慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病概念及概況 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease）是一種以氣流受限為特征，可以預(yù)防、治療的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，并進(jìn)行性加重。目前認(rèn)為COPD與氣道長期炎癥以及環(huán)境中有害物質(zhì)對氣道的直接損害有關(guān)，但具體機(jī)制尚不完全清楚。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病，多發(fā)病，本并可導(dǎo)致患者肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者日常工作與生活質(zhì)量，后期伴隨心功能不全及全身反應(yīng)，患病率、病死率極高。以美國為例，1965年-1998年30余年間，冠心病、高血壓腦卒中的死亡率分別下降59%和64%，而COPD則增加63%；美國成年男性患COPD者占4%-6%，女性占1%-3%。我國1992年對中部、北部農(nóng)村成年人調(diào)查顯示：COPD占15歲以上人群3%，而近期對我國7個地區(qū)2萬人成年人人群進(jìn)行調(diào)查，COPD患者占40歲以上人群8.2%。WHO資料示，目前COPD已成為人類死因第4，預(yù)計(jì)2020年，將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5。COPD基礎(chǔ)兵變?yōu)槁灾夤苎缀头螝饽[。慢性支氣管炎指支氣管壁的慢性非特異性炎癥，如患者每年咳嗽咳痰超過3個月，連續(xù)2年以上，并可排外其他原因（如肺癌、肺結(jié)核等）所致慢性咳嗽，即可確診為慢支。肺氣腫則是指終末細(xì)支氣管以下氣腔結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)異常而持久的擴(kuò)張但無明晰那肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎和或肺氣腫患者查處氣流不完全可逆受限，則可診斷為COPD，否則則視為COPD高危期，應(yīng)積極避免一切致COPD的危險(xiǎn)因素，防止疾病進(jìn)展。支氣管哮喘與COPD有很多共同特征，同表現(xiàn)為氣道阻塞、氣流受限，同為慢性炎癥，但二者的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療均有較大差異。大部分哮喘氣流受限為可逆，是區(qū)別與COPD的一個明顯特征，但隨著哮喘病程延長，病情加重，可致不可逆的氣道重塑，這使得與COPD鑒別難度有所增加，且COPD與支氣管哮喘同為呼吸系統(tǒng)常見病，多發(fā)病，氣道高反應(yīng)為二者共同高危因素，因此COPD合并哮喘并不少見，臨床工作中，應(yīng)通過病史、過敏體質(zhì)、家族遺傳、實(shí)驗(yàn)室檢查等多方面入手，以明確診斷。另外，其他特異性疾病所致不可逆氣流受限不屬于COPD，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核纖維化病變等。致病因素一. 環(huán)境因素1 吸煙：最重要的致病因素，沒有“之一”。煙草中所含焦油、氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)可直接損傷氣道并使巨噬細(xì)胞吞噬功能降低導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)免疫功能下降，易感染、易受其他理化因素?fù)p傷；致纖毛倒伏斷裂，使氣道內(nèi)病原微生物易于滋生并使氣道內(nèi)分泌粘液難以排出，氣道自凈能力降低，為病原微生物提供培養(yǎng)基；長期刺激致氣道假復(fù)層纖毛柱狀上皮中杯狀細(xì)胞增生、粘液腺體肥大，粘液分泌增多，氣道自凈能力進(jìn)一步降低；支氣管損傷后的充血水腫等炎癥反映使氣道更易繼發(fā)感染，長期嚴(yán)正及損傷刺激年末下感受器，致副交感神經(jīng)興奮，引起氣道平滑肌收縮，氣流受限；煙草、煙霧可致氧自由基增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，上述氣道自凈能力降低以及炎癥刺激導(dǎo)致長期劇烈咳嗽，肺泡內(nèi)壓力顯著聲高，加之煙霧中有害物質(zhì)直接損傷肺泡細(xì)胞，共同誘發(fā)肺氣腫；CO所致缺氧參與氣道上皮細(xì)胞損傷、肺氣腫形成、肺血管病變過程。