產(chǎn)前及產(chǎn)后出血的診斷及處理PPT課件

.,1,產(chǎn)前及產(chǎn)后出血的診斷及處理,固原市醫(yī)院婦產(chǎn)科楊麗,.,2,一、產(chǎn)科出血的原因(一）產(chǎn)前出血1、異位妊娠2、前置胎盤3、胎盤早剝4、胎盤血管前置（二）產(chǎn)后出血1、宮縮乏力2、胎盤因素3、軟產(chǎn)道損傷4、凝血功能異常,.,3,二、孕期血液及循環(huán)系統(tǒng)的主要生理特點1、自孕6-8周血容量開始增加，孕32-34周左右達高峰。約增加40%-45%，為生產(chǎn)儲備血液。孕晚期橫膈上抬，心臟旋轉(zhuǎn)，大血扭曲，心臟負荷增加.2、孕期各種凝血因子增加，為產(chǎn)后止血做準備。3、孕晚期子宮的供血約500ML/分鐘,.,4,4、產(chǎn)后腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張，大量血液倒流，體循環(huán)血容量下降。5、產(chǎn)后子宮縮復，子宮供血停止，回心血量增加。6、產(chǎn)后子宮強有力的收縮，絞折性的壓廹子宮血管，使子宮胎盤剝離面出血減少，同時局部血管收縮、血小板粘附、血栓形成而止血。,.,5,三、產(chǎn)前出血性疾病的診斷及處理(一)異位妊娠：受精卵在子宮體腔意外著床稱異位妊娠，習稱宮外孕，根據(jù)種植部位不同分：輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、宮頸妊娠。1、典型的宮外孕的特點：育齡婦女有停經(jīng)史、突然出現(xiàn)下腹痛伴肛門墜脹感，嚴重者有突然昏倒、有休克癥狀，檢查腹部壓痛、反跳痛、宮頸舉搖痛等，血HCG及孕酮測定，B超顯示盆腔積液或包塊，后穹隆穿刺抽出不凝血，診斷并不困難（急性大出血時后穹隆穿刺可能無法抽出血）。,.,6,2、不典型宮外孕的特點：停經(jīng)時間短，或無明顯停經(jīng)史、以不規(guī)則陰道出血就診，可有或無組織樣物排出，B超宮內(nèi)宮外無法探及孕囊，尿HCG可為陽性、弱陽性或陰性，診刮送檢結果可為蛻膜組織、增生期內(nèi)膜或分泌期內(nèi)膜，容易與子宮內(nèi)膜炎、月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)等相混淆。,.,7,3、防止不典型宮外孕漏診或誤診須注意的幾點：（1）已婚育齡婦女，停經(jīng)或不規(guī)則出血，首先排出妊娠相關性疾病。（2）對尿HCG陰性者要常規(guī)查血B-HCG。（3）診刮物發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)葉細胞、胚胎、絨毛，可排出宮外孕，診刮物末發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)葉細胞、胚胎、絨毛等妊娠物，而B-HCG高值，90%以上可確定為宮外孕，但不能達至100%，需追蹤觀察B-HCG。,.,8,（4）B超結果與血B-HCG值的關系，正常月經(jīng)周期，停經(jīng)5-6周時，血B=HCG1500-2000，TVS可探及宮內(nèi)孕囊，停經(jīng)7周時，血B-HCG值多在5000-6000之間，腹部B超可探及宮內(nèi)孕囊，如此時宮內(nèi)末發(fā)現(xiàn)孕囊，則高度懷疑宮外孕，TVS（陰超）較腹部超直聲早4-6天探及孕囊，當宮內(nèi)外末發(fā)現(xiàn)孕囊時，除高度懷疑宮外孕外，在極少數(shù)情況下要注意滋奍葉細胞疾病的發(fā)生。同時要考慮孕卵推遲著床的可能，對珍貴兒、有保胎要求者，可密切隨診觀察。,.,9,4、（1）藥物治療：主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者：*無藥物治療的禁忌癥*輸卵管妊娠未發(fā)生破裂*妊娠囊直徑小于等于4cm*無明顯內(nèi)出血。（2）手術治療：分保守手術及根治手術，適用于*生命體征不平穩(wěn)或有腹腔內(nèi)出血征象者；*診斷不明確者；異位妊娠有進展者；*隨診不可靠者；*藥物治療禁忌癥或無效者。,.,10,（二）前置胎盤的診斷及處理;妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，發(fā)生率國內(nèi)報道為0.24-1.57%1、診斷病史及癥狀（無痛性陰道流血、有多次刮宮、分娩史等）、體征、B超及產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜等。