新生兒呼吸窘迫綜合癥PPT參考幻燈片

新生兒呼吸窘迫綜合癥,李曉,1,概述,2,概述,新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜?。℉DM），是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。主要表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見于早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生，其中糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎之二、男嬰發(fā)病率高。,3,胎齡愈小，發(fā)病率愈高,NRDS發(fā)病與年齡關(guān)系,4,病因及誘因,5,病因,缺乏型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS)。,6,肺表面活性物質(zhì)（PS）,是由肺泡II型上皮細(xì)胞產(chǎn)生的，由磷脂和特異性蛋白組成。具有降低肺泡表面張力，維持肺泡在低肺容量下的穩(wěn)定性，并有抗萎陷、潤滑，使肺泡張開的作用。,7,PS成分、產(chǎn)生及作用,8,誘因,早產(chǎn)型上皮細(xì)胞分化不全，缺乏產(chǎn)生PS的能力。糖尿病母親嬰兒胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對卵磷脂的合成作用，肺成熟延遲。圍生期窒息，低體溫，急性產(chǎn)科出血前置胎盤、胎盤早剝和母親低血壓時，雙胎第二嬰，NRDS。剖宮產(chǎn)嬰兒減除了正常分娩時子宮收縮時腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而促進(jìn)肺成熟的作用，NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產(chǎn)者。,9,窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）,早產(chǎn),肺泡PS,肺泡不張,PaCO2通氣,V/QPaO2,嚴(yán)重酸中毒,肺毛細(xì)血管通透性,氣體彌散障礙,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代謝性酸中毒,10,臨床表現(xiàn),11,臨床表現(xiàn),臨床特點生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭起病出生時或不久（2-6小時內(nèi)）進(jìn)行性呼吸窘迫（呼吸困難）呼吸急促（60次/min）、鼻翼扇動和吸氣性三凹征呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)發(fā)紺，嚴(yán)重面色青灰常伴有四肢松弛心音由強轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音肺部聽診早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減弱，以后細(xì)濕羅音,12,輔助檢查,13,實驗室檢查,14,胸片,15,雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影,RDS胸片,16,肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征,RDS胸片,17,白肺,RDS胸片,18,【診斷】,1.有早產(chǎn)、母親糖尿病或剖宮產(chǎn)史；2.生后2-6小時出現(xiàn)呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征進(jìn)行性加重；3.泡沫試驗陰性；4.X線早期兩肺細(xì)小顆粒陰影，最后不透亮、變白、有黑色支氣管充氣征。,19,治療,20,一般治療氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機械通氣其他PS替代療法,保溫保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)抗生素,生命體征監(jiān)測糾正酸中毒,21,保溫置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐漸增加到120150ml/（d），并補充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)；,（一）一般治療,22,糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值6時，需用堿性藥，BE負(fù)值6時，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等）抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療,23,指征吸入空氣時