吸煙多少與COPD病情呈正相關(guān)。我國為發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人民生活水平提高明顯，相應(yīng)感染性疾病近年來在我國相對于改革開放前經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)時得到明顯的控制，經(jīng)濟(jì)水平提高有助于煙草需求量增加，而感染外其他因素致病所占比例有限，因此，吸煙致COPD問題將在未來數(shù)十年內(nèi)極為突出。2 感染：COPD另一重要致病因素，細(xì)菌、病毒、支援體是感染常見病原體，亦是COPD急性加重的重要因素。炎癥（含感染）與COPD的關(guān)系已有所論述。對于COPD合并器質(zhì)性心臟病的老年人，感染還可誘發(fā)心衰，使病情急劇惡化。3 職業(yè)性煙霧、粉塵和化學(xué)物質(zhì)：這些物質(zhì)既可損傷氣道，導(dǎo)致炎癥及肺氣腫，又可作為變應(yīng)原誘發(fā)氣道高反應(yīng)氣道痙攣，均可致與吸煙無關(guān)的COPD并誘發(fā)急性加重期。4 空氣污染：損傷氣道上皮，降低氣道自凈能力，增加粘液分泌。廚房油煙亦有類似作用。5 經(jīng)濟(jì)狀況和社會地位：流行病調(diào)查資料顯示COPD發(fā)病與社會地位、經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)。這可能與所處環(huán)境污染程度、營養(yǎng)狀況、對基礎(chǔ)病變的治療甚至精神因素導(dǎo)致的免疫功能下降有關(guān)。二個人因素遺傳：某些遺傳因素可導(dǎo)致患COPD的風(fēng)險(xiǎn)。遺傳性-抗胰蛋白酶缺乏可致肺泡彈力纖維破壞，誘發(fā)肺氣腫和氣道阻塞，但在我國極為少見，無正式報(bào)道，在西方則相對較多。另外，氣道高反應(yīng)可能與遺傳因素有關(guān)，COPD可有家族遺傳。病理COPD的兵力學(xué)病變表現(xiàn)為慢支與肺氣腫的改變，兵變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管。在中央氣道，炎性細(xì)胞浸潤表層上皮（穩(wěn)定期多為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，急性發(fā)作期細(xì)菌感染時可見大量中性粒細(xì)胞），粘液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多。外周氣道內(nèi)，慢性炎癥所致氣道壁損傷、修復(fù)反復(fù)發(fā)生，修復(fù)過程中氣道壁膠原含量增加，瘢痕組織形成，氣道重塑，重塑后氣道管腔較前狹窄，且不完全可逆，引起固定的氣道阻塞。肺實(shí)質(zhì)改變表現(xiàn)為肺氣腫。肉眼觀可見肺過渡充氣而膨脹，表面灰白或蒼白，偶可見突出于肺表面的肺大皰，肺大皰破裂則可致自發(fā)性氣胸。鏡下見肺泡壁變薄，間隔變窄或斷裂，相鄰肺泡相互融合成較大囊腔。肺氣腫根基發(fā)生部位和范圍又可分為：小葉中央型、小葉周圍型及混合型，其中以小葉中央型多見。小葉中央型主要為呼吸性細(xì)支氣管呈囊性擴(kuò)張改變，而肺泡管、肺泡囊擴(kuò)張不明顯；小葉周圍型則為肺泡管、肺泡囊擴(kuò)張，呼吸性細(xì)支氣管基本正常；混合型則是呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊均發(fā)生擴(kuò)張。肺血管改變以血管壁增厚為主，血管壁增厚始于疾病早期。內(nèi)膜增厚為最早改變，繼而出現(xiàn)平滑肌增厚、炎性細(xì)胞浸潤。COPD加重期時平滑肌細(xì)胞、蛋白多糖、膠原增多進(jìn)一步使管壁增。關(guān)閉增厚導(dǎo)致管腔狹窄，肺循環(huán)壓力增高，因此COPD為慢性肺源性心臟病的最常見原因。