《腹部檢體》PPT課件VIP

腹部檢查,第一節(jié)腹部的體表標志及分區(qū),一、體表標志肋弓下緣劍突腹上角（胸骨下角）臍部髂前上棘腹直肌外緣腹中線（腹白線）腹股溝韌帶恥骨聯合肋脊角,二、腹部分區(qū)（一）四區(qū)分法（二）九區(qū)分法,（一）四區(qū)分法通過臍部劃一水平線與一垂直線兩線相交,四區(qū)分法1.右上腹部肝膽囊幽門十二指腸胰頭右腎右腎上腺結腸肝曲2.右下腹部盲腸闌尾升結腸右輸尿管女性右側輸卵管男性右輸精管,3.左上腹部肝左葉脾胃胰體胰尾結腸脾曲左腎左腎上腺4.左下腹部乙狀結腸部分降結腸女左輸尿管,（二）九區(qū)分法由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形的九區(qū),1.左上腹部（左季肋部）脾胃結腸脾曲胰尾左腎左腎上腺2.左側腹部（左腰部）降結腸空腸或回腸左腎3.左下腹部（左髂部）乙狀結腸女性左側卵巢及輸卵管男性左側精索,4.右上腹部（右季肋部）肝右葉膽囊結腸肝曲右腎右腎上腺5.右側腹部（右腰部）升結腸空腸右腎6.右下腹部（右髂部）盲腸闌尾回腸下端淋巴結女性右側卵巢及輸尿管男性右側精索,7.上腹部胃肝左葉十二指腸胰頭和胰體橫結腸腹主動脈大網膜8.中腹部（臍部）十二指腸下部空腸及回腸下垂的胃橫結腸腹主動脈腸系膜大網膜9.下腹部回腸乙狀結腸輸尿管脹大的膀胱或增大的子宮,七區(qū)分法在九區(qū)法的基礎上將兩側腹部的三區(qū)改為通過臍水平線分成上下兩區(qū),1.左上腹部脾胃左腎左腎上腺胰尾結腸脾曲降結腸2.左下腹部降結腸乙狀結腸左輸尿管輸卵管卵巢精索3.上腹部胃肝左葉十二指腸胰頭和胰體橫結腸腹主動脈4.臍部十二指腸下部空腸和回腸胃橫結腸腹主動脈大網膜,5.下腹部回腸乙狀結腸直腸輸尿管脹大的膀胱增大的子宮6右上腹部肝右葉膽囊右腎右腎上腺結腸肝曲7.右下腹部回盲部闌尾右輸尿管右側卵巢及精索,第二節(jié)視診,腹部視診時，被檢查者應采取仰臥位，暴露全腹。光線易充足柔和，醫(yī)生站立于患者右側，按一定順序自上而下全面觀察。有時為了查出細小隆起或蠕動波，診視者的眼睛需降低至腹平面，自側面呈切線方向觀察。,腹部視診的主要內容包括一、腹部外形二、呼吸運動三、腹壁靜脈四、胃腸型及蠕動波五、腹壁的皮疹、疝、腹紋。,一、腹部外形正常人腹型腹部平坦健康正力型腹部飽滿肥胖、小兒、餐后腹部低平消瘦者異常腹型膨隆或凹陷（一）腹部膨?。╝bdominalbulge）生理情況肥胖、妊娠、病理情況腹水、巨大腫瘤,1.全腹膨隆彌漫性全腹膨隆腹部呈球形或扁圓形（1）腹腔積液腹水（ascites）大量積液蛙腹（frogbelly）肝硬化門脈高壓心力衰竭縮窄性心包炎腹膜轉移癌（肝癌、卵巢癌）腎病綜合征胰源性腹水結核性腹膜炎,（2）腹內積氣大量積氣腹部呈球形胃腸道內積氣腸梗阻或腸麻痹腹腔內積氣氣腹（pneumoperitoneum）胃腸穿孔治療性人工氣腹（3）腹內巨大包塊足月妊娠巨大卵巢囊腫畸胎瘤腹圍測量：皮尺經臍繞腹一周,2.局部膨隆局限性膨隆多見于：臟器腫大、腹內腫瘤、炎性包塊、腹壁腫物、疝上腹部：肝左葉腫大、胃癌、胰腺腫瘤右上腹；肝腫大、膽囊腫大、結腸腫瘤左上腹：脾腫大、結腸脾曲腫瘤腰部膨?。憾嗄夷I、腎積水、腎上腺瘤,臍部膨?。耗氿?、腹部炎癥性包塊下腹部：增大子宮（妊娠、肌瘤）、膀胱右下腹：闌尾周圍膿腫左下腹：降結腸及乙狀結腸腫瘤，糞塊。,有時局部膨隆是由于腹壁上的腫塊（如皮下脂肪瘤、結核性膿腫）而非腹內原因鑒別方法：囑患者從枕頭上抬起頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。,局部膨隆近圓形者多為囊腫，腫瘤炎性包塊呈長形者多為腸管病變如腸梗阻、腸套疊、巨結腸癥膨隆有波動可能是動脈瘤，亦可能是動脈瘤上面的臟器或腫塊傳導波動。膨隆隨體位變動明顯移位可能為游走的臟器（腎脾）、帶蒂腫物（卵巢囊腫）、腸系膜上的腫塊。