關節(jié)常見病的MRI診斷 嚴選參考

一、類風濕性關節(jié)炎（一）MRI診斷要點1、外周關節(jié)：（1）滑膜炎與血管翳：為RA的主要改變，系活動性滑膜炎和慢性滑膜炎癥、滑膜增生所致?；ぱ住⒒ぴ龊?，與關節(jié)液形成對比T1WI上滑膜呈低信號，PDWI上滑膜呈中等信號，重T2WI和增強脂肪抑制T1WI更易鑒別。等級劃分：0級，無增生、強化；1級，關節(jié)邊緣增生的滑膜強化，但未覆蓋軟骨面；2級，滑膜增生覆蓋軟骨小于1/3；3級，滑膜增生覆蓋軟骨面超過1/3。晚期滑膜嚴重增厚伴其他韌帶、軟組織肥厚，關節(jié)軟骨破壞、缺損導致關節(jié)強直。增強掃描增厚的滑膜明顯強化，在低信號的關節(jié)積液襯托下更明顯。血管翳可分為炎癥性、纖維性和混合性。炎癥性血管翳表現為T1WI低信號、T2WI不均勻高信號，增強后明顯強化。纖維性血管翳T1WI為低信號，增強后無明顯強化。而混合性血管翳表現為T1WI呈低信號，T2WI呈低至高信號，增強后不均勻中等強化。一般認為，纖維性血管翳表示靜止期，炎癥性和混合性表示活動期。（2）關節(jié)軟骨破壞：軟骨破壞表現為T2WI軟骨內出現小的高信號區(qū)或SPGR序列上軟骨內出現低信號，軟骨面毛糙，裂隙形成或完全剝脫，可有信號不均的血管翳貼附。增強后軟骨外層強化，系纖維組織覆蓋關節(jié)面所致。X線片示關節(jié)間隙變窄。（3）骨質改變：可分為以下6種：骨質疏松在：T1WI可見骨皮質變薄及干骺端骨小梁變細和稀疏；血管翳侵入骨質：表現為骨邊緣缺損；骨內囊性變：MRI可顯示骨內長T1、T2信號的小囊腫形成，其周邊多數無T1WI、T2WI低信號的硬化邊；骨髓水腫：常發(fā)生在腕、掌、指骨，以腕骨最多見；軟骨下硬化：T1WI表現為軟骨下骨質大片低信號影，增強后強化不均，與損傷修復后鈣質沉積有關；兒童骨化中心畸形：正常T1WI高信號的骨骺信號不均勻。（4）關節(jié)腔積液：關節(jié)囊膨大，內部信號均勻，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強后可逐漸出現強化。（5）肌腱和韌帶：由于肌腱、韌帶本身的病損及滑膜炎侵蝕骨，使其不規(guī)則而鄰近韌帶、肌腱損傷，韌帶或肌腱變細、增粗或撕裂，T1WI為低信號，T2WI呈高信號。（6）半月板變性：滑膜增生覆蓋半月板，半月板撕裂、變薄甚至完全缺失。T1WI和PDW顯示清晰，低信號半月板內見線樣或不規(guī)則高信號影。2、頸椎：通常發(fā)生在環(huán)枕和環(huán)樞關節(jié)，可引起椎體壓縮和半脫位。半脫位有2種類型，其中環(huán)樞關節(jié)前脫位最常見。在T1WI上除可清楚顯示骨侵蝕、環(huán)椎前弓和齒突的間隙及各種不同程度的脫位外，還可清楚顯示頸髓、延髓受壓情況，以及血管翳對脊髓的壓迫情況。環(huán)椎前弓和齒突之間的間隙在屈曲位測量超過3mm應考慮為異常。脊髓受壓部位可出現T2WI高信號的脊髓變性和軟化灶。血管翳最常見于齒突后方，T1WI呈中等信號軟組織影，T2WI上信號變化很大，與血管分布和纖維化程度有關，血管分布較多則T2WI呈高信號，纖維化為主則T2WI呈低信號。（二）少見MRI征象1、囊腫：位于關節(jié)周圍軟組織內，呈長T1、長T2信號，邊界光滑，輪廓清楚。如腘窩囊腫、髂腰肌囊腫等。2、骨膜反應：多為局部的薄層骨膜反應，見于掌骨或指骨骨干的中部，是局部肌腱炎所致；或見于近關節(jié)的干骺端，是局部滑膜炎所致，表現為薄層的T1WI、T2WI低信號影。3、單側性類風濕性關節(jié)炎：見于中樞神經或周圍神經損傷造成的一側偏癱的患者。4、單關節(jié)病變：表現為單個關節(jié)的類風濕性關節(jié)炎改變，但骨質疏松不明顯或無骨質疏松改變。（三）鑒別診斷1、退行性骨關節(jié)?。宏P節(jié)邊緣常有骨贅增生和硬化，不伴有骨質疏松，無增生性滑膜和血管翳。