病理生理以COPD病理學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)，會出現(xiàn)相應(yīng)的病理生理改變。包括氣道自凈能力下降、氣流受限、肺泡過度充氣、肺功能異常、肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病及全身反應(yīng)。早期在眾多損傷銀子刺激下，氣道纖毛倒伏、斷裂，纖毛功能喪失，病原體在氣道內(nèi)滋生，大氣中有害物質(zhì)亦容易在氣道內(nèi)堆積，而杯狀細(xì)胞增生，粘液腺肥大，粘液分泌增多，上述改變綜合導(dǎo)致氣道自凈能力下降，異物在祈禱內(nèi)堆積，不但引起慢性咳嗽、咳痰，致肺泡內(nèi)壓增高，誘發(fā)肺氣腫，堆積在氣道內(nèi)的異物中所含病原體和其他有害物質(zhì)可致氣道炎癥。當(dāng)病人體質(zhì)衰弱時，突然的氣道被異物阻塞導(dǎo)致的缺氧而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。炎癥刺激引起的副交感神經(jīng)興奮、炎癥時氣道充血水腫、炎性滲出與氣道重塑共同導(dǎo)致氣道狹窄，氣流受限，與FEV1、FEV1/FVC下降密切相關(guān)。隨COPD進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞進(jìn)一步加重氣流受限，降低肺通氣功能，肺血管兵變則減少肺氣體交換，影響肺換氣功能，肺功能降低產(chǎn)生低氧血癥，繼而可出現(xiàn)高碳酸血癥。長期慢性缺氧可致血管廣泛收縮，加之血管壁增厚改變，導(dǎo)致肺動脈高壓（靜息狀態(tài)，在海平面，肺動脈壓20mmHg），長期肺動脈壓增高，右心后負(fù)荷加重，右心增大增厚，導(dǎo)致慢性肺源性心臟病，肺心病進(jìn)一步加重可發(fā)生右心衰竭。右心衰竭為眾多COPD患者的最終歸宿，COPD合并右心衰提示預(yù)后不良。除此之外，COPD可致全身反應(yīng)（即肺外改變）。肺外改變體現(xiàn)在兩方面，全身炎癥反應(yīng)與骨骼肌改變。全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為全身氧負(fù)荷增重，血液循環(huán)中細(xì)胞因子濃度異常增高及嚴(yán)正細(xì)胞異?；罨?；骨骼肌改變則主要表現(xiàn)在骨骼肌重量減輕。全身反應(yīng)可加重COPD患者活動受限，降低生活質(zhì)量，使預(yù)后變差，應(yīng)予以足夠重視。臨床表現(xiàn)癥狀1慢性咳嗽咳痰：通常為首發(fā)癥狀。起初為陣發(fā)性，且以早晨為著，在接觸污染，吸入刺激性物質(zhì)后可加重。后隨病情演變可進(jìn)展為全天咳嗽?？忍刀酁樯倭堪咨菽瓨犹?，呈粘液性，以早晨為多，但個別患者可無咳嗽。合并感染后，咳痰量可急劇增多并呈膿性。2氣短、呼吸困難：COPD標(biāo)志性癥狀，由通氣、換氣功能降低引起，常為患者不安，前來醫(yī)院就診的原因。起初僅發(fā)生在勞累之后，隨病情進(jìn)展，可逐漸發(fā)生于輕微活動甚至靜息時。3喘息與胸悶：非特異性表現(xiàn)，喘息由氣流受限引起，多見于較重患者，而胸悶除缺氧外，可能還與呼吸肌改變有關(guān)。4全身癥狀：常見如食欲減退、體重下降、骨骼肌萎縮功能障礙、心情壓抑等。另外，右心功能不全時可見體循環(huán)淤血癥狀。體征起初可無明顯變化，但隨疾病進(jìn)展，可見如下改變：視診及觸診：肺過度充氣至一定程度，可見胸部前后徑增大，胸骨下角變鈍等桶狀胸改變；呼吸頻率加快，呼吸變淺，可見縮唇呼吸、胸腹矛盾呼吸等異常改變；低氧血癥時看見皮膚、粘膜發(fā)紺，以口唇及肢體末端為著；CO2潴留時看見結(jié)膜水腫；右心功能不全時，可有頸靜脈怒張、全身水腫，水腫多見于雙下肢、眼瞼；觸診因肺過度充氣，可有觸覺語顫減弱。叩診：由于肺過度充氣，肺叩診可呈過清音，心界可因肺臟擠壓而縮小，肺下界可較正常時壓低1-2肋甚至更多。聽診：早期可因慢支致呼吸音粗，后因肺過度充氣，呼吸音低；呼氣相因氣流受限而延長，吸呼比可由正常時的1:1.5延長至1:2甚至以上；雙肺可聞及散在干性羅音，如痰多則有痰鳴音，合并感染可聞及濕性羅音，以肺底多見。