，PaO250mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）90%方式鼻導(dǎo)管面罩/頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標(biāo)維持PaO25070mmHg和TcSO290%95%,(二）氧療,24,（三）CPAP,作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO260mmHg時）；FiO20.4時，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫紺型先心病除外）；輕型NRDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)鼻塞CPAP5cmH2O，F(xiàn)iO20.4；,25,指征FiO2=0.6時，PaO250mmHg或TcSO290%（紫紺型先心病除外）PaCO26070mmHg伴pH值7.25嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停,（四）常頻機械通氣,26,適宜呼吸機參數(shù)判定臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動脈血氣結(jié)果是判斷呼吸機參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn),27,撤離指征PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率10次/分，F(xiàn)iO20.4時，動脈血氣正常，可撤離呼吸機。,28,作用改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時內(nèi)）氣管內(nèi)24次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(豬肺),（五）PS替代療法,29,臨床常用PS種類、名稱及來源,30,PS治療前PS治療后,PS治療前后的胸片比較,31,護(hù)理,32,護(hù)理診斷,低效性呼吸型態(tài)清理呼吸道無效與缺乏肺泡表面活性物質(zhì)導(dǎo)致的肺不張、呼吸困難有關(guān)。生命體征改變體溫不升和體溫高與早產(chǎn)病情進(jìn)展有關(guān)。有感染的危險與免疫力低下有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與攝入量不足有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與水腫二便刺激有關(guān)電解質(zhì)失衡,33,護(hù)理措施（一）,低效性呼吸型態(tài)保持呼吸道通暢床頭抬高2030，定時拍背吸痰（觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色，調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力，避免損傷粘膜）維持正常氧合一旦出現(xiàn)呼氣性呻吟，應(yīng)及早采取持續(xù)鼻塞氣道正壓呼吸，CPAP可增加肺功能殘氣量，防止肺泡萎縮和肺不張，改善通氣血流比例災(zāi)調(diào)，使血氧分壓上升，及早應(yīng)用可減少呼吸機的使用。氣管插管用氧，如用純氧CPAP后，病情仍無好轉(zhuǎn)者。應(yīng)及時進(jìn)行氣管插管呼吸,34,機治療，采用間歇正壓通氣加呼氣末正壓通氣遵醫(yī)囑使用呼吸機輔助呼吸掌握呼吸機各參數(shù)的意義調(diào)整以及呼吸機的觀察要點及護(hù)理配合醫(yī)生定時復(fù)查血氣肺表面活性物質(zhì)的使用用藥前徹底清理呼吸道分三個不同體位平均注入用藥時嚴(yán)密觀察病情用藥后禁止氣道吸痰4-6小時,35,護(hù)理措施（二）,生命體征監(jiān)測保暖維持適宜的環(huán)境溫度，室溫2426，將患兒置于輻射式紅外線保暖臺上或暖箱內(nèi)，并根據(jù)患兒的體重、日齡調(diào)節(jié)暖箱的溫度，以保持患兒皮膚溫度在36.537.3，相對濕度55%65%，使體內(nèi)耗氧量維持在最低水平。嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征的變化，予持續(xù)心電、呼吸、動脈血氧飽和度、血壓監(jiān)測，每30-60分鐘記錄一次，如有異常，及時報告。評估呼吸道的通暢情況，觀察呼吸困難有無改善、有無吸氣性三凹征，胸廓較前有無隆起，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度以及患兒的反應(yīng)等。,36,護(hù)理措施（三）,預(yù)防感染評估患兒感染的癥狀：如體溫不穩(wěn)、呼吸暫停增加、CRP升高、白細(xì)胞升高、皮膚顏色花紋狀等，及時留取標(biāo)本培養(yǎng)。對患兒實行保護(hù)性隔離，接觸患兒前后嚴(yán)格手消毒，用物一用一消毒每日擦拭溫箱。