護(hù)理用藥安全與管理

王苓華，婦產(chǎn)科醫(yī)師，護(hù)理安全用藥與管理，概述，護(hù)士在安全用藥中的作用，臨床用藥中的不安全因素，安全用藥的預(yù)防措施，特殊用藥的注意事項(xiàng)，用藥安全已成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。常州市第三醫(yī)院靜脈誤注營養(yǎng)液(2010年6月)，張家港市第一醫(yī)院兒童急診輸液致死病例(2010年11月)，彭州婦幼保健院產(chǎn)科靜脈誤注酒精(2011年3月)，哈爾濱傳染病醫(yī)院誤注過期藥品“肌苷葡萄糖注射液”治療麻疹患兒17例。(2010年10月)其他案件.2010年，患者安全目標(biāo)，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2010年患者安全目標(biāo)，目標(biāo)1，嚴(yán)格執(zhí)行體檢制度，提高醫(yī)務(wù)人員識(shí)別患者的準(zhǔn)確性目標(biāo)2，提高用藥安全目標(biāo)3，嚴(yán)格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，實(shí)現(xiàn)正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)4，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位和程序中的差錯(cuò)目標(biāo)5，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。實(shí)施醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)6，建立臨床實(shí)驗(yàn)室“臨界值”報(bào)告制度目標(biāo)7，預(yù)防和減少患者跌倒目標(biāo)8，預(yù)防和減少患者壓瘡目標(biāo)9，積極報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件目標(biāo)10，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全，目標(biāo)2，提高用藥安全性， 藥品管理制度/診療區(qū)藥箱藥品誤用風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范所有處方或醫(yī)囑在復(fù)印和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格的檢查程序，并有簽名證明在簽發(fā)文件和執(zhí)行注射單(或處方)時(shí)，應(yīng)注意藥品不配伍、輸液操作規(guī)范和安全管理制度、輸液反應(yīng)預(yù)防措施、醫(yī)院集中制劑或用藥后不良反應(yīng)的觀察制度和程序應(yīng)建立在有專門制劑設(shè)施的病房內(nèi)。 醫(yī)生和護(hù)士都知道并能夠執(zhí)行這些觀察系統(tǒng)和程序，并且有書面證據(jù)證明臨床藥師應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員和患者提供合理的用藥方法、藥物信息和關(guān)于藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)，以指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，我們期望在能夠及時(shí)糾正錯(cuò)誤的氛圍、從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的能力和環(huán)境等方面，護(hù)士在安全用藥中具有非常重要的地位。醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)部門很多(注射、口服、外用、患者自用)，都與藥品安全有關(guān)，但護(hù)士是藥品管理和患者用藥的直接操作者，負(fù)責(zé)確保藥品安全。