病史特點(diǎn)1長年咳嗽、咳痰，呈進(jìn)行性加重，后伴胸悶、氣短、呼吸困難，起初于勞累后發(fā)生，后可漸漸發(fā)生于更輕微的活動之后，氣候、季節(jié)改變常伴病情加重。2既往常有呼吸道感染史，可有慢性肺心病，可有過敏史。3個人史中常見多年、大量吸煙史，職業(yè)可與化學(xué)物質(zhì)、粉塵等接觸頻繁。4家族史中可見家族聚集性發(fā)病傾向。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查1肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程度、進(jìn)展情況、預(yù)后、治療效果均有極重要意義。氣流受限主要由FEV1、FEV1/FVC下降確定的。FEV1/FVC是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度的氣流受限，而FEV1/FEV1%則是評定氣流受限程度的指標(biāo)，用于COPD嚴(yán)重度分級。吸入支氣管擴(kuò)張劑后（一般多用沙丁胺醇）FEV1/FVC用于評估氣流受限是否可逆，如FEV1/FVC仍70%，則可認(rèn)為氣流受限不可逆。肺過度充氣使TLC、FRC、RV增加，而氣流受限使VC降低，由于TLC增加不及RV增加的多，故RV/TLC增高。上述肺功能改變客觀反應(yīng)肺同期功能降低的事實(shí)。而由于肺氣腫改變，致肺泡壁及肺泡內(nèi)毛細(xì)血管破壞，肺換氣功能亦出現(xiàn)障礙，具體表現(xiàn)在DLCO降低，DLCO/VA可反應(yīng)在一定肺泡通氣功能下肺的氣體交換情況，因此較單純的DLCO更加敏感。2X線：早期可見非特異性改變?nèi)绶渭y理增粗增多。肺過度充氣后，可有胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨走向變平，肺透光度增加，肺下界下移，肺門血管呈殘根狀改變，外周肺野血管影稀少，偶可見肺大皰形成。右心器質(zhì)性兵變除表現(xiàn)在右心增大，心尖上翹外，還可見肺動脈碰龍，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動脈增寬等。X線檢查可只管砍刀肺部各種特征性改變，對COPD診斷及與其他疾病所致氣流受限相鑒別有極其重要的意義。3心電圖：COPD肺動脈高壓后，右心產(chǎn)生相應(yīng)變化，心電圖亦會有相應(yīng)改變，如電軸右偏、肺性P波、右術(shù)支傳導(dǎo)阻滯等。4CT：由于不能較X線提供更多對診斷COPD有幫助的依據(jù)及成本原因，不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。但CT對肺氣腫的類型、嚴(yán)重程度以及肺大皰的大小、多少及位置有很高的敏感性、特異性，對肺大皰切除及肺減容術(shù)是否有必要事實(shí)以及書后效果評估有一定參考價值。5動脈血?dú)夥治觯簩EV155%可診斷紅細(xì)胞增多癥。合并感染時，血常規(guī)可有相應(yīng)白細(xì)胞改變，血沉加快，痰圖片、痰培養(yǎng)可檢出病原體，藥敏試驗(yàn)可知道抗生素用藥，長期患病的機(jī)體一般狀況及右心功能不全致肝淤血，可在生化檢查中觀察到非特異性改變。診斷及鑒別診斷診斷COPD的診斷，以肺功能檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查綜合分析后評定。凡有COPD相關(guān)癥狀并經(jīng)肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC70%且可排外其他原因所致不完全可逆氣流受限者，即可診斷COPD。需主義的是，不可逆氣流受限為診斷COPD的必要條件，癥狀、體征、危險(xiǎn)因素接觸等不是必須，但具有參考價值。