新生兒窒息復蘇指南(2019年)(1)ppt課件ppt課件

新生兒復蘇指南（2019年6月）,新生兒復蘇步驟圖,足月嗎？羊水清嗎？肌張力好嗎？有呼吸和哭聲嗎？,是,常規(guī)護理：新生兒與母親在一起徹底擦干，必要時清理氣道母嬰皮膚接觸保暖和維持正常體溫處理臍帶繼續(xù)評估,保暖和維持正常體溫擺正體位，清理氣道（必要時）擦干和刺激,呼吸暫?；虼雍粑啃穆?00次/分？,呼吸困難或持續(xù)紫紺？,否,否,A,產(chǎn)前咨詢，組成團隊，檢查物品,出生,新生兒復蘇步驟圖,正壓通氣氧飽和度監(jiān)測,擺正體溫，清理氣道氧飽和度監(jiān)測必要時常壓給氧考慮CPAP,心率100次/分？,檢查胸廓運動需要時糾正通氣步驟需要時氣管插管或喉罩氣道,心率60次/分？,復蘇后護理和監(jiān)護,是,是,否,B,否,是,新生兒復蘇步驟圖,氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合，100%氧考慮緊急臍靜脈插管,心率60次/分？,靜脈注射腎上腺素若心率持續(xù)60次/分，考慮低血容量，考慮氣胸,C,D,是,生后導管前目標氧飽和度1min60%65%2min65%70%3min70%75%4min75%80%5min80%85%10min85%90%,新生兒復蘇步驟圖,羊水中有胎糞,新生兒有活力,吸引氣管內(nèi)胎糞,繼續(xù)進行初步復蘇的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位,否,是,是,否,產(chǎn)房溫度設(shè)置為25-28。提前預(yù)熱輻射保暖臺，足月兒輻射保暖臺溫度設(shè)置為32-34，或腹部體表溫度36.5；早產(chǎn)兒根據(jù)中性溫度設(shè)置。用預(yù)熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺上，注意頭部擦干和保暖，有條件的醫(yī)療單位復蘇胎齡32周*的早產(chǎn)兒時，可將其頭部以下的軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復蘇的其他步驟。避免高溫，防止引發(fā)呼吸抑制,保暖,早產(chǎn)兒保溫,早產(chǎn)兒(100次/分，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應(yīng)清理氣道，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產(chǎn)兒,氣囊面罩正壓通氣,(1)壓力：通氣壓力需要20-25cmH2O，少數(shù)病情嚴重的初生兒可用2-3次30-40cmH2O壓力通氣。(2)頻率：4060次/min（胸外按壓時為30次/min)(3)用氧：無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。足月兒開始用空氣進行復蘇，早產(chǎn)兒開始給21%40%*的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值。胸外按壓時給氧濃度要提高到100%,出生后導管前目標氧飽和度,1min60%-65%2min65%-70%3min70%-75%4min75%-80%5min80%-85%10min85%-90%,氣囊面罩正壓通氣,無法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無的醫(yī)療單位，可利用自動充氣式氣囊復蘇，有4種氧濃度可用：自動充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度21%（空氣）；連接氧源，不加儲氧器，可得到約40%濃度的氧；連接氧源，加儲氧器得100%（袋狀）、90%（管狀）濃度的氧脈搏血氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在新生兒動脈導管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號,氣囊面罩正壓通氣,評估心率：可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒心跳，計數(shù)6s，乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復蘇，可以測量心率和血氧飽和度。為了更準確評估心率，2015年美國新生兒復蘇指南推薦3導心電圖測量心率，考慮到我國國情，本指南建議有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。,氣囊面罩正壓通氣,判斷有效通氣：開始正壓通氣時即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。,M-Mask調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉R-Repositionairway擺正整頭位成鼻吸氣位S-Suction必要時吸口鼻的分泌物O-Openmouth稍張口并下頜向前移動P-IncreasePresure增加壓力使胸廓上抬A-Airway考慮氣道的選擇（氣管插管或喉罩氣道）,矯正通氣步驟,氣囊面罩正壓通氣,評估及處理：經(jīng)30s有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率l00次/min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率60次min，應(yīng)氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠端處于開放狀態(tài),復蘇氣囊的類型,氣流充氣式氣囊,氣囊和面罩,邊緣有緩沖墊無緩沖墊形狀圓形解剖形大小小大,面罩必須覆蓋下頜尖口鼻,復蘇步驟,3.T組合復蘇器（TPiece復蘇器)是一種由氣流控制、有壓力限制的機械裝置，能提供恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓。,T組合復蘇器（T-piece）,是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置優(yōu)點：本裝置操作簡單、使用靈活可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓。操作者不易疲勞,T組合復蘇器（T-piece）,(1)指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣(2)用法：需接上壓縮氣源，氣體由T-組合復蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個管道輸送到新生兒端，與面罩或氣管導管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓(PIP)20-25cmH2O、呼氣末正壓(PEEP)5cmH2O、最大氣道壓(安全壓)40cmH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時間，使氣體直接進入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復蘇時正壓通氣的需要,T組合復蘇器,準備插管,準備復蘇裝置和面罩打開氧氣取聽診器剪膠布及準備固定氣管導管,喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法,關(guān)鍵在于暴露聲門，并強調(diào)小指的3個用處,(1)插入喉鏡：左手持喉鏡，使用帶直鏡片的喉鏡進行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡柄夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部（小手指的第1個用處）提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷,(2)暴露聲門,采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行于鏡柄方向移動，使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者可用自己的小指（小手指的第2個用處）或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于暴露聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片,(3)插管：插入有金屬管芯的氣管導管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(4)操作時限及技巧：整個操作要求在20-30s內(nèi)完成。如插入導管時聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開,氣管內(nèi)插管解剖標志,聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物,2000AAP/AHA,氣管內(nèi)插管準備,固定頭部提供常壓氧,2000AAP/AHA,插入喉鏡的準備,氣管內(nèi)插管插入喉鏡,順舌面右側(cè)滑入鏡片將舌推向口腔的左側(cè)將鏡片頭部伸到會厭軟骨谷的位置,2000AAP/AHA,放置喉鏡的解剖標志,氣管內(nèi)插管,上抬鏡片暴露咽部不可上撬鏡片,2000AAP/AHA,抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部,4.胎糞吸引管的使用,施行氣管內(nèi)吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時復蘇者用右手食指將氣管導管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負壓，邊退氣管導管邊吸引，3-5s將氣管導管撤出氣管外并隨手快速吸引一次口腔分泌物。必要時可重復插管再吸引,5.判斷氣管導管位置的方法,正壓通氣時導管管端應(yīng)在氣管中心(1)聲帶線法：導管聲帶線與聲帶水平吻合(2)胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡（小手指的第3個用處），當導管在氣管內(nèi)前進時小指尖觸摸到管端，則表示管端已達氣管中點(3)體重法：體重1、2、3kg唇-端距離分別為6-7、7-8、8-9cm。頭位改變會影響插入深度,6.確定插管成功的方法,(1)胸廓起伏對稱(2)聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音(3)無胃部擴張(4)呼氣時導管內(nèi)有霧氣(5)心率、血氧飽和度*和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)(6)有條件可使用呼出氣CO2檢測器，可快速確定氣管導管位置是否正確,氣管插管：X線確認,正確不正確,CO2檢測,當呼出氣有CO2存在時，CO2檢測儀顯示由紫色變黃色，如心輸出量非常低或無心輸出量，CO2檢測儀可能不會變色。紫色為插管不成功，黃色為已插管成功,胸外按壓,1指征：有效正壓通氣30s后心率60次min。在正壓通氣同時須進行胸外按壓2要求：此時應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時給氧濃度增加至100%3.方法：胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點下方），避開劍突。按壓深度約為前后胸直徑的13，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁,胸外按壓的方法,(1)拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。因為拇指法能產(chǎn)生更高的血壓和冠狀動脈灌注壓，操作者不易疲勞，加之采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可以在新生兒頭側(cè)進行，不影響臍靜脈插管，是胸外按壓的首選方法。