,（二）腹部凹陷仰臥位時前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面，稱腹部凹陷（abdominalretraction）凹陷亦分全腹和局部，1.全腹凹陷：見于消瘦和脫水者，舟狀腹（scaphoidabdomen）見于惡病質，如消耗性疾病晚期結核病、惡性腫瘤、神經性厭食、腺垂體功能減退及晚期甲狀腺功能亢進患者。,2.局部凹陷較少見。多由于手術后腹壁瘢痕收縮所致，加大腹壓時凹陷更明顯。白線疝（腹直肌分裂）切口疝于臥位時可見凹陷，立位或加大腹壓時，局部反而膨出。,二、呼吸運動腹式呼吸男性及兒童。胸式呼吸成年女性。腹式呼吸減弱：腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內巨大腫物、妊娠。腹式呼吸消失：見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增強：癔癥性呼吸或胸腔積液。,三、腹壁靜脈腹壁靜脈曲張：見于肝硬化門靜脈高壓上下腔靜脈回流受阻。水母頭（caputmedusae）腹壁靜脈血流方向檢查方法指壓法。,1,2,3,四、胃腸型蠕動波胃型/腸型蠕動波：正蠕動波逆蠕動波腸蠕動波小腸梗阻遠端結腸梗阻,五、腹壁其他情況1.皮疹充血性或出血性：麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒、藥物過敏紫癜蕁麻疹2.色素Grey-Turner征Cullen征3.腹紋白紋紫紋4.瘢痕外傷、手術、皮膚感染,5.疝腹內疝腹外疝臍疝白線疝切口疝股疝腹股溝疝。6.臍部分泌物7.腹部體毛陰毛分布男性三角形女性倒三角形腹部體毛增多/減少8.上腹部波動右心室增大腹主動脈波動,第三節(jié),觸診,腹部觸診的基本要求,患者體位醫(yī)生站在患者右側順序：一般自左下腹開始逆時針方向檢查，健康部位患處注意事項:手要溫暖指甲剪短分散患者注意力,基本檢查法,淺部觸診法（lightpalpation，1cm）：腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹壁上的腫物深部觸診法（deeppalpation，2cm,有時45cm）：壓痛、反跳痛、腹內腫物，分為：滑動觸診（deepslippingpalpation）：臟器或腫物雙手觸診法（bimanualpalpation）：肝、脾、腎、腹腔內腫物深壓觸診法（deeppresspalpation）：壓痛、反跳痛浮沉觸診法（ballottement）：大量腹水時鉤指觸診法（booktechnique）：肝、脾,淺部觸診自左下腹開始按逆時針方向檢查,淺部觸診法,深部觸診法,深部觸診法,腹壁緊張度,腹壁柔軟肌衛(wèi)增強腹壁緊張度增強腹壁緊張度減低要根據患者年齡、職業(yè)、性別、生育史生活史等情況綜合判斷腹壁緊張度,腹壁緊張度增強,全腹壁緊張：腹腔內容物增加：腸脹氣、氣腹、大量腹水板狀腹：急性彌漫性腹膜炎揉面感：結核性炎癥、癌性腹膜炎局部腹壁緊張：局部臟器炎癥所致臟器部位如膽囊炎、闌尾炎等,腹壁緊張度減低,全腹緊張度減低：慢性消耗性疾病大量放腹水經產婦老年體弱脫水脊髓損傷重癥肌無力局部緊張度減低:局部腹肌癱瘓腹壁疝,壓痛反跳痛,膽囊壓痛點Mebumey點反跳痛：腹膜壁層受炎癥累及腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛“三聯征”,波動感（液波震顫）液波震顫（fluidthrill）或稱波動感（fluctuation）。檢查時患者平臥，醫(yī)師一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即波動感。,四、腹部包塊觸診除肝、脾、膽囊、腎、膀胱、胰腺臟器外，腹部還可能觸及一些包塊，包括腫大或異位的臟器，炎癥性包塊，囊腫，腫大淋巴結，惡性腫瘤，胃內結石，腸內糞塊等，應注意鑒別。