥和進口輔料