2、強直性脊柱炎：常首先累及兩側骶髂關節(jié)，呈上行性發(fā)展，主要侵犯中軸骨，表現為脊柱兩側韌帶骨化，最終使脊柱呈竹節(jié)狀。除兒童發(fā)病的髖關節(jié)外，外周關節(jié)較少表現為進展性和破壞性，與類風濕性關節(jié)炎不同。3、通風性關節(jié)炎：骨質無明顯脫鈣和疏松，關節(jié)處可出現邊緣銳利的穿鑿樣骨破壞區(qū)，軟組織內可見通風結節(jié)，呈現T1WI、T2WI高信號。早期通風性滑膜炎及滑膜增厚與類風濕性關節(jié)炎較難鑒別，此時應結合臨床，主要表現為突然發(fā)作的關節(jié)疼痛、關節(jié)旁腫脹，歷時710天后自行緩解為特征。伴有周期性血尿酸含量增高。二、強直性脊柱炎（一）MRI診斷要點1、兩側骶髂關節(jié)炎：關節(jié)軟骨異常，關節(jié)周圍骨髓水腫及關節(jié)軟骨下骨質侵蝕和硬化是強直性脊柱炎的骶髂關節(jié)炎的主要表現。（1）正常骶髂關節(jié)軟骨在骶髂關節(jié)斜冠狀位顯示最為清楚，呈條狀、條帶狀、T1WI和、T2WI均為中等信號，3D FSPGR序列為高信號。強直性脊柱炎的骶髂關節(jié)炎早起關節(jié)軟骨信號異常，正常線狀軟骨影消失，呈不規(guī)則增厚、扭曲或碎裂中等信號影。中晚期關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)間隙變窄、消失、強直，T1WI、T2WI均為低信號的纖維化或骨化影所替代。（2）關節(jié)周圍骨髓水腫表現為斑片狀T1WI低信號，脂肪抑制T2WI或STIR高信號模糊影。（3）關節(jié)軟骨下骨質侵蝕和硬化：侵蝕表現為T1WI、T2WI低信號的關節(jié)軟骨下骨質表面不歸整、缺損，為T1WI、T2WI呈中等信號的病變所替代。骨質增生硬化表現為T1WI、T2WI上均為低信號影。對軟骨下骨質改變的顯示，MR略遜于CT。MRI動態(tài)檢查早期即可出現關節(jié)軟骨強化，關節(jié)囊增厚強化以及軟骨下、鄰近關節(jié)區(qū)骨質的局限性強化。隨著炎癥發(fā)展，骶髂關節(jié)可出現中等到快速明顯強化。2、椎體：MRI能全面顯示椎體和椎間盤連接部、椎小關節(jié)、環(huán)樞關節(jié)等部位出現的骨浸潤和骨性強直，如椎小關節(jié)囊腫脹、關節(jié)軟骨改變、軟骨下骨質的侵蝕和關節(jié)的纖維化和強直。椎體在T2WI通?？沙霈F信號增強，椎旁韌帶纖維化和骨化在椎間盤附近可見窄條狀的T1WI、T2WI低信號影。椎間盤信號T2WI減低。最后脊柱呈竹節(jié)狀改變。3、四肢大關節(jié)：50以上的患者可累及外周關節(jié)，20以外周關節(jié)癥狀為首發(fā)癥狀，最常累及髖、膝和踝關節(jié)等下肢關節(jié)，MRI可顯示關節(jié)積液及關節(jié)軟骨、軟骨下骨質侵蝕情況。（二）少見征象1、少數患者以髖關節(jié)為首發(fā)和主要病變，髖關節(jié)軟骨變性、變薄、碎裂，關節(jié)間隙可變窄，軟骨下骨質侵蝕、硬化，最后關節(jié)纖維或骨性強直。2、個別患者可出現環(huán)樞關節(jié)半脫位。3、骨質疏松可造成椎體壓縮性骨折，可合并硬膜外血腫壓迫脊髓。MRI可顯示不同時期血腫的不同信號特點，顯示脊髓受壓情況。（三）鑒別診斷1、類風濕性關節(jié)炎：骶髂關節(jié)類風濕性關節(jié)炎常發(fā)生于晚期，多伴有廣泛的骨質疏松而很少有骨質硬化。骶髂關節(jié)病變很少呈雙側性，即使兩側發(fā)生，一般也是一側輕，另一側重。類風濕性關節(jié)炎同時有手足小關節(jié)改變而強直性脊柱炎很少累及手足小關節(jié)，滑膜炎和滑膜增厚較明顯及有特征性的血管翳出現。2、骶髂關節(jié)結核：常單側發(fā)生，主要表現關節(jié)面囊性骨質破壞，軟骨下骨質硬化不明顯，可伴有骶髂關節(jié)前膿腫形成。