原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC).ppt

原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）,PBC特有表現(xiàn),乏力瘙癢（相對(duì)特異癥狀，晚上更劇烈）門脈高壓代謝性骨病黃色瘤脂溶性維生素吸收不良尿路感染惡性腫瘤脂溶性維生素缺乏,伴隨疾病,甲狀腺功能障礙干燥綜合征CREST綜合征雷諾氏綜合征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎脂肪瀉炎癥性腸病,輔助檢查,(1)生化檢查：ALP、-GT明顯升高最常見；ALT、AST可輕度上升，通常為正常值上限的24倍。(2)自身抗體：血清AMA陽(yáng)性是診斷PBC的重要免疫指標(biāo)，通常呈現(xiàn)高滴度（1:40），尤其是M2亞型的特異性可高達(dá)95%?？购丝贵w（ANA）也是診斷PBC的重要標(biāo)記之一。,輔助檢查,(3)免疫球蛋白:PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM為主，IgA通常正常；(4)影像學(xué)檢查：有膽汁淤積但B超提示膽管系統(tǒng)正常，一般不需要進(jìn)行膽管成像。,病理學(xué),主要的病理學(xué)特征：慢性非化膿性破壞性膽管炎,病理學(xué),組織學(xué)分期：期(膽管炎期)：門管區(qū)炎伴有膽小管肉芽腫性破壞；期（膽管增生期）：門脈周圍炎伴膽管增生；期（纖維化期）：可見纖維間隔和橋接壞死形成；期（肝硬化期）：肝硬化期。,PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn),PBC診斷需至少符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)中2條以上：1.存在膽汁淤積的生化學(xué)表現(xiàn)，主要為ALP水平升高；2.特異性自身抗體：AMA滴度1:40，陽(yáng)性率超過90%；AMA對(duì)于診斷PBC的特異性超過95%，尤其是M2型AMA；(2)特異性ANA抗體：抗Sp100或gp210抗體;3.組織學(xué)改變：典型改變?yōu)榉腔撔云茐男阅懝苎滓约靶∪~間膽管破壞。,鑒別診斷,酒精性肝病病毒性肝炎所致的膽汁淤積綜合征原發(fā)性硬化性膽管炎藥物導(dǎo)致的膽汁淤積綜合征,PBC的治療,熊去氧膽酸(UDCA)糖皮質(zhì)激素其他免疫抑制劑其他藥物肝移植對(duì)癥處理,UDCA,PBC進(jìn)展的主要原因:可能是膽管破壞導(dǎo)致的疏水膽酸在肝細(xì)胞內(nèi)潴留療效主要取決于膽汁中的UDCA的濃度。,UDCA主要作用機(jī)制,拮抗疏水性膽汁酸的細(xì)胞毒性作用，保護(hù)膽管細(xì)胞和肝細(xì)胞；促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收，從而降低內(nèi)源性膽汁酸的濃度；抑制肝細(xì)胞和膽管凋亡，抗氧化作用；免疫調(diào)節(jié)作用,UDCA優(yōu)勢(shì),UDCA治療可以明顯改善膽汁淤積的生化指標(biāo)，延緩門靜脈高壓的發(fā)生，降低食管胃底靜脈曲張的發(fā)生率，可能對(duì)瘙癢有效，但對(duì)乏力和骨質(zhì)疏松似乎無效。,UDCA用法及應(yīng)答情況,對(duì)肝功能異常的PBC患者應(yīng)用UDCA長(zhǎng)期治療，劑量為13-15mg/(kgd)分次或1次頓服。如果同時(shí)應(yīng)用考來烯胺散（消膽胺），二者應(yīng)間隔4h以上。疾病早期或治療1年后取得生化學(xué)應(yīng)答患者預(yù)后較佳（Paris/Barcelona）；標(biāo)準(zhǔn)方案治療超過1020年可提高長(zhǎng)期生存率。,UDCA,廣泛應(yīng)用于PBC、ICP與PFIC等多種膽汁淤積性肝病。禁用于急性膽囊炎、膽管炎；膽道梗阻患者；膽結(jié)石鈣化患者等。,糖皮質(zhì)激素,有實(shí)驗(yàn)研究UDCA10mg/(kgd)+潑尼松龍10mg/d聯(lián)合治療的療效，和單用UDCA相比，聯(lián)合治療9個(gè)月對(duì)-期PBC肝臟組織學(xué)改善有一定療效；但是可誘發(fā)或加重骨質(zhì)疏松，對(duì)于肝硬化患者可使血漿水平顯著升高，可能發(fā)生門靜脈血栓等嚴(yán)重的不良并發(fā)癥。,其它免疫抑制劑,硫唑嘌呤、D-青霉胺、霉酚酸酯、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等都被證實(shí)對(duì)PBC療效甚微或無效，長(zhǎng)期應(yīng)用有許多不良反應(yīng)，不推薦作為標(biāo)注藥物。,肝移植,肝移植可顯著改善晚期膽汁淤積性肝病患者的生存期移植指征：難治的瘙癢、乏力癥狀；終末期肝病，即疾病導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或骨質(zhì)疏松、頑固性腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、復(fù)發(fā)難治的食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征或發(fā)生小肝癌（直徑150umol/L或血清白蛋白25g/L。,對(duì)癥處理,瘙癢:(清除體內(nèi)潴留的膽汁酸、拮抗阿片受體活性)消膽胺利福平阿片受體拮抗劑：納洛酮、納曲酮其他：苯巴比妥、舍曲林,對(duì)癥處理,骨質(zhì)疏松：每日需從食物或額外補(bǔ)充1000-1200mg元素鈣，并且每日至少400-800IU維生素D；吸收不良者需更大劑量的鈣劑和維生素D；,對(duì)癥處理,高脂血癥一般不需降脂藥，UDCA可降低血清膽固醇水平，消膽胺在治療初期也降膽固醇；合并其他心血管危險(xiǎn)因素，可應(yīng)用他汀類或苯扎貝特治療，