陸國(guó)平-調(diào)脂治療常見(jiàn)問(wèn)題解答與建議

.,調(diào)脂治療常見(jiàn)問(wèn)題解答與建議,.,1.高膽固醇血癥的危害？,.,GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.,流行病學(xué)研究證實(shí)膽固醇和冠心病發(fā)病和死亡密切相關(guān),10年冠心病死亡率(死亡數(shù)/1000),血清膽固醇(mg/dl),總膽固醇水平減少1%冠心病危險(xiǎn)性減少2%,每1000人中冠心病發(fā)病數(shù),血清膽固醇(mg/dl),Framingham研究(n=5209),多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT)(n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,5040302010,總膽固醇水平升高1%冠心病危險(xiǎn)性增加2%,.,前瞻性研究中總膽固醇和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比,4,3,2,1,0,150,200,250,300,PlasmaCholesterol(mg/dL),CHDRiskRatio,PoolingProject,FraminghamHeartStudy,IsraeliProspectiveStudy,.,.,在低膽固醇水平的人群也呈現(xiàn)出和冠心病危險(xiǎn)的相關(guān)低膽固醇水平人群(上海)研究,DatafromtheShanghaistudy,conductedin9021Chinesepeoplewith813yearsfollowup.NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallinesthatrepresentonestandarddeviation.ChenZetal.BMJ1991;303:276282.,冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)性,平均TCmmol/L(mg/dL),0.25,0.50,1.00,2.00,3.6(139),9,4,12,18,3.8(147),4.2(162),4.4(170),4.0(155),4.6(178),4.8(186),3.53(136),3.544.10(137158),4.114.62(159178),4.63(179),基線TCmmol/L(mg/dL),.,.,2.什么樣的病人應(yīng)接受降膽固醇治療？,.,原發(fā)性和繼發(fā)性高膽固醇血癥冠心病和冠心病等危癥,.,冠心病等危癥發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)性與已患冠心病者等同,動(dòng)脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式(周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病)糖尿病存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，估計(jì)10年內(nèi)患冠心病的危險(xiǎn)性20%,.,HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234.,糖尿病相當(dāng)于發(fā)生過(guò)心梗,致命與非致命性MI(%),PriorMI,18.8,3.5,45.0,20.2,P0.001,P0.001,PriorMI,NopriorMI,NopriorMI,無(wú)糖尿病,糖尿病,(n=1373),(n=1059),芬蘭人群7年隨訪期MI發(fā)生情況,.,ATPIII建議:降低LDL膽固醇為首要目標(biāo),LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),冠心病和冠心病等危癥采取一致性的降膽固醇策略,JAMA2001;285:2486-2497,.,3.什么時(shí)候開(kāi)始降膽固醇治療？,.,什么時(shí)候開(kāi)始降膽固醇治療？既開(kāi)始調(diào)脂治療的膽固醇水平？,根據(jù)冠心病的防治目的根據(jù)患者伴有的危險(xiǎn)因素的多少,.,一級(jí)預(yù)防,.,二級(jí)預(yù)防,130mg/dl（100-129：考慮用藥）,100mg/dl(2.6mmol/L),20%,因冠脈事件入院的病人在24小時(shí)內(nèi)做血脂檢查,危險(xiǎn)性分層,LDL目標(biāo)值,開(kāi)始TLC治療LDL-C水平,開(kāi)始藥物治療LDL-C水平,.,4.降低膽固醇是否會(huì)使非心血管的死亡率增加（如癌癥、車禍、自殺）？,他汀類臨床試驗(yàn)結(jié)果的回答是：不！,.,他丁類臨床試驗(yàn)結(jié)果的回答是：不！,癌癥患者膽固醇水平低攝入減少消耗增加神經(jīng)元細(xì)胞可自身合成所需的膽固醇,.,5.降低膽固醇是否會(huì)增加出血性腦卒中的發(fā)生？,大規(guī)模他汀類臨床試驗(yàn)證實(shí)：降膽固醇治療減少缺血性中發(fā)生,并不增加腦出血,.,膽固醇和中風(fēng)危險(xiǎn),IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.,.,冠心病,卒中,(RR),LDL-C:4.1,隊(duì)列研究:LDL-C水平與主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,.,CARE:心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)的減少,Sacks,etal.,NEnglJMed1996;335.,危險(xiǎn)減少%,冠心病死亡或非致死性MI*,冠心病死亡,致死性MI,非致死性MI*,CABG*,PTCA*,不穩(wěn)定型心絞痛,卒中*,*p0.05,-24%,-20%,-37%,-23%,-26%,-23%,-13%,-31%,.,LIPID:心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性減少,Simesetal.AmericanCollegeCardiology,March1998,Atlanta,Georgia,危險(xiǎn)減少(%),冠心病死亡*,總死亡率*,致死性冠心病和非致死性MI*,腦卒中*,-10,-20,-30,-40,0,*p0.05,-24%,-23%,-24%,-18%,.,心臟保護(hù)研究（HPS）,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手術(shù)，及中風(fēng)AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.,中風(fēng)類別所有中風(fēng)缺血性出血性未知任何主要血管事件*,降低25%p0.0001降低24%p3倍.#STATT中3個(gè)退出研究中的1個(gè)由于嚴(yán)重的臨床副反應(yīng)伴嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室異常而退出+病人舒降之治療36天后維高甘油三脂血癥,1(1)+,1(1)#,因嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查異常退出研究,0(0),0(0),嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室檢查異常,7(4),18(14)*,與藥物相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常,15(8),21(16),實(shí)驗(yàn)室檢查異常,n(%),n(%),GOALLSNon-Asian(N=183),STATTAllAsian(N=133),.,14.服用他汀類藥物后，頭痛/消化不良怎么辦？,觀察、減量或停藥，監(jiān)測(cè)肝功能。,.,15.服用他汀類藥物后，肝酶升高怎么辦？,.,若升高大于正常上限3倍以上，應(yīng)立即停藥，并加用保肝藥物治療。若升高小于正常上限3倍，應(yīng)將他汀類藥物減量，并同時(shí)加用保肝藥物和輔酶Q10。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。,.,16.服用他汀類藥物后，出現(xiàn)肌肉無(wú)力、酸痛、觸痛怎么辦？,.,若患者訴肌肉酸痛、觸痛或疼痛，伴或不伴CK升高，應(yīng)首先排除常見(jiàn)原因如運(yùn)動(dòng)或費(fèi)力的工作體力然后再考慮停藥或減量，監(jiān)測(cè)CK。,.,17.服用他汀類藥物后，肌酸激酶（CK）升高怎么辦？,.,若升高小于正常上限3倍，應(yīng)將他汀類藥物減量。若升高大于正常上限3倍以上，應(yīng)減量或停藥。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CK，同時(shí)應(yīng)排除可以引起CK升高的藥物或其它因素，如劇烈運(yùn)動(dòng)、健美活動(dòng)及肌肉損傷等。,.,18.使用他汀后，膽固醇不下降或下降不多怎么辦？,.,了解飲食情況；調(diào)整所使用的他汀類藥物劑量；換用強(qiáng)效他汀類藥物；聯(lián)合用藥（樹(shù)脂類，依折麥布Ezetimibe）,.,19.使用他汀后，膽固醇下降了，可是甘油三酯仍然高，該怎么辦？,.,了解飲食情況，注意飲酒問(wèn)題了解測(cè)定前患者的空腹情況（12小時(shí)）如TG輕中度升高，使用對(duì)TG作用明顯的他丁必要時(shí)加用