測體溫每天6次，將患兒置于保溫箱中，各項治療護(hù)理集中進(jìn)行，避免過久暴露于室溫下。檢查穿刺部位皮膚是否紅腫、外滲、硬結(jié)。每4小時口腔護(hù)理1次，保持患兒全身皮膚清潔。各種管道定時更換，及時更換尿布。遵醫(yī)囑使用抗生素。,37,護(hù)理措施（四）,營養(yǎng)失調(diào)正確評估患兒的營養(yǎng)狀況，病情定時稱體重，嚴(yán)格控制輸液速度和量，觀察尿量及皮膚彈性情況，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，“量出為入”保證足夠的熱卡及液體量。遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，監(jiān)測電解質(zhì)及血糖合理喂養(yǎng)遵醫(yī)囑按時按量給予口胃管鼻飼評估患兒對奶的消化情況并記錄評估腹部情況，如是否有腹脹、腹壁緊張及腹部皮膚發(fā)紅,38,護(hù)理措施（五）,皮膚護(hù)理護(hù)理患兒時動作應(yīng)輕柔，切勿強行拖拽，劇烈晃動。及時更換尿布，保持臀部清潔干燥。每2小時更換患兒體位，并記錄。血壓袖帶及血氧飽和探頭每2-4小時更換一次檢測部位。臍部護(hù)理每日一次，尿布的折疊勿蓋住臍部，防止尿液污染臍部，尿布潮濕應(yīng)及時更換，保持其干燥，如臍部紅腫或分泌物有臭味，提示臍部感染，給予雙氧水外用，并加強護(hù)理。,39,護(hù)理措施（六）,電解質(zhì)失衡的護(hù)理遵醫(yī)囑定時抽血化驗血中電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。密切觀察病情變化，如低血鉀有無腹脹，低血鈣有無抽搐，及時報告處理。遵醫(yī)囑按時按量給予藥物治療，并觀察用藥過程中的病情變化。,40,護(hù)理措施（七）,管道的護(hù)理（氣管插管、胃管、吸氧管）妥善固定、保持通暢，防止扭曲、脫落（膠布固定，記錄管道刻度，做好標(biāo)識）注意保護(hù)皮膚黏膜（觀察膠布周圍皮膚，定時更換氧氣導(dǎo)管鼻腔位置，動作輕柔）胃管每周更換，注意觀察引流液的量性質(zhì)顏色并記錄鼻飼前要確定胃管位置正確，回抽胃內(nèi)殘奶，注意觀察殘奶的顏色并記錄，鼻飼速度不宜過快，床頭抬高，防止溢奶,41,護(hù)理措施（八）,PS給藥的護(hù)理給藥前的護(hù)理1.藥物準(zhǔn)備從冰箱內(nèi)取出PS后置于控溫的水浴中逐漸溫化至37，急用時也可置手心中捂熱35min，并用注射器抽吸藥液。2.患兒的準(zhǔn)備（1）保暖：置患兒于遠(yuǎn)紅外線復(fù)溫臺（2）鎮(zhèn)靜：按醫(yī)囑在給藥前用鎮(zhèn)靜劑使患兒安靜，減少或避免滴藥時煩躁引起藥液反流或噴出，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生（3）呼吸道準(zhǔn)備：給患兒肩頸下墊好折疊的小毛巾，打開氣道，常規(guī)吸盡口、鼻、咽部分泌物（4）正確氣管插管和固定導(dǎo)管：根據(jù)患兒胎齡、體重選擇合適內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管,42,PS給藥的護(hù)理措施,給藥中的護(hù)理1.給藥時機:盡可能早的給予外源性PS2.給藥方式：仰臥位正壓給藥法：置患兒仰臥位，用5ml注射器抽取藥液后接頭皮針，延氣管導(dǎo)管內(nèi)側(cè)壁，勻速緩慢滴人，氣囊加壓給氧，給藥時間1530min，藥物滴完后迅速拔出用。,43,PS給藥的護(hù)理措施,給藥后的護(hù)理1.保暖：用藥后患兒應(yīng)置暖箱保暖2.體位護(hù)理：給藥后6h取仰臥位，并將頭部抬高30度，6h后改變體位，有利于肺循環(huán)和肺擴(kuò)張，并減少壓瘡3.觀察病情變化：除密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度變化外，對于使用機械通氣患兒，還應(yīng)觀察有無自主呼吸、有無人機對抗及呼吸機管道的護(hù)理4.氣道管理：注藥后6h取仰臥位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明顯的呼吸道阻塞癥狀，吸痰時間可推遲4-6h后，吸痰時吸痰管插入深度不超過氣管插管終端，嚴(yán)格控制吸痰的時間，避免刺激患兒出現(xiàn)咳嗽反射，將藥液噴出。,44,預(yù)防,45,預(yù)防早產(chǎn)加強高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療；對欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。促進(jìn)胎肺成熟對孕2434周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。預(yù)防應(yīng)用PS胎齡2830周的早產(chǎn)兒，對有氣管插管者于生后30分鐘內(nèi)應(yīng)用；若條件不允許爭取24小時內(nèi)應(yīng)用。,46,小結(jié),NRDS病死率高,嚴(yán)重威脅早產(chǎn)兒生命,并可在新生兒