三、退行性骨關節(jié)?。ㄒ唬㎝RI診斷要點1、關節(jié)軟骨的改變： T2WI關節(jié)軟骨內出現灶狀高信號是軟骨變性的早期征象。T1WI、T2WI、STIR，尤其是3D脂肪抑制梯度回波序列能很好地顯示軟骨內部和表面情況?？砂l(fā)現軟骨表面毛糙、變薄、灶性缺損及碎裂，甚至軟骨下骨質裸露。脊柱則表現為椎間盤在T2WI上信號減低、變薄，出現椎間盤突出，甚至脫出。關節(jié)軟骨的改變MRI可分為4期：期：關節(jié)軟骨一過性腫脹，T1WI和3D脂肪抑制梯度回波序列表現為局部軟骨增厚， T2WI上見增厚的軟骨處明顯的高信號。期：a期：關節(jié)軟骨表面毛糙，PDW上軟骨表面見小齒狀突起，粗糙。b期：高信號的軟骨內出現低信號小囊狀病灶，GRE序列較為敏感，表現為關節(jié)軟骨內彌漫蟲蝕樣小低信號影。期：關節(jié)軟骨明顯變薄，但未累及鈣化層。T1WI、T2WI、GRE序列均顯示病變處明顯變薄，但低信號的鈣化層完整。期：軟骨全層缺失伴軟骨下骨質硬化，T1WI、T2WI見軟骨下骨髓內呈低信號的條狀影。GRE序列顯示上述硬化處關節(jié)軟骨全層缺失。2、關節(jié)邊緣骨贅形成：骨贅表現為T1WI、T2WI上均為低信號，骨邊緣不規(guī)則。偶可見骨贅內有骨髓的信號。3、關節(jié)積液：表現為關節(jié)腫脹，積液信號均勻，呈長T1、長T2信號改變。4、滑膜增厚：滑膜增生增厚，增強掃描明顯強化，且可呈絨毛狀突入積液的關節(jié)腔內。5、軟骨下骨硬化和小囊腫形成：由于軟骨的變薄、缺失致使軟骨下骨質增生硬化，表現為軟骨下板層狀骨板增厚，其下方高信號骨髓被低信號增生硬化骨質代替。小囊腫為軟骨缺失后關節(jié)液進入軟骨下骨質和纖維組織增生呈軟骨下圓形、邊界清楚的長T1、長T2信號影，其周邊可有T2WI低信號骨質增生硬化環(huán)。6、關節(jié)間隙變窄：關節(jié)軟骨變薄和缺失致關節(jié)間隙變窄。（二）少見MRI征象1、關節(jié)內游離體：游軟骨脫落或增生滑膜脫落化生的軟骨游離體，T1WI呈中等信號，T2WI及SPGR、GRE序列呈高信號。由骨贅脫落或脫落軟骨、滑膜化生的骨性游離體則T1WI、T2WI均為低信號。2、滑膜組織擠壓綜合癥：增生肥厚的滑膜組織擠壓在關節(jié)的各間隙內引起的，T1WI和T2WI可見髕骨下脂肪墊絨毛狀肥厚的滑膜擠夾于髕股關節(jié)內（相對多見），髕周絨毛狀肥厚滑膜擠夾于髕股關節(jié)內（少見），半月板周圍肥厚滑膜擠夾在半月板與脛骨和股骨關節(jié)內（極少見）。（三）鑒別診斷1、類風濕性關節(jié)炎：MRI可顯示特征的滑膜增生和血管翳并有強化，滑膜增生和血管翳覆蓋關節(jié)軟骨對其有破壞作用。如病變發(fā)生在指間關節(jié)，好發(fā)于近端指間關節(jié)。結合X線的骨質疏松和關節(jié)面下骨質侵蝕、關節(jié)面模糊等不難鑒別。2、強直性脊柱炎：早期常侵犯兩側骶髂關節(jié)，并好侵犯椎小關節(jié)。外周關節(jié)中的髖關節(jié)受累最多見。早期累及雙側骶髂關節(jié)軟骨和軟骨下骨質，病變相對較輕，表現為關節(jié)軟骨的腫脹、變薄、變性、破壞及軟骨下骨質模糊、骨髓水腫，脂肪抑制T2WI或STIR呈片狀邊緣模糊的高信號。晚期兩側骶髂關節(jié)和各椎小關節(jié)軟骨及軟骨下骨質破壞、融合、關節(jié)間隙消失，侵犯脊柱呈典型竹節(jié)椎，MRI表現為T1WI和T2WI均為低信號的竹節(jié)樣改變，容易鑒別。四、關節(jié)骨軟骨瘤病MRI診斷要點1、關節(jié)囊內及滑囊內單發(fā)或多發(fā)的結節(jié)影，骨性的T1WI、T2WI均呈低信號，軟骨性的則T1WI、T2WI呈中等信號，SPGR（擾相梯度回波）或小角度掃描上為高信號。亦可為中心骨性、四周為軟骨的結節(jié)。