,（一）正常腹部可觸到的包塊1.腹直肌及腱劃2.腰椎錐體及骶骨岬3.乙狀結腸糞塊4.橫結腸5.盲腸,（二）異常包塊1.位置2.大小3.形態(tài)4.質地5.壓痛6.波動7.移動度,臟器觸診,肝臟觸診,了解肝臟下緣的位置和肝臟的質地、表面、邊緣及波動等。觸診時被檢查者仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，腹壁放松，做深呼吸運動，以使肝臟上下移動，檢查者站立于患者右側用單手或雙手觸診。,肝臟觸診方法,單手觸診雙手觸診法鉤指觸診法,單手觸診法,單手觸診法,雙手觸診法,雙手觸診法,鉤指觸診法,適用于兒童和腹壁薄弱者，觸診時，檢查者面向被檢查者足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第25指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動作，檢查者隨吸氣而進一步屈曲指關節(jié)。,觸診肝臟時注意描述下列內容,1.大?。豪吖?cm，劍突下3cm，瘦高者劍下可達5cm，但不超過劍突跟部至臍距離的中上1/3交界處。肝下移：內臟下移、肺氣腫、右側胸腔大量積液。肝腫大可分為彌漫性及局限性,彌漫性肝腫大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病等。局限性肝腫大：肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫肝臟縮?。杭甭愿螇乃?、晚期肝硬化,肝腫大,2.形態(tài)、表面和邊緣：正常表面和邊緣異常表面和邊緣3.質地：分三級質軟如觸口唇（囊腫、膿腫、急性肝炎）質韌如觸鼻尖（慢性肝炎）質硬如觸前額（肝硬化、肝癌）,4.壓痛：正常肝臟無壓痛彌漫性壓痛：肝炎、肝淤血局限性壓痛：肝膿腫5.活動度判斷來源6.搏動：傳導性搏動：肝臟傳導下方腹主動脈搏動擴張性搏動：三尖瓣關閉不全7.肝區(qū)摩擦音：肝周圍炎8.肝震顫：肝包蟲病,肝頸靜脈回流征,膽囊觸診,正常不能觸及腫大時可在右肋下、腹直肌外緣處觸及急性膽囊炎:囊性、壓痛壺腹周圍癌:囊性、無壓痛膽囊結石和膽囊癌:實性感,Murphy急性膽囊炎Courvoisier胰頭癌壓迫膽總管,脾臟觸診,仰臥位雙手觸診法右側臥位雙手觸診法,仰臥位雙手觸診法,右側臥位雙手觸診法,脾腫大測量方法：第線（甲乙線）第線（甲丙線）第線（丁戊線）,脾腫大分度,深吸氣時，脾緣不超過肋下3cm為輕度腫大；超過3cm至臍水平線以上為中度腫大超過臍水平線或正中線為高度腫大，即巨脾。觸到脾臟后要注意大小、質地、表面情況、壓痛及摩擦感等引起脾腫大的原因,在左肋緣下還可能觸到其他包塊，需與脾臟鑒別：,增大的左腎腫大的肝左葉胰腺尾部囊腫結腸脾曲腫物,脾輕度腫大：急慢性肝炎、傷寒、粟粒性肺結核、急性瘧疾、感染性心內膜炎、敗血癥。脾中度腫大：肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、SLE。脾高度腫大：慢粒黑熱病慢性瘧疾骨髓纖維化淋巴肉瘤惡組。脾表面囊性腫物：脾囊腫。脾壓痛：脾膿腫、脾梗死。摩擦感：脾梗死、脾周圍炎。,腎臟觸診雙手觸診法觸診左腎,肋脊點壓痛點背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點,肋腰點壓痛點第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點,膀胱觸診,胰腺觸診,第四節(jié)腹部叩診腹部叩診在于叩知某些臟器的大小和叩痛，腹腔內有無積氣、積液和包塊等。直接叩診法和間接叩診法均可用于腹部，但一般多采用間接叩診法。,腹部叩診音正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據的部位及兩側腹部近腰肌處叩診為濁音。