護(hù)理實(shí)施醫(yī)療行為的第一線和消除用藥錯(cuò)誤的最后一道關(guān)口。醫(yī)囑發(fā)出后，醫(yī)生沒有通知護(hù)士，護(hù)士也沒有正確檢查，導(dǎo)致醫(yī)生的字跡遺漏、醫(yī)囑書寫不當(dāng)和計(jì)算機(jī)輸入不正確。醫(yī)囑處理中的不安全因素、護(hù)士檢查不當(dāng)、臨床用藥過程中的不安全因素、藥品保存方法不當(dāng)或過期、高危藥品和普通藥品未分開放置、每班計(jì)數(shù)、藥品保存中的不安全因素、臨床用藥過程中的不安全因素、無菌觀念薄弱、制劑過早、制劑藥品劑量不準(zhǔn)確、粉針劑溶出不當(dāng)、未能封閉好藥品的配伍禁忌。藥品制備過程中的不安全因素、臨床用藥過程中的不安全因素、臨床用藥過程中的不安全因素、用藥過程中的不安全因素、護(hù)士的巡視觀察不到位、一種藥品的多個(gè)名稱、類似藥品名稱、多個(gè)制劑、類似外包裝、藥品中的不安全因素、臨床用藥過程中的不安全因素、藥品中的不安全因素、一種藥品有多個(gè)名稱、 相似的化學(xué)名稱和不同的商品名：復(fù)方甘草酸苷(MEENING，LONDITAI)，頭孢呋辛2g，頭孢呋辛1.75g(加比星)和其他藥物有相似的名稱：氨芐西林舒巴坦和哌醋舒巴坦，頭孢哌酮舒巴坦和頭孢哌酮他唑巴坦，三磷酸腺苷和三磷酸胞苷，鹽酸小檗胺(鹽酸小檗堿)，他唑和地巴唑，阿拉明和克拉明和其他制劑包括各種頭孢米諾(0.5g，2.0g)，復(fù)方甘草酸苷(20ml，20mg) 嚴(yán)格執(zhí)行檢查制度，正確用藥(5項(xiàng)準(zhǔn)確性：時(shí)間、劑量、藥物濃度、路徑、患者準(zhǔn)確)，安全用藥的預(yù)防措施，形成醫(yī)療安全文化氛圍，加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士的臨床藥理知識(shí)，規(guī)范病房藥品安全管理，嚴(yán)格用藥操作程序，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通和溝通，加強(qiáng)患者用藥知識(shí)的健康教育，認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)，安全用藥的預(yù)防措施，形成醫(yī)療安全文化氛圍，加強(qiáng)護(hù)士安全意識(shí)教育，學(xué)習(xí)法律知識(shí)。加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任感教育，加強(qiáng)護(hù)士自律，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。創(chuàng)造一個(gè)“非懲罰性”的工作環(huán)境，即建立一個(gè)保密、方便和個(gè)人的報(bào)告系統(tǒng)，使醫(yī)務(wù)人員愿意主動(dòng)報(bào)告用藥錯(cuò)誤，分享經(jīng)驗(yàn)并及時(shí)采取改進(jìn)措施。藥師應(yīng)積極參與臨床治療過程和決策，為合理用藥提供更多建議。要求護(hù)士討論工作中發(fā)現(xiàn)的一些隱藏問題，并尋求積極有效的解決辦法。安全用藥的預(yù)防措施，加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士的臨床藥理學(xué)知識(shí)，掌握臨床藥物的相關(guān)知識(shí)：化學(xué)名稱、商品名、用法、劑量、途徑、藥理作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌等。并掌握各種常用搶救藥物的相關(guān)知識(shí)。參加醫(yī)學(xué)和藥學(xué)部門的藥物知識(shí)講座。各部門建立藥品說明書和配伍禁忌表，便于查詢。嚴(yán)格執(zhí)行臨床新藥首次使用流程。第一次臨床新藥使用過程中，主班收到新藥訂單后，將其復(fù)制到相應(yīng)的治療單上，并注明“新藥”，通知治療班向藥房索要新藥說明書。