2、關節(jié)退行性變：關節(jié)面骨質增生，關節(jié)間隙變關節(jié)軟骨變性。五、色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎（一）MRI診斷要點1、分為結節(jié)型及彌漫型：前者表現為關節(jié)囊內單發(fā)或多發(fā)的結節(jié)狀軟組織影，多發(fā)常見：后者表現為關節(jié)囊彌漫性增厚，常為厚薄不均。MRI信號典型表現為T1WI呈中等信號，T2WI呈低信號。T2WI上亦可表現中等信號或高信號。無鈣化或骨化。2、鄰近骨質壓迫性缺損：常見于關節(jié)囊較緊張的關節(jié)如髖關節(jié)、踝關節(jié)等，而關節(jié)囊較松弛的關節(jié)如膝關節(jié)則不易出現。缺損區(qū)邊緣清楚、光滑并見硬化，硬化邊T1WI、T2WI均為低信號。（二）少見MRI表現少數色素沉著性絨毛結節(jié)性滑膜炎因色素沉著較少，在MRI的T2WI無明顯的低信號表現，易與其他的滑膜炎混淆。（三）診斷與誤診分析1、關節(jié)結核：滑膜結核等表現為滑膜較均勻增厚、明顯強化，并關節(jié)積液，如出現骨質破壞則位于關節(jié)的邊緣（非持重面），與色素沉著性絨毛結節(jié)性滑膜炎的壓迫性骨質缺損不同。病程較長時，可出現骨質疏松表現及鄰近軟組織萎縮。2、類風濕性關節(jié)炎：早期表現為滑膜增厚及關節(jié)積液，但滑膜往往較均勻的增厚， T2WI無明顯低信號改變，后期表現為滑膜增厚及關節(jié)面骨質破壞，關節(jié)間隙變窄，可并有關節(jié)變形、半脫位或脫位。六、膝關節(jié)損傷（一）半月板撕裂1、MRI診斷要點正常半月板在T1WI、T2WI上均呈低信號。在通過前后的層面上，半月板的前后角表現為尖端相對三角形，外側半月板的前后角大小相似，而內側半月板的后角大于前角；在半月板的體部，表現為中間凹的凹透鏡形。半月板損傷時表現為：（1）半月板內條狀異常信號影：垂直、橫行或斜形走向，T1WI、T2WI均呈高信號，異常信號影達半月板的關節(jié)面。（2）半月板變形、移位：矢狀、冠狀位半月板失去正常三角形的形態(tài)，常為內側的一角斷裂、分離、缺如或形態(tài)怪異，嚴重時可呈碎裂狀，甚至缺如。根據半月板信號異常影的形態(tài)、范圍不同，將半月板損傷分為3度，即：度：表現為半月板內斑點狀信號增高影，未及半月板的關節(jié)面，未半月板的變性；度：半月板內橫行走向的條狀影，可達半月板與關節(jié)囊的交界處，未及關節(jié)面，為較重的半月板變性；度：垂直或斜行的條狀高信號影 延伸至半月板的關節(jié)面，為半月板撕裂。2、鑒別診斷（1）半月板的粘液變性，T1WI、T2WI在半月板中間呈高信號影，但不達關節(jié)面。（2）腘肌腱滑囊誤為外側半月板撕裂。（3）半月板發(fā)育不全、缺如，常發(fā)生于外側半月板后角。（4）橫行半月板韌帶誤為半月板撕脫或前部撕裂。（5）部分容積效應。（二）半月板囊腫1、MRI診斷要點（1）囊腫T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號，信號常較均勻。與半月板關系密切，常見于外側半月板，其發(fā)生率4倍于內側半月板。發(fā)生在外側半月板與外側附韌帶之間。內側者囊腫較大，囊腫內可有分房樣改變，尤其多見于突向關節(jié)囊外較大的半月板囊腫。（2）半月板內部信號改變或撕裂征象總是存在。2、診斷與誤診分析（1）半月板囊腫需與劍鞘囊腫、關節(jié)囊腫及滑膜囊腫、滑膜炎鑒別，但這些病變或在關節(jié)周圍，或不伴有半月板改變。（2）半月板滑膜前外側隱窩類似半月板囊腫。（三）交叉韌帶損傷1、MRI診斷要點正常交叉韌帶T1WI、T2WI均呈低信號。交叉韌帶損傷時則表現為：（1）形態(tài)改變：損傷的交叉韌帶變性、異常增粗，連續(xù)性部分或完全中斷，可表現為韌帶退縮、扭曲，或在正常的解剖