確診COPD后，應(yīng)根據(jù)氣流受限的嚴(yán)重程度對COPD進(jìn)行分級，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比作為氣流受限程度的敏感指標(biāo)，作為COPD分級的依據(jù)，COPD可分為1級（輕度）、2級（中度）、3級（重度）、4級（極重度）共四級，標(biāo)準(zhǔn)如下：1級（輕度）：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC70%，F(xiàn)EV1/FEV1%80%2級（中度）：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC70%，50%FEV1/FEV1%80%3級（重度）：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC70%，30%FEV1/FEV1%50%4級（極重度）：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC5mg/L即有治療作用，15mg/L不良反應(yīng)開始增多），加之部分不良反應(yīng)對肺功能低下以及易感染的患者具特殊意義（如嘔吐易致誤吸）以及一些呼吸科常用藥物可致茶堿血漿濃度改變，因此，茶堿的應(yīng)用應(yīng)給予足夠重視，預(yù)防可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。感染、肝病、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、COPD、腎衰竭、代謝性酸中毒、高熱、年幼、年邁及肥胖等因素均可提高茶堿血漿濃度，導(dǎo)致中毒危險(xiǎn)性增加。另外，如下藥物可通過各種機(jī)制使茶堿血濃度升高：地爾硫卓、維拉帕米可干擾茶堿肝內(nèi)代謝，合用時可增加血藥濃度及毒性；西咪替丁可通過抑制肝藥酶，使茶堿血漿濃度升高；茶堿與大環(huán)內(nèi)脂類或氟喹諾酮類合用，可降低茶堿清除率，以紅霉素與依諾沙星為著；與咖啡因及茶堿類其他藥物合用，可致毒性增加。2糖皮質(zhì)激素：COPD穩(wěn)定期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素，適用于FEV150%預(yù)計(jì)值百分比即重度及以上的患者。糖皮質(zhì)激素對氣道慢性炎癥的抑制可減少急性加重，改善生活質(zhì)量，但無法阻止FEV1占預(yù)計(jì)值百分比的下降。聯(lián)合吸入激素與2受體激動劑比各自單用效果好。由于糖皮質(zhì)激素全身反應(yīng)較重，因此不推薦穩(wěn)定期通過口服或注射方式給藥，而采用氣霧劑吸入糖皮質(zhì)激素后約80%-90%會被咽下，這與全身不良反應(yīng)密切相關(guān)。理想的吸入糖皮質(zhì)激素應(yīng)具備在肝內(nèi)可被迅速代謝的特點(diǎn)，以減少全身不良反應(yīng)的發(fā)生。布地奈德較其他同類藥物表現(xiàn)突出，故臨床常用。布地奈德：每噴200g，每日400-600g，分2-4次使用。3其他：COPD穩(wěn)定齊除支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素外，用于對癥、減少危險(xiǎn)因素或阻斷某些病理變化過程，按需使用的藥物。粘痰溶解劑：COPD慢支的兵力改變下，氣道自凈能力降低，痰液黏稠，痰量增多，不易咳出。應(yīng)用此類藥物可使粘痰變稀，易于咳出，有利于使氣道通暢，改善通氣。常用藥物有鹽酸氨溴索，30mg口服，每日3次，可于痰難以咳出時使用?？寡趸瘎篊OPD炎癥使氣道氧化負(fù)荷加重，參與氣道重塑，應(yīng)用抗氧化劑可改善這一病變，但目前缺乏長期、具體的臨床研究結(jié)果，有待進(jìn)一步嚴(yán)格考證。常用藥物如N乙酰半胱氨酸。免疫調(diào)節(jié)劑：對降低COPD急性加重的嚴(yán)重程度有一定幫助，但亦缺乏臨床研究支持其確切的療效，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。疫苗：可防止部分感染導(dǎo)致的COPD急性加重。流感疫苗根據(jù)每年預(yù)測的病毒種類制備，含滅活或無活性病毒，問世多年，效果肯定，可每年給予1次（秋季）或2次（秋、冬季）。另有肺炎鏈球菌疫苗已投入COPD治療，但尚缺乏有力的臨床資料。四氧療COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長期家庭氧療（LTOT）對有慢性呼吸刷界的患者可提高其生存率。通過增加吸入氧濃度，改善肺換氣，繼而改善局部及全身缺氧狀態(tài)，對血液學(xué)特征、運(yùn)動耐量、局部幾全身生理、精神狀態(tài)均有所改善。