,.,11,2、處理（1）期待治療適用于孕周=500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml,為導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。孕產(chǎn)婦死亡以上由產(chǎn)科出血所致，而其中以上為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的發(fā)生率。但由于統(tǒng)計方法的限制，實際產(chǎn)后出血的發(fā)生率要高于這個水平，一般認為統(tǒng)計量比實際出血量要少50-60。有統(tǒng)計剖宮產(chǎn)出血率高達50%以上。,.,15,2.產(chǎn)后子宮出血止血機制(1)子宮肌纖維強有力的收縮,絞折性的壓迫子宮壁間的螺旋動脈,血管斷端壓力下降，胎盤剝面血流減少，出血減少；(2)子宮血管斷端收縮,血流減慢,血小板粘附,血栓形成,出血控制。,.,16,產(chǎn)前做好預防,產(chǎn)前重視高危因素;產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦疲勞妊娠合并癥多次人流史、產(chǎn)后出血史胎兒娩出后及時應用催產(chǎn)素在允許時間內(nèi)等待胎盤自然剝離發(fā)生產(chǎn)后出血時在及時控制出血同時查原因,.,17,3.產(chǎn)后出血的處理(1)明確出血原因,祛除病因,迅速控制出血。產(chǎn)后即查胎盤、查產(chǎn)道、看出血的量和性質(zhì)。根據(jù)子宮收縮情況、出血性質(zhì)、胎盤是否完整等綜合分析胎盤娩出完整、子宮軟，陣發(fā)生收縮無力、陰道出血陣發(fā)性增多子宮收縮乏力。促宮縮處理。胎盤或胎膜有殘留、子宮可陣發(fā)性收縮無力，或持續(xù)收縮差在促宮縮的同時，清除宮腔殘留物。,.,18,陰道持續(xù)出血，色鮮紅，血液快速凝固產(chǎn)道損傷，立即縫合。出血持續(xù)、不凝、或陣發(fā)性出血增多、不凝凝血功能障礙，在控制出血的同時，根據(jù)凝血功能障礙的分期，進行抗凝或抗纖溶治療。但由于大量失血和輸液、因凝血因子減少所導致的凝血功能障礙，以補充新鮮血液或新鮮凍干血漿最佳,.,19,（五）失血性休克1、定義：有效血容量急劇減少或血管床的驟然擴大，而導致的組織灌流不足、細胞缺血缺氧所引發(fā)的一系列病理生理變化。正常的微循環(huán)有賴于充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周圍血管張力。,.,20,2、休克的分類按病因分為失血性（低血容量性）休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克、心源性休克等，而產(chǎn)科最見的為失血性休克。3、休克的病理生理代償期失代期DIC期,.,21,4、失血性休克的處理原則在止血的同時快速補充血容量。以全血為佳。短時間無血源時本著先鹽后糖、先晶體后膠體、先快后慢、見尿補鉀的原則。,.,22,晶體液-包括平衡液、糖、糖鹽、碳酸氫鈉等小分子物質(zhì)，能自由通過血管壁，組織間與血管中的比例為3：1,可降低血液粘滯度，改善微循環(huán)。但對提升血的作用有限,可快速輸入1500ml后再輸入膠體液。膠體液-血漿及血漿代用品,在血液困難的情況下,可用于擴充血容量,常用的有低右、706代血漿、白蛋白等，此類液體提升血壓作用效果好，但無攜氧功能。,.,23,全血既能補充血容量，又能改善貧血和組織缺氧。且新鮮血能補充多種凝血因子。失血量的60-80由全血補充（根據(jù)失血量而定），剩下的由液體補充。見尿補鉀-尿量40ml/h時要補鉀。大量輸入庫存血時要注意高血鉀。5、休克時血補充容量是否有效的有關指標,.,24,.,25,6、輸液量需要多少補多少,一般實際補液量多于失血量，休克時間越長額外補液量越多，但過多的補液量應防止心肺水腫。有條件者根據(jù)中心靜脈壓用藥。正常中心靜脈壓6-12mmhg,.,26,7、失血性休克時的藥物治療（1）血管活性藥物的應用僅為輔助治療,一般用于血容量已補足,而血壓仍不升者.臨床上常用的有-受體和-受體興奮劑,-受體阻滯劑等,如去甲腎上原素、異丙腎上原素間羥胺、多巴胺、麻黃堿等。,.,27,（2）糾酸血壓持續(xù)不升2小時可用，輕度酸中毒經(jīng)補液可糾正，中度及以上酸中毒則需補堿，先按3-5ml/kg輸入，以后可根據(jù)測定O