第一執(zhí)行護(hù)士仔細(xì)閱讀說明書，并在說明書中用紅色筆畫標(biāo)出主要不良反應(yīng)和配伍禁忌，起到醒目提示的作用。第一執(zhí)行護(hù)士將根據(jù)藥品說明書檢查醫(yī)生的建議是否正確，如有異議，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。首席護(hù)士負(fù)責(zé)新藥的使用。當(dāng)新藥品重新灌裝時(shí)，觀察兩種莫菲滴管液體混合后是否變色或渾濁，并積極詢問患者輸液過程中的藥物反應(yīng)。臨床新藥的首次使用過程，如果新藥不使用時(shí)主班及時(shí)將新藥說明書放在晨會(huì)問題本上，供第二天晨會(huì)集中討論，并在護(hù)士站填寫白板備注：x，x，x，新藥：XX，以提示第一天工作的護(hù)士休息后學(xué)習(xí)新藥。第一護(hù)士負(fù)責(zé)搜索新藥的相關(guān)數(shù)據(jù)，及時(shí)提取新藥說明書中未提及的已報(bào)告的配伍禁忌和不良反應(yīng)的藥物，并將其與新藥說明書綁定，供大家學(xué)習(xí)。病房藥品安全使用預(yù)防和保管安全管理措施口服、注射、外用、消毒藥品以及高危藥品和麻醉藥品應(yīng)當(dāng)分開放置。并按有效期的順序儲(chǔ)存和使用。各種藥品的瓶標(biāo)與藥品名稱一致，標(biāo)簽明顯清晰。嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度。每天檢查數(shù)量，每周檢查藥品質(zhì)量。指明最近過期的藥物的有效期(有效期為3個(gè)月)。需要冷藏的藥物，如胰島素、肝素、疫苗、血液制品等。儲(chǔ)存在冰箱中(2-8)。容易被光線損壞的藥物應(yīng)遠(yuǎn)離光線儲(chǔ)存。例如：Vc、Vk1、氨茶堿、腎臟等，病房藥物管理系統(tǒng)、毒物、麻類、精神藥物管理系統(tǒng)等高危藥物：(任何可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至危及生命的誤用藥物，如高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑和細(xì)胞毒性藥物等。)管理要求：柜臺(tái)放置、清晰標(biāo)簽、輪班計(jì)數(shù)、使用注意事項(xiàng)、重大不良反應(yīng)和應(yīng)急處理。安全用藥預(yù)防措施，嚴(yán)格用藥程序，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，醫(yī)囑處理準(zhǔn)確。嚴(yán)格無菌操作的原則遵循現(xiàn)在準(zhǔn)備和使用的原則，以防止不相容。應(yīng)選擇合適的輸液設(shè)備，詳細(xì)詢問過敏史。應(yīng)當(dāng)采取安全用藥的預(yù)防措施。嚴(yán)格規(guī)范管理路線。應(yīng)準(zhǔn)確注意給藥間隔。輸注速度應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情和各種藥物的性質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，以保持血液濃度。醫(yī)生的建議應(yīng)該準(zhǔn)確處理。在處理醫(yī)生的建議時(shí)，一個(gè)人應(yīng)該專注于它，并在有任何疑問時(shí)及時(shí)與醫(yī)生溝通。計(jì)算機(jī)應(yīng)正確輸入信息，并在服藥前檢查到位。藥物醫(yī)囑復(fù)印后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間。將治療卡、輸液卡、用藥卡和護(hù)理單整理后，必須由第二人核對(duì)后方可使用，原稿應(yīng)留存?zhèn)洳椤Ｔ谔幚硗赆t(yī)生的建議后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查，以確保班級(jí)班查是正確的。