長期家庭氧療用于COPD4級即極重度患者，具體指癥如下：1PaO255mmHg或SaO288%,伴或不伴高碳酸血癥；2PaO2在55-60mmHg之間或SaO289%伴肺動脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥。長期家庭氧療通常采用鼻導(dǎo)管吸氧，此法有不刺激鼻粘膜，吸入氧濃度可根據(jù)氧流量調(diào)節(jié)，可用鼻腔濕化吸入氧氣及不影響進(jìn)食等諸多優(yōu)點(diǎn)，氧流量控制在1-2L/min，煤田吸氧時間15小時。長期家庭氧療目的在于使患者在靜息狀態(tài)下PaO260mmHg或SaO290%以維持重要器官功能及外周組織供氧。五康復(fù)治療康復(fù)治療可使嚴(yán)重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力，提高生活質(zhì)量，是COPD穩(wěn)定期的一項(xiàng)重要的治療措施，包括呼吸勝利治療、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神治療和教育幾方面。呼吸生理治療：幫助患者排痰、咳嗽，保持呼吸道通常；囑患者放松，并進(jìn)行縮唇呼吸，避免快速淺表呼吸，以改善急性呼吸困難。肌肉訓(xùn)練：由于長期缺氧及不活動，使肌肉發(fā)生重量減輕、功能下降等改變，肌肉訓(xùn)練詣在恢復(fù)肌肉功能，改善運(yùn)動能力，包括全身運(yùn)動與呼吸機(jī)鍛煉，前者指進(jìn)行一些適當(dāng)?shù)捏w育活動，后者指腹市式呼吸訓(xùn)練。營養(yǎng)支持：合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，以達(dá)到理想體重（21BMI25），但應(yīng)避免過高熱量和糖的射入，飲食亦要?dú)鋸?，避免辛辣對呼吸道的刺激。六外科治療主要用于肺結(jié)構(gòu)改變嚴(yán)重，內(nèi)科治療無效的嚴(yán)重患者，包括肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)及肺移植。肺大皰切除術(shù)為切除嚴(yán)重的肺大皰以改善呼吸困難的手術(shù)，肺減容術(shù)通過切除部分肺組織，以減少肺過度充氣，改善呼吸肌做功，肺移植則針對肺部改變更為嚴(yán)重的患者。但外科治療的患者均病情危重，對于手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性較普通人為低，切COPD手術(shù)多為姑息甚至實(shí)驗(yàn)性手術(shù)，其成本高，風(fēng)險(xiǎn)大，技術(shù)難度高，效果卻與其付出代價明顯不成比例，因此極難推廣應(yīng)用。COPD穩(wěn)定期不同分級對應(yīng)相應(yīng)的推薦治療方案，這對一般臨床工作而言有一定參考價值，對現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生水平差距大而導(dǎo)致的諸多不規(guī)范的治療能起到約束作用。輕度：應(yīng)接種流感疫苗，避免危險(xiǎn)因素，按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑。中度：在上一級基礎(chǔ)上規(guī)律應(yīng)用一種或多種暢銷支氣管擴(kuò)張劑，并進(jìn)行康復(fù)治療。重度：在上一級基礎(chǔ)上如反復(fù)發(fā)作，則規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素。極重度：在上一級基礎(chǔ)上，如伴呼吸衰竭，則長期家庭氧療，另外，可考慮外科治療。COPD急性加重期治療引起急性加重最常見的原因?yàn)闅夤?、支氣管感染，病原體以病毒、細(xì)菌、真菌為主，其他情況如吸入致過敏或有刺激性物質(zhì)、氣溫突然變換等亦可引起急性加重，個別患者急性加重原因難以確定。COPD急性加重期應(yīng)注意與其他引起類似癥狀的疾病如肺炎、左心衰、胸腔積液、肺血栓栓塞等加以鑒別。一急性加重期診斷與嚴(yán)重度評估COPD急性加重最常見癥狀為胸悶、氣短、氣促、喘息、咳嗽、咳痰較前明顯加重，痰量增多，呈膿性。