,移動性濁音-腹水的叩診,腹腔內有較多的液體存留時，因重力關系，液體多潴積于腹腔內的低處，在此叩診呈濁音移動性濁音是發(fā)現腹腔有無積液的重要檢查方法。當腹腔內游離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。常見原因：肝、腎、心、結核、腫瘤等。,易誤診為腹水原因鑒別：1.腸梗阻及特點2.巨大卵巢囊腫，鑒別要點（1）卵巢囊腫所致濁音區(qū)仰臥時在腹中部，鼓音區(qū)在腹部兩側。（2）卵巢囊腫濁音區(qū)不呈移動性；（3）尺壓試驗（rulerpressingtest）可予鑒別。,肝及膽囊叩診用叩診法定肝上界時，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺部向下叩向腹部。當由清音轉為濁音時，即為肝上界。又稱肝相對濁音界，再向下叩12肋間，則濁音變?yōu)閷嵰?，稱肝絕對濁音界。（肺下界）,肝下界叩診,正常肝臟叩診大小右鎖骨中線上上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間的距離為肝上下徑，約911cm；在右腋中線上肝上界為第7肋間，下界相當于第10肋骨水平；在右肩胛線上其上界為第10肋間。,肝濁音界擴大肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝濁音界縮小急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等肝濁音界消失代之鼓音胃、腸穿孔等。肝區(qū)叩擊痛肝炎、肝膿腫。膽囊叩擊痛膽囊炎,脾叩診脾濁音區(qū)叩診采用輕扣法，在左腋中線上進行。正常人在左腋中線第911肋間可叩到脾濁音區(qū)，其長度約為47cm前方不超過腋前線。脾濁音區(qū)擴大見于各種原因所致脾腫大。脾濁音區(qū)縮小見于左側氣胸、胃擴張等,胃泡鼓音區(qū)胃泡鼓音區(qū)（traube區(qū)）位于左前胸下部，呈半圓形為胃底穹窿含氣而形成。上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。大小受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。traube區(qū)大小變化。,腎臟叩診-肋脊角叩診用于檢查腎臟病變。檢查時，患者采取坐位或側臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時肋脊角處無叩痛，當有腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。,膀胱叩診膀胱叩診在恥骨聯合上方進行，膀胱空虛時，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當膀胱內有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。,第五節(jié)聽診腹部聽診時，應將聽診器體件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，如上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾各區(qū)。聽診內容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個月以上婦女還可在臍下方聽到胎心音。,一、腸鳴音腸蠕動時，腸管內氣體和液體隨之流動,產生一種斷斷續(xù)續(xù)的聲音(氣過水聲）稱為腸鳴音（bowelsound）。正常腸鳴音每分鐘45次。