每周檢查一次，并在相應(yīng)位置簽字。為了達(dá)到治療的目的，許多藥物經(jīng)常聯(lián)合使用，但并非所有具有協(xié)同治療效果的藥物都是不相容的。配制藥品時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一次性注射器制度。根據(jù)藥物的性質(zhì)，選擇合適的溶劑，充分了解配伍藥物的特點(diǎn)，避免盲目性。不要用一種藥物溶解另一種藥物，也不要用一根針管同時(shí)吸入兩種藥物；當(dāng)兩種藥物在同一輸液中相容時(shí)，應(yīng)先加入較高的濃度，然后再加入較低的濃度以降低反應(yīng)速度。為了防止配伍禁忌，最后應(yīng)添加有色注射藥物，以防止容易發(fā)現(xiàn)小沉淀。在靜脈輸液時(shí)，不僅要注意同一瓶液體中藥物的不相容性，還要注意相鄰兩組液體之間的不相容性。如果已知當(dāng)連續(xù)注射兩種藥物時(shí)會(huì)發(fā)生藥物反應(yīng)，則應(yīng)注意避免連續(xù)注射，這可以通過使用諸如沖洗少量生理鹽水或在更換輸液器后注射的方法來防止。為了防止不相容性，為了防止不相容性，例如1:青霉素水溶液pH6-6.5相對(duì)穩(wěn)定，ph 8或5。然后將快速水解的青霉素G鈉10%葡萄糖注射液放置2小時(shí)，其效價(jià)降低50%。病例2:青霉素G鈉靜脈注射陰莖加速氨芐青霉素-舒巴坦具有10%的GS或5%的GNS降解效果，氨芐青霉素-舒巴坦在室溫下1小時(shí)失效時(shí)具有5%的碳酸氫鈉降解效果，且其外觀具有乳狀美洛西林鈉、格列吡嗪、5%或10%的GS變色、降解效果(與溫度和時(shí)間成比例)奧硝唑和頭孢米諾、20%甘露醇和排雷、阿洛西林和替硝唑、地西泮應(yīng)單獨(dú)使用，氨溴索、左氧氟沙星與各種藥物不相容。并非所有的藥物都可以用注射用水稀釋。各種藥物都有各自的特性。有些藥物的包裝盒上附有所需的溶劑。應(yīng)使用附加的溶劑，不得擅自更換，如保肝藥物思密達(dá)和奧美拉唑。如果沒有附著溶劑，應(yīng)根據(jù)藥物說明書選擇溶劑。正確選擇溶劑-1、正確選擇溶劑-2、林格氏溶液碳酸氫鹽、碳酸鹽、磷酸鹽、硫酸鹽、酒石酸鹽-沉淀中藥注射劑(復(fù)方丹參、-七葉皂苷)生理鹽水-沉淀(鹽析)表明林格氏溶液一般不用于制備藥物；應(yīng)正確選擇藥物溶劑，并選擇合適的輸液器。臨床上，必須根據(jù)藥物的性質(zhì)正確選擇不同功能的輸液器，以防止不溶性微粒對(duì)患者血管的損傷，減少藥物過敏的發(fā)生，減少藥物的吸附，避免增塑劑和熱穩(wěn)定劑對(duì)患者健康的潛在危害，最終保證臨床用藥的安全性和有效性。精密輸液器適用于兒童患者、老年患者、癌癥患者、心血管患者、危重患者、長期需要輸液的患者等。適用藥物：中藥、抗生素、營養(yǎng)液、氯化鉀、果糖、甘露醇、脂肪乳劑、化療藥物等。選擇合適的輸液器，避免光輸液器易發(fā)生光化學(xué)降解的藥物：硝普鈉；硝苯地平、尼群地平、西尼地平、尼莫地平等。維生素B、維生素C、甲鈷胺和葉酸；鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪；喹諾酮類。氧化性藥物：酚類、烯醇類、芳胺類、吡唑啉酮類和噻嗪類藥物?？鼓[瘤藥物：順鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司汀、司他平、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、米托蒽醌、絲裂霉素和昂丹司瓊等。給藥途徑是準(zhǔn)確的，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生的建議和藥物說明選擇正確的給藥途徑。在包裝盒上，注射劑通常標(biāo)有“肌肉注射”或“肌肉靜脈注射”的標(biāo)簽。只能肌肉注射的藥物不能靜脈注射。這不僅是藥物純度的問題，還可能在肌肉注射中加入其他藥物以減輕疼痛，因此不允許靜脈注射。在僅用于靜脈注射的制劑中，也添加穩(wěn)定劑或緩沖劑以適應(yīng)長時(shí)間的靜脈滴注，并且這些不能肌肉注射，因此，它們不能隨意被任何“替代物”替代。