另外，除局部癥狀外可有發(fā)熱、乏力、失眠、嗜睡、精神改變等全身癥狀。如患者突然出現(xiàn)運(yùn)動耐量降低、發(fā)熱，可預(yù)示急性加重。氣促、咳嗽、咳痰加重，痰量增多呈膿性示細(xì)菌感染。X線檢查對肺部感染的診斷以及與心衰、胸腔積液等其他疾病鑒別有重要意義，心電圖檢查可明確肺心病相關(guān)改變，亦可與其他心律失常引起的胸悶、氣短進(jìn)行鑒別。肺功能檢查很多COPD急性加重期患者都無法完成，但FEV11L提示病情較嚴(yán)重。另外，實(shí)驗(yàn)室檢查中，血常規(guī)可在感染時出現(xiàn)相應(yīng)白細(xì)胞改變，病毒感染可見淋巴細(xì)胞比例增高，合并細(xì)菌感染可有中性粒細(xì)胞數(shù)量比例增加，白細(xì)胞總數(shù)增加，核左移。紅細(xì)胞壓積55%提示紅細(xì)胞增多癥，反映患者缺氧。紅細(xì)胞數(shù)與紅細(xì)胞壓積降低提示出血可能。生化檢查有助于明確加重及影響預(yù)后的因素，如電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、糖尿病等。D-二聚體檢測、螺旋CT及血管造影雜診斷肺栓塞時有重要作用。痰涂片、痰培養(yǎng)可剪除致急性加重的感染病原體，亦用于長期抗生素治療后可能出現(xiàn)的真菌感染的診斷，藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)抗生素用藥。各項(xiàng)特殊檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對COPD急性加重期的嚴(yán)重程度判斷極為重要。除此之外，還應(yīng)密切觀察患者癥狀及病史。注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)時間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻率，痰量及痰的性質(zhì)，日?；顒邮芟蕹潭?，是否出現(xiàn)水腫及持續(xù)時間，既往加重時的情況，以及目前行何治療方案。病情嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)神志變化，這是病情惡化、危重的標(biāo)志，一旦出現(xiàn)，應(yīng)盡快送醫(yī)院救治。呼吸運(yùn)動的改變，是否有缺氧及二氧化碳潴留，是否有右心功能不全的相應(yīng)表現(xiàn)有助于判定COPD加重的嚴(yán)重程度。動脈血?dú)夥治?，PaO260mmHg伴或不伴PaCO250mmHg示呼吸衰竭，如PaO250mmHg，PaCO270mmHg，PH7.30,提示病情危重，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，必要時行機(jī)械通氣治療。二院外治療對個別COPD急性加重期病情較輕的患者，可在院外治療，但應(yīng)密切主義病情變化，必要時應(yīng)及時送醫(yī)院治療。院外治療措施主要包括支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用、全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及抗生素治療。急性加重期援外治療支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)按需加大劑量及頻度，如未用抗膽堿藥，應(yīng)聯(lián)合使用，直至病情緩解。如病情較嚴(yán)重，應(yīng)給予數(shù)天大劑量霧化治療，以期迅速改善癥狀，如單用沙丁胺醇2500g，單用異丙托溴氨500g或沙丁胺醇1000g聯(lián)合異丙托溴氨250-500g霧化吸入，每日二-四次。全身使用糖皮質(zhì)激素對急性加重期治療有益，可促使病情緩解及肺功能恢復(fù)?；颊逨EV150%預(yù)計(jì)值是全身使用糖皮質(zhì)激素的指征，除吸入支氣管擴(kuò)張劑外，應(yīng)考慮口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松龍每日30-40mg，連用7-10日。