壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、Norton危險(xiǎn)因素評(píng)分法 記分 一般狀況 精神狀況 活動(dòng)能力 運(yùn)動(dòng)能力 糞尿失禁4 好 警覺 自由活動(dòng) 不受限 無3 一般 冷淡 幫助下活動(dòng) 輕度受限 偶爾2 差 迷惑 依賴輪椅 很大受限 尿1 很差 昏迷 臥床 不能運(yùn)動(dòng) 糞尿 注:12分以下屬高危組,14分以下發(fā)生率為32。二、Anderson危險(xiǎn)指標(biāo)記分法 主要指標(biāo)(2分) 次要指標(biāo)(1分)意識(shí)不清 老年70歲麻痹 運(yùn)動(dòng)受限脫水 糞尿失禁消瘦骨突部發(fā)紅 注:3分發(fā)生的危險(xiǎn)性極高。三、Braden評(píng)分表 評(píng)分內(nèi)容 1分 2分 3分 4分感覺：對(duì)壓迫有關(guān)的不適感受能力 完全喪失 嚴(yán)重喪失 輕度喪失 未 受損害潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶爾潮濕 很少發(fā)生潮濕活動(dòng)：身體活動(dòng)程度 臥床不起 局限于椅上 偶爾步行 經(jīng)常步行活動(dòng)能力：改變和控制體位的能力 完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制 不 受限營養(yǎng)：通常攝力狀況 惡劣 不足 適當(dāng) 良好摩擦和剪力：有 有潛在危險(xiǎn) 無總分：分值越少,發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。附：壓瘡觀察表科室姓名年齡性別 診斷 壓瘡來源壓瘡 觀察及處理 轉(zhuǎn)歸性質(zhì)壓瘡的預(yù)防、認(rèn)定及報(bào)告制度一、預(yù)防壓瘡（一)接收新入、轉(zhuǎn)入、危重、大手術(shù)后的病人，應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況發(fā)現(xiàn)問 題，當(dāng)面交清，及時(shí)記錄。(二)年老體弱、消瘦、肥胖、癱瘓、長(zhǎng)期臥床的病人，應(yīng)建立翻身卡，定時(shí)翻 身、按摩，酌情給予海綿墊、氣墊床，并每班床頭交接。（三）保持危重病人臥位舒適床褥平整干燥、皮膚清潔，使用便器時(shí)輕放、輕 取、勿損傷皮膚。(四)對(duì)于病情不允許翻身或經(jīng)過反復(fù)說明而拒絕翻身的病人，醫(yī)生護(hù)士應(yīng)分別 做好記錄。附：一、二、三度壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)：一度壓瘡：局部皮膚潮紅，有觸痛，以手壓之褪色，放松后恢復(fù)紅色。二度壓瘡：表皮呈紫紅色，變硬，壓之不褪色，可出現(xiàn)水泡或表皮松解剝脫，顯 露出紅色浸潤創(chuàng)面。 三度壓瘡：局部潰瘍，進(jìn)行性發(fā)展，面積較大，局部由淺入深，有液體滲出，壞 死組織可呈黑色結(jié)痂，痂下多伴有感染。二、認(rèn)定及報(bào)告(一)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入，均應(yīng)及時(shí)登記，24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。(二)護(hù)理部派質(zhì)控人員到科室核查，確定壓瘡的程度，并指導(dǎo)臨床護(hù)理。(三)填寫皮膚壓瘡觀察表 1根據(jù)皮膚壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，確定壓瘡性質(zhì)，并按要求填寫。 2在“壓瘡來源”欄中，注明發(fā)生地點(diǎn)或科室。 3在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、死亡情況；在“觀察及處理”欄中認(rèn)真填寫皮膚情況和護(hù)理措施。(四)密切觀察皮膚變化，積極采取護(hù)理措施，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。(五)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。(六)患者出院死亡后，將此表上交護(hù)理部。(七)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于壓瘡發(fā)生后及時(shí)查看病人，督促落