肺栓塞的鑒別診斷與治療

肺栓塞的鑒別診斷與治療一 肺栓塞的鑒別診斷：1呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。2以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動(dòng)脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心?。ㄐ募∪毖?、心肌梗死）、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。3以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時(shí)被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管病、癲癇等。二誤診分析1主要誤診疾病類型為心臟疾病（冠心病、風(fēng)心病、先心病、肺心病、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎等），呼吸系統(tǒng)疾?。ㄖ夤苎?、肺炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、哮喘等），高血壓病，腦血管病，右房黏液瘤，腫瘤，癲癇等。其中以冠心病為各種誤診疾病首位。肺栓塞時(shí)除在肺血管處形成第一個(gè)惡性環(huán)路外，由于在冠狀動(dòng)脈局部轉(zhuǎn)化為內(nèi)皮素量也明顯增多，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，造成冠脈灌流不足，心肌缺血，在心臟冠脈處形成第二個(gè)惡性環(huán)路。因此一些肺栓塞患者心電圖可表現(xiàn)出V1-4導(dǎo)聯(lián)，、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置等心肌缺血的表現(xiàn)。心電圖是肺栓塞診斷的雙刃劍，恰當(dāng)應(yīng)用可以輔助肺栓塞的診斷，相反則造成誤診，其中最容易誤診為冠心病和心肌梗塞, Lefebrvre等認(rèn)為胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)T波倒置是肺栓塞的診斷陷阱。對這種心電圖變化，臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)認(rèn)識，鑒別診斷時(shí)必須考慮肺栓塞，而不能一概而論診斷為冠心病或心內(nèi)膜下心肌梗死。2.肺栓塞約有10%的患者出現(xiàn)暈厥，遠(yuǎn)低于肺栓塞主要癥狀-呼吸困難的發(fā)生率(約85%-90%)，因而極易被忽視，鑒別診斷時(shí)也不易考慮到肺栓塞，正如Varon所指出的那樣：暈厥是被人遺忘的肺栓塞征象?？赡鼙徽`診為冠心病、癲癇、右房粘液瘤、心肌炎、擴(kuò)張性心肌病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。肺栓塞為何會(huì)發(fā)生暈厥呢？主要原因如下：急性右心室衰竭，影響左心室充盈，使心輸出量下降，導(dǎo)致腦動(dòng)脈供血減少。肺栓塞加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致一些引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速或緩慢心律失常，繼而出現(xiàn)暈厥。肺栓塞可以引起血管迷走性反射，導(dǎo)致暈厥。這一被人忽略的癥狀往往是大的栓子阻塞了肺動(dòng)脈所致，也是致命性肺栓塞的一種征兆。3.我們看到在肺栓塞的誤診率并沒有隨著診斷意識的提高和新技術(shù)的出現(xiàn)而呈現(xiàn)十分顯著的下降，這提示我們雖然肺栓塞的確診主要是依靠高科技的檢查手段如核醫(yī)學(xué)、放射學(xué)及超聲學(xué)檢查等，但病史中的高危因素、臨床癥狀和體征的采集和分析也是至關(guān)重要的，兩者必須相互結(jié)合。部分患者下肢靜脈檢查雖未提示血栓形成，即沒有找到明確的血栓栓子來源，但如果患者有肺動(dòng)脈栓塞的征象而且具備靜脈血栓形成的多個(gè)高危因素，仍應(yīng)高度懷疑肺栓塞。4.有報(bào)道在肺栓塞的栓子中，血栓栓塞占82.2%，脂肪栓塞占3.3%，羊水栓塞占1.1%，而腫瘤栓塞位居第二占13.3%，故對沒有明確血栓形成危險(xiǎn)因素的肺栓塞患者，應(yīng)警惕腫瘤的可能性。腫瘤與肺栓塞的關(guān)系已逐漸引起人們的重視。腫瘤患者存在深靜脈血栓、肺栓塞的危險(xiǎn)因素，對于已確診的腫瘤患者，我們已注意預(yù)防肺栓塞，而且患者發(fā)生肺栓塞，也會(huì)考慮到腫瘤栓子的可能。北京安貞醫(yī)院有1例手術(shù)證實(shí)是原發(fā)性肺動(dòng)脈低分化肉瘤。這一罕見病例給我們的臨床工作一些提示：對以深靜脈血栓、肺栓塞為首發(fā)征象而最終確診為腫瘤患者，必須保持足夠的警惕。應(yīng)仔細(xì)詢問有無血栓形成的危險(xiǎn)因素，若經(jīng)仔細(xì)檢查仍未發(fā)現(xiàn)明確栓子來源的患者，應(yīng)作腫瘤的篩查，密切隨訪有無腫瘤跡象，有條件者作進(jìn)一步相關(guān)檢查。臨床檢查中UCG、ECT、MRA、CPA均符合肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但這些檢查并不能完全確定栓子的性質(zhì)，陽性征象并不意味就是血栓，必須結(jié)合病史、臨床癥狀和體征進(jìn)行綜合判斷。我們在進(jìn)行肺栓塞的鑒別診斷時(shí)，除了與其它易混淆的心肺疾病、與大動(dòng)脈炎肺動(dòng)脈型和先天性肺動(dòng)脈狹窄等進(jìn)行鑒別外，對肺栓塞的栓子性質(zhì)也應(yīng)進(jìn)行鑒別，從而有的放矢的進(jìn)行治療。三、肺栓塞的治療肺栓塞的病死率為2030，如能得到及時(shí)診斷、正確治療，病死率可以下降至8以下。肺栓塞的治療方法包括溶栓、抗凝、介入和手術(shù)治療等。（一）溶栓治療：1腦卒中和急性心肌梗塞兩者溶栓的目的不僅是溶解血栓，更重要的是挽救瀕臨壞死的腦組織和心肌組織。急性肺栓塞的溶栓的主要目的在于溶解血栓，開通血管。溶栓時(shí)間窗為發(fā)病兩周內(nèi)，但溶栓時(shí)間越早，療效越佳。部分研究提示：對兩周以上的溶栓也有一定療效。2. 溶栓治療的禁忌證：對有相對禁忌證的患者要考慮何種疾病是危及患者生命的主要因素以及溶栓以后對患者的這些相對禁忌證會(huì)產(chǎn)生多大的影響，而且必須把握好溶栓的劑量和時(shí)機(jī)，這方面的工作仍需要大量的實(shí)踐來完善。3溶栓治療的適應(yīng)證： （1）栓塞面積超過2個(gè)肺葉血管者（2）合并休克或低血壓（收縮壓30kPa/L/S肺動(dòng)脈造影顯示，病變起始于肺葉動(dòng)脈起始處或近端；在支氣管肺段也可以手術(shù)，但有肺血管阻塞解除不全的可能。術(shù)后處理：肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后主要生理變化是右心室后負(fù)荷減低和肺血重分布。手術(shù)危險(xiǎn)因素：肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后主要死亡原因是肺再灌注損傷和肺動(dòng)脈壓力持續(xù)不降。遠(yuǎn)期療效：肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)通過減低右心后負(fù)荷，增加心排量，改善通氣血流比例失調(diào)等方面改善患者的癥狀