腰椎管狹窄癥臨床路徑 借鑒參照

腰椎管狹窄癥臨床路徑(單節(jié)段)一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10:M48.061）行后路椎管減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：主要癥狀包括腰腿痛、間隙性跛行，可能伴馬尾神經(jīng)癥狀，無血管源性跛行。2.體征：可出現(xiàn)下肢感覺、運動、反射改變；直腿抬高試驗陽性或陰性；無下肢缺血的陽性體征。3.輔助檢查：影像學(xué)檢查有相應(yīng)節(jié)段的退變、神經(jīng)壓迫的表現(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.退變性腰椎管狹窄癥診斷明確。2.手術(shù)治療指征：腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療3個月無效。3.無手術(shù)禁忌證。4.手術(shù)治療：手術(shù)方案主要為椎管減壓，根據(jù)情況可加用內(nèi)固定、植骨融合。（1）椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；（2）內(nèi)固定、植骨融合包括后外側(cè)固定植骨融合或椎體間融合。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M48.03退變性腰椎管狹窄癥編碼。 2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）4天。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型鑒定、血沉、CRP;（2）生化28項；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）腰椎正側(cè)伸屈位片、腰椎間盤CT+三維重建和MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）、動態(tài)心電圖、冠脈CTA、其他部位MRI或增強MRI，其他部位CT，腫瘤標(biāo)記物、彩超（血管、腹部）、全身骨掃描；（2）術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第5天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。2.手術(shù)方式：后路腰椎管減壓，根據(jù)情況選用內(nèi)固定植骨融合，必要時行椎體間融合。3.手術(shù)內(nèi)植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強龍、地塞米松），必要時使用止血藥。5.根據(jù)畸形情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測。6.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。 1.必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、腰椎正側(cè)位片。2.必要時復(fù)查的項目：CT或MRI、肝腎功能、電解質(zhì)。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后抗凝: 參考中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，對于高齡（年齡60歲）患者可考慮術(shù)后12-24小時后給予抗凝治療；（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志.2008年1月.28卷.1期）；（4）術(shù)后必要時使用激素：地塞米松、甲強龍等；（5）根據(jù)病人具體情況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。4.必要時制作術(shù)后支具。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因分析。1.合并癥：本病多為高齡，可能合并其他疾病，如患者術(shù)前心肺功能障礙等，導(dǎo)致術(shù)前檢查和準(zhǔn)備時間延長。2.并發(fā)癥：本病術(shù)后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致術(shù)后治療時間延長。3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。4.植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。二、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10：M48.061）行椎管減壓內(nèi)固定植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 12天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 實施所有需要檢查的項目 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情 請相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 臥位或站立位腰椎正側(cè)位、斜位、前屈后伸動力像，腰椎MRI，腰椎CT檢查 根據(jù)病情：下肢血管超聲、血氣分析、肌電圖 必要時行脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超聲心動圖長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗 神經(jīng)營養(yǎng)治療，對癥治療長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑 明日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合 術(shù)前禁食水8小時 術(shù)前用抗菌藥物皮試（頭孢呋辛鈉0.75g或1.5g或克林霉素1.2g） 頭孢呋辛鈉2.25g或1.5g+生理鹽水100ml術(shù)前半小時靜脈應(yīng)用ST 頭孢呋辛鈉2.25g或1.5g+生理鹽水100ml術(shù)中靜脈應(yīng)用ST 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用 術(shù)區(qū)備皮 藥物灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護理評估 觀察心肺功能、勞動耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉 指導(dǎo)臥床下肢功能鍛煉 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1日）住院第7天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運動、感覺 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 觀察下肢運動、感覺 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 根據(jù)情況可拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物頭孢呋辛鈉2.25g+生理鹽水100ml靜脈應(yīng)用Q12H 其他特殊醫(yī)囑 必要時術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫臨時醫(yī)囑： 今日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 補液 胃粘膜保護劑（酌情） 止吐、止痛等對癥處理（酌情） 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對癥處理（酌情）主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8天（術(shù)后第3日）住院第9天（術(shù)后第4日）住院第10-12天（術(shù)后第5-7日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位（根據(jù)患者情況） 定做術(shù)后支具（必要時） 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確使用支具 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（