,腸鳴音活躍腸鳴音達每分鐘10次以上如急性胃腸炎等腸鳴音亢進腸鳴音響亮、亢進，見于機械性腸梗阻腸鳴音減弱腸鳴音次數減少或35分鐘一次如低血鉀腸鳴音消失聽不到腸鳴音如麻痹性腸梗阻,振水音胃內有多量液體存留時可出現振水音（succussionsplash），檢查時患者仰臥位，醫(yī)生一耳湊近上腹部，或用聽診器聽上腹部，同時以沖擊觸診法振動胃部，即可聽到液體撞擊聲音。空腹或68小時以上仍有此音，提示幽門梗阻。,血管雜音分動脈性和靜脈性雜音動脈性雜音常在腹中部或腹部一側，見于腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。靜脈性雜音為連續(xù)性的嗡鳴、嚶嚶聲，無收縮期與舒張期，出現于臍周或上腹部，提示門靜脈高壓。,摩擦音在脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深吸氣時聽到摩擦音（frictionsound)，嚴重時觸診亦有摩擦感。腹膜纖維滲出性炎癥時，亦可在腹壁聽到摩擦音。,關于腹部的檢體順序視聽叩觸,腹部常見疾病的主要癥狀和體征,一.胃、十二指腸潰瘍,胃、十二指腸潰瘍：潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關消化性潰瘍（pepticulcer）。,癥狀,慢性發(fā)作性上腹痛機制：潰瘍及周圍組織局部敏感性增高-對胃酸痛閾減低。局部肌張力增高或痙攣。胃酸對潰瘍面的刺激。漿膜面受侵。,上腹痛的特點,1.部位：胃潰瘍上腹部正中或偏左；十二指腸潰瘍-上腹部正中或偏右。疼痛范圍一般手掌大。潰瘍較深或后壁潰瘍疼痛常放射到腰背部。2.性質：持續(xù)性鈍痛脹痛、燒灼痛和饑餓痛。持續(xù)1-2小時。,3.節(jié)律和季節(jié)性：胃潰瘍：進餐疼痛緩解；十二指腸潰瘍：疼痛進餐緩解?？崭雇矗归g痛，進食和制酸藥可緩解。潰瘍好發(fā)秋末冬初，或冬春之交，與寒冷有明顯關系。緊張、勞累、焦慮、煙酒均可誘發(fā)疼痛發(fā)作。4.慢性反復發(fā)作：數年和數十年。,其他伴隨癥狀,餐后腹脹、反酸、噯氣、流涎、惡心、嘔吐和食欲不振。,體征,上腹部壓痛：胃潰瘍-偏左，十二指腸潰瘍-偏右。,并發(fā)癥：,出血：胃、十二指腸潰瘍并發(fā)出血是上消化道出血的最常見的原因。嘔血和黑便及周圍循環(huán)障礙。出血前疼痛加重，出血后減輕。穿孔：急性穿孔-前壁穿孔：劇烈腹痛，腹膜炎的癥狀和體征-壓痛和反跳痛及板狀腹，肝濁音界縮小或消失。后壁穿孔-穿透性潰瘍，持續(xù)性背部疼痛。,幽門梗阻：功能性梗阻-幽門痙攣、水腫和充血。器質性梗阻-潰瘍瘢痕形成。表現為腹脹、進食后加重，惡心、嘔吐，吐酸臭宿食，吐后減輕。腹部檢查：胃型和蠕動波和振水音陽性,癌變：胃潰瘍可癌變。中老年病人，疼痛節(jié)律性消失、消瘦、便潛血持續(xù)陽性、治療效果不佳均提示惡性潰瘍。,二、肝硬化,肝硬化（livercirrhosis)病因很多，有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、營養(yǎng)不良、藥物及工業(yè)中毒和慢性心功能不全等。病理特征分為小結節(jié)性、大結節(jié)性、混合性及再生結節(jié)不明顯等各類。,癥狀,肝硬化起病隱匿，進展緩慢，臨床上肝硬化可分為代償期（早期）和失代償期（中、晚期）。代償期癥狀不明顯：食欲不振、消化不良、腹脹、惡心、大便不規(guī)則等。失代償期時上述癥狀加重，并可出現水腫、腹水、黃疸、皮膚粘膜出血、肝昏迷、少尿等。,體征,面色污穢、皮膚、鞏膜多有黃疸、蜘蛛痣、肝掌、男性女乳。肝臟由腫大而縮小。脾臟輕度至中度腫大，下肢可出現浮腫。,肝功能障礙及門靜脈高壓的表現：1.腹水：肝硬化最突出的臨床表現。腹脹，腹部外型呈蛙腹狀，嚴重時臍疝。叩診有移動性濁音，腹水量多時有液波震顫、呼吸困難和心悸、下肢水腫，部分患者伴有胸水。,2.靜脈側支循環(huán)的建立與開放：主要是由門靜脈回流受阻，門靜脈壓力升高，促使門靜脈與體靜脈之間形成側支循環(huán)。側支循環(huán)