許多藥物不能通過同一靜脈注射，以避免未知的不相容性。給藥途徑準(zhǔn)確，舌下含服硝酸甘油者不能吞咽。破裂后不應(yīng)服用控釋片、緩釋片和腸溶片。復(fù)方爐甘石洗劑屬于混懸劑，使用時(shí)必須搖勻。提供安全用藥環(huán)境的標(biāo)志已經(jīng)到位。例如，在腸內(nèi)營養(yǎng)期間，應(yīng)當(dāng)懸掛管飼標(biāo)志，并且應(yīng)當(dāng)使用特殊的紫色輸注管來將其與靜脈輸注管區(qū)分開來。給藥的時(shí)間是正確的，空腹、吃飯時(shí)、飯前、飯后和睡覺前服用的藥物應(yīng)按要求服用。如果在進(jìn)餐期間或之前服用消化藥物，它們可以及時(shí)發(fā)揮功效。胃腸解痙藥如阿托品應(yīng)在飯前服用。飯后l5-30分鐘應(yīng)服用刺激性藥物。根據(jù)人體的生理節(jié)奏，抗高血壓藥物應(yīng)該一天服用三次。應(yīng)該分別在早上7:00、16: 00和19:00拍攝，早上兩次，晚上兩次。早上的劑量應(yīng)該比下午少。睡覺前不應(yīng)該服用。睡覺前需要服用安眠藥，如巴比妥酸鹽。行政時(shí)間是正確的，注意廣告、以及安全用藥預(yù)防措施，改善醫(yī)生之間的溝通，如果在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的建議有錯(cuò)誤或有疑問，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生或藥師溝通確認(rèn)或糾正，決不能盲目、被動(dòng)地執(zhí)行。對(duì)于某些特殊藥物的使用，要及時(shí)與醫(yī)生或藥師溝通，安全用藥的預(yù)防措施，加強(qiáng)對(duì)患者用藥知識(shí)的健康教育，告知患者何時(shí)使用何種藥物，使患者能夠參與治療過程，以防止差錯(cuò)和事故的發(fā)生。向患者解釋所用藥物的名稱、劑量、用法、時(shí)間、效果和可能的副作用。鼓勵(lì)患者及時(shí)提問，及時(shí)反映用藥后的反應(yīng)。安全用藥的預(yù)防措施仔細(xì)觀察患者用藥后的反應(yīng)，靜脈輸液或接瓶時(shí)應(yīng)在離開前觀察片刻。加強(qiáng)巡視觀察，認(rèn)真聽取患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥后的反應(yīng)，尤其是用藥后10-15分鐘是藥物過敏的高峰期。注意觀察局部穿刺部位，及時(shí)采取措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物外滲。特殊藥物使用注意事項(xiàng)血管活性藥物使用注意事項(xiàng)生命體征應(yīng)使用微量輸液泵嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以控制滴速。根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化，隨時(shí)調(diào)整血管活性藥物的滴速。血管活性藥物應(yīng)盡可能從中心靜脈輸入。使用特殊通道注射血管活性藥物，不要使用與測(cè)量心臟靜脈壓和其他靜脈液體相同的靜脈管路。血管擴(kuò)張劑和血管擴(kuò)張劑應(yīng)通過不同的管道輸送。加強(qiáng)輸液部位的觀察，防止藥液從血管中滲出，特殊藥物使用注意事項(xiàng)，化療藥物使用注意事項(xiàng)，用藥前與患者簽署知情同意書，正確配藥，做好個(gè)人防護(hù)。選擇中心靜脈并合理正確地對(duì)輸入進(jìn)行排序。加強(qiáng)巡邏觀察。輸注完成后，用生理鹽水沖洗，拔出針頭并將針頭壓入針頭5分鐘。應(yīng)標(biāo)記化療廢物。特殊藥物的使用注意事項(xiàng)，刺激性藥物的使用注意事項(xiàng)選擇較厚的靜脈和使用留置針。避免在24小時(shí)內(nèi)穿刺到原穿刺點(diǎn)以下。藥液被完全稀釋了。控制滴速，加強(qiáng)觀察。防止使用康樂寶透明貼，減輕局部疼痛。