(2)雙指法：右手食指和中指兩個手指尖放在胸骨上進行按壓，左手支撐背部。其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制,4胸外按壓和正壓通氣的配合,胸外按壓時應(yīng)氣管插管進行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3：1，即90次min按壓和30次min呼吸，達到每分鐘約120個動作。因此，每個動作約12s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。60s*重新評估心率，如心率仍60次min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素,拇指法,拇指按壓胸骨其余手指支撐背部,2000AAP/AHA,胸外按壓的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）,胸外按壓,拇指法：壓力必須用在胸骨上,2000AAP/AHA,拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力,雙指法,一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部,2000AAP/AHA,胸外按壓時正確的手指位置,胸外按壓：雙指法,2000AAP/AHA,雙指法正確和不正確的用力,胸外按壓位置,按壓胸骨下1/3段避開劍突,2000AAP/AHA,胸外按壓的解剖標志,胸外按壓力量和深度,按壓的深度應(yīng)為胸廓前后直徑的1/3左右,2000AAP/AHA,胸外按壓時間,下壓的時間稍短于松開的時間,2000AAP/AHA,正確的胸外按壓：放松期手指不離開胸部,錯誤的胸外按壓：放松期手指離開胸部,胸外按壓可能的并發(fā)癥,肝破裂肋骨骨折氣胸,2000AAP/AHA,胸外按壓時可能損傷的部位,藥物,在新生兒復蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是因為肺通氣不足或嚴重缺氧，糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣,腎上腺素,(1)指征：60s*的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)60次min(2)劑量：新生兒復蘇應(yīng)使用1：10000的腎上腺素。靜脈用量0.10.3mlkg；氣管內(nèi)用量0.5-1mlkg，必要時3-5min重復1次。1：1000的腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(3)方法：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時，可氣管內(nèi)快速注人，若需重復給藥，則應(yīng)選擇靜脈途徑,擴容劑,(1)指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復蘇措施無反應(yīng)時(2)擴容劑：推薦生理鹽水。(3)方法：首次劑量為10mlkg，經(jīng)臍靜脈或外周靜脈5-10min*緩慢推入。在進一步的臨床評估和反應(yīng)觀察后可重復擴容1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當?shù)臄U容會導致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血,3.其他藥物,分娩現(xiàn)場新生兒復蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉,臍靜脈插管,臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素及擴容劑。可插入3.5F或5F不透射線的臍靜脈導管。當新生兒復蘇進行胸外按壓時即可考慮開始臍靜脈插管，為給藥做準備。,臍靜脈給藥,臍靜脈結(jié)構(gòu),臍靜脈給藥,沿臍根部用線打一個松的結(jié)，如在切斷臍帶后出血過多，可將此結(jié)拉緊。在出生時安放的夾鉗下離皮膚線約2cm處用手術(shù)刀切臍帶，可在11、12點位置看到大的壁薄的臍靜脈，臍靜脈導管連接三通和5ml注射器，充以生理鹽水,放置臍靜脈導管,臍靜脈給藥,導管插入臍靜脈2-4cm抽吸有回血即可早產(chǎn)兒插入導管要稍淺插入過深，則高滲性藥物和影響血管的藥物可能直接可損害肝臟務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈,正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復蘇情況,如按復蘇流程規(guī)范復蘇，新生兒心率、氧飽和度*和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運動，未聽及呼吸音，持續(xù)紫紺，可能有表3所列特殊情況,正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復蘇情況,新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復蘇的原因幾乎都是通氣問題,正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復蘇情況,復蘇后監(jiān)護,復蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護，包括：(1)體溫管理；(2)生命體征監(jiān)測；(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括氧飽和度、心率、血壓、紅細胞壓積、血糖、血氣分析及血電解質(zhì)等需要復蘇的新生兒斷臍后立即進行臍動脈血氣分析，生后臍動脈血PH7結(jié)合Apgar評分有助于窒息