社區(qū)獲得性肺炎

.,社區(qū)獲得性肺炎communityacquiredpneumonia,.,炎癥與感染,炎癥（inflammation）具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)基本病理變化是變質(zhì)、滲出、增生感染（infection）由病原體的侵入、繁殖并對機(jī)體造成一定影響的病理過程,.,炎癥的常見病因,微生物感染物理因素過敏缺血神經(jīng)因素,.,肺炎(pneumonia)的概念,指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥病因以感染最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等；理化因素；免疫損傷；過敏；藥物等,.,肺炎分類,按發(fā)生場所按病因分類按解剖分類按發(fā)病機(jī)理,.,社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)護(hù)理院獲得性肺炎(nursinghomeacquiredpneumonia,NHAP)監(jiān)獄囚犯所患肺炎,.,細(xì)苗性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎衣原體肺炎立克次體肺炎寄生蟲肺炎其他放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，過敏性肺炎等,.,大葉性（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎,.,吸入性繼發(fā)性血源性,.,社區(qū)獲得性肺炎,.,CAP流行病學(xué)資料,住院率1735死亡率門診病人15%住院病人624%，平均12%入ICU病人2257%，接近40%,.,CAP病原體,.,國外CAP常見病原體,資料來源于10個(gè)國家26個(gè)前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,1998,.,中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查（2005年2月最新報(bào)告）,其他病原菌：軍團(tuán)菌、腦膜炎奈瑟菌、支氣管鮑特菌和克柔念珠菌各1株,.,.,青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案),.,三兄弟肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌三姐妹肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌,.,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,嗜肺軍團(tuán)菌,肺炎支原體,肺炎衣原體,.,肺炎鏈球菌耐藥情況,上世紀(jì)60年代出現(xiàn)青霉素耐藥菌株(PRSP)90年代以來耐藥率迅速上升，美國PRSP達(dá)40%我國90年代PRSP很低，但近年耐藥率迅速上升韓國、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達(dá)6080%PRSP成為全球性問題PRSP不僅對青霉素耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、SMZ-TMP、部分頭孢菌素、甚至奎諾酮類耐藥，并有交叉耐藥，現(xiàn)在PRSP又稱DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia),.,CAP臨床特征,咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等氣促、爆裂聲、鼾音、肺實(shí)變體征、胸腔積液體征肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）,無特異性,.,典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較,典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實(shí)變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌或病毒，見于免疫功能低下的病人,.,CAP診斷,.,CAP診斷目標(biāo),從臨床處理的要求出發(fā)，診斷應(yīng)包括3項(xiàng)目標(biāo)1.是否存在肺炎2.病情嚴(yán)重程度的最初評估3.確鑿的病原微生物學(xué)診斷,.,CAP診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音WBC10109/L或50%；感染性休克或需要使用升壓藥4h；急性腎衰4h內(nèi)尿量2mg/dL）,次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率30次/min；PaO2/FiO2250；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累；收縮壓30/min，脈搏120/min，血壓1.2mg/dL，或BUN20mg/dLHb9g/dL，或Hct105cfu/ml（2+）BALF：細(xì)菌104cfu/ml（1-2+）PSB、PBALF：細(xì)菌103cfu/ml（1+）肺炎衣原體抗體滴度升高4倍LP直接熒光抗體陽性抗體滴度升高,.,2.有意義:合格痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌3+細(xì)菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清肺炎衣原體抗體升高1：32LP抗體升高1：320（ELISA），或間接熒光抗體1：512,.,3.無意義痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）多種病原菌少量生長不符上述“確定”和“有意義”條款,.,CAP治療,.,CAP經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案幾個(gè)主要指南的比較（門診）,.,CAP經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案幾個(gè)主要指南的比較（住院）,.,療程,熱退或呼吸道癥狀消失后35天視不同病原體和病情嚴(yán)重性而異,.,CAP初始治療后評價(jià)和處理,初始治療有效（4872h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結(jié)果初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院,.,無效（72h后）或一度有效復(fù)又惡化藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥特殊病原體感染并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素非感染性肺病誤診肺炎搜尋原因、精心診斷、審慎決策、密切觀察,.,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案),青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類,.,需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