也可用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2受體激動劑霧化吸入。急性加重時細(xì)菌感染，應(yīng)積極給予抗生素治療?？股貞?yīng)根據(jù)常見致病菌結(jié)合當(dāng)?shù)啬搜埖V給予足量、足療程規(guī)范治療，有條件應(yīng)在藥敏實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素。三住院治療COPD急性加重期患者在滿足以下任意一條，應(yīng)住院治療：1.癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息呼吸困難；2.較上次發(fā)作出現(xiàn)新體征如發(fā)紺、水腫或原有體征加重；3.發(fā)生心律失常；4.有嚴(yán)重伴隨疾病如慢性肺心??；5.院外治療失??；6.高齡患者急性加重；7.診斷不明確；8.院外缺乏治療條件。而收住RCU（呼吸科ICU）指征（滿足任意一條者）為：1.嚴(yán)重呼吸困難，切對治療反應(yīng)不佳；2.有精神障礙如嗜睡、昏迷；3.經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣后低氧血癥和或高碳酸血癥和或嚴(yán)重的呼吸性酸中毒無緩解或進(jìn)行性加重。急性加重期住院治療包括如下方面：1診斷及嚴(yán)重度評價：見前面相關(guān)章節(jié)。2控制性氧療：氧療為COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療，無嚴(yán)重合并癥的加重期患者氧療后可達(dá)滿意氧合水平（PaO260mmHg或SaO290%），吸入氧濃度不宜過高，需注意可能存在的CO2潴留及呼吸性酸中毒，給氧途徑包括鼻導(dǎo)管吸氧和“文丘里”面罩吸氧，其中“文丘里”面罩吸氧能更精確的調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療30分鐘后硬復(fù)查動脈血?dú)?，確認(rèn)氧療的效果。3抗生素治療：細(xì)菌感染為最常見的COPD急性加重的誘發(fā)因素。通常，輕、中度COPD急性加重，致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。重度、極重度除上述常見致病菌，還可有腸桿菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。其中銅綠假單孢菌感染常見危險(xiǎn)因素有：近期住院，發(fā)生院內(nèi)感染；頻繁使用抗生素；既往有該菌感染史?？股刂委煈?yīng)盡可能將細(xì)菌符合降至最低，以降低因感染所致急性加重的頻率。起初應(yīng)根據(jù)可能的致病菌經(jīng)驗(yàn)用藥，待藥敏試驗(yàn)完成后根據(jù)其結(jié)果應(yīng)用抗生素。長期應(yīng)用廣譜抗生素加糖皮質(zhì)激素，可致真菌感染，如出現(xiàn)應(yīng)及時處理。4支氣管擴(kuò)張劑：短效2受體激動劑適合用于COPD急性加重期治療。必要時可聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿藥。對于嚴(yán)重患者可考慮靜滴茶堿類藥物。但如前所述，茶堿類藥物安全窗窄，使用條件苛刻（多種情況可影響茶堿血藥濃度，易導(dǎo)致副反應(yīng)增加乃至中毒），如條件允許，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。茶堿監(jiān)測血藥濃度時間選擇如下：輸入負(fù)荷量之前；輸入后1-2小時；用藥后24小時；危重患者用藥期間應(yīng)每12小時監(jiān)測一次。雖然茶堿、2受體激動劑、抗膽堿藥作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)療效，但2受體激動劑與茶堿聯(lián)合應(yīng)用有報(bào)道不良反應(yīng)增多，應(yīng)避免這兩種藥物聯(lián)合。5糖皮質(zhì)激素治療：COPD急性加重期住院宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上口服或靜滴糖皮