類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎新版本

.,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）,.,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種非特異性炎癥,表現(xiàn)為多發(fā)性和對(duì)稱性慢性關(guān)節(jié)炎,其特點(diǎn)是關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、強(qiáng)直和畸形，是全身結(jié)締組成疾病的局部表現(xiàn)。常從小關(guān)節(jié)起病其次為漿膜、心、眼等結(jié)締組織炎癥。病因1、感染2、過敏3、內(nèi)分泌失調(diào)4、家族遺傳5、自身免疫反應(yīng)；與本病有關(guān)的人類白細(xì)胞相關(guān)抗原HLADR4與短鏈多肽結(jié)合，能激活T細(xì)胞，在某些環(huán)境因素的作用下，產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致滑膜增殖、血管翳形成、炎性細(xì)胞聚集和軟骨退變。,.,發(fā)病機(jī)制；目前發(fā)病機(jī)制仍不很清楚，有多種假說來解釋該疾病的起始，1、分子模擬學(xué)說，2、lgG糖基化缺陷，3MHC分類分子表達(dá)過度?？乖M(jìn)入人體首先被巨噬細(xì)胞或巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞所吞噬，經(jīng)消化與其細(xì)胞膜的HLA-DR分了結(jié)合成復(fù)合物，被T細(xì)胞識(shí)別及活化，使T細(xì)胞化為漿細(xì)胞還分沁大量免疫球蛋白，其中有類風(fēng)濕因子和其它抗體，同時(shí)使關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和破壞。免疫球蛋白和RF形成的免疫復(fù)合物經(jīng)補(bǔ)體激活可以誘發(fā)炎癥。RA滑膜組織中有大量CDT淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，,.,其產(chǎn)生的IL-2、IFN也增多，故認(rèn)為CDT細(xì)胞在RA發(fā)病中起重要和主要作用?；さ木奘杉?xì)胞因抗原激活產(chǎn)生IL-1、TNF-、IL-6、IL-8等使滑膜處于炎癥狀態(tài)。TNF-更進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，結(jié)果造成關(guān)節(jié)畸形。IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性蛋白合成增多而造成C反應(yīng)蛋白和血沉升高的主要因素。RA滑膜出現(xiàn)過量的Fas分子或Fas分子Fas配體比值的失調(diào)這些都會(huì)抑制滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡，使滑膜的免疫反應(yīng)得以持續(xù)。病理：它的基本病變有種；、關(guān)節(jié)滑膜炎,.,、類風(fēng)濕性血管炎。3、類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)?；静±砀淖兪腔ぱ?。在急性期表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性。滑膜下層有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙的增大，間質(zhì)有水腫和嗜中性細(xì)胞浸潤(rùn)。當(dāng)病變進(jìn)入慢性期，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。這種絨毛分為具有免疫活性的型滑膜細(xì)胞，具有巨噬細(xì)胞樣功能及型纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞。絨毛具有很強(qiáng)的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。,.,血管炎可發(fā)生關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動(dòng)脈和（或）靜脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，但也見于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維樣壞死組織，周圍有上皮細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織，肉芽組織間有大量的淋巴細(xì)細(xì)胞和漿細(xì)胞。,.,1、關(guān)節(jié)病變：滑膜的的改變：關(guān)節(jié)病變由滑膜開始，滑膜充血、水腫。以靠近軟骨邊緣最為明顯。在此過程中關(guān)節(jié)積液腫脹；關(guān)節(jié)囊及韌帶水腫。關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)明顯受限。肉芽腫形成：在急性炎癥消退后，滲出液逐步吸收。在此過程中關(guān)節(jié)表現(xiàn)為亞急性期，關(guān)節(jié)腫脹，疼痛緩解，但時(shí)有發(fā)作。關(guān)節(jié)出現(xiàn)“晨僵”現(xiàn)象，血沉增快，血清檢出類風(fēng)濕因子陽性。關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的改變：由于滑膜的肉芽組織血管翳向軟骨內(nèi)覆蓋侵入，逐漸向出現(xiàn),.,軟骨中心蔓延，阻斷了軟骨由滑液中吸收營(yíng)養(yǎng)，軟骨逐步吸收。關(guān)節(jié)脫位或畸形的產(chǎn)生1、關(guān)節(jié)囊和韌帶變?yōu)楸∪鹾退沙凇?、軟骨面變薄加上軟骨下骨質(zhì)吸收使關(guān)節(jié)囊和韌帶相對(duì)地變松。3、關(guān)節(jié)滑肉芽腐蝕引起腱鞘炎、肌腱炎肌腱粘連或斷裂，4、由于疼痛引起的保護(hù)性肌肉痙攣。5、骨骺破壞后，骨的生長(zhǎng)發(fā)育失常。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、皮下結(jié)節(jié)2、血管炎3、其他病變臨床表現(xiàn)60%70%的類風(fēng)關(guān)病人都隱匿型的方式,.,起病，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)或腕掌關(guān)節(jié)等四肢小關(guān)節(jié)腫痛，僵硬。8%15%的病人可在其些外界的因素如感染、勞累過度，手術(shù)分娩的刺激下在幾天內(nèi)發(fā)作，呈急性起病方式，伴有發(fā)熱、食欲減退，體重減輕等全身不適。有的還有低熱，還可有肺、心，神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓表現(xiàn)。關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)可分為滑膜炎癥和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn),前者經(jīng)治療的有一定的可逆性,但后者一經(jīng)出現(xiàn)很難可逆。是一個(gè)主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。,.,1、晨僵病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間（至少一小時(shí)）的僵硬。如粘著樣感覺。出現(xiàn)在95%上的患者。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，被作為觀察本病的活動(dòng)指標(biāo)之一。2、疼痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀,最常出現(xiàn)的部位為腕、掌關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)，多呈對(duì)稱性、持續(xù)性、但時(shí)輕時(shí)重。疼痛的發(fā)生時(shí)由于滑膜炎癥引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓增高和炎性代謝產(chǎn)物堆積，產(chǎn)生對(duì)游離末梢過度的傷害性刺激所致。在活動(dòng)期疼痛劇烈、持續(xù)，壓痛明顯，而緩解期多為鈍痛。,.,3、關(guān)節(jié)腫脹多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引。病程較長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍均勻性腫大，少數(shù)發(fā)紅。本病的腫脹在四肢小關(guān)節(jié)顯而易見，手指近端指骨間梭形腫脹是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特征性改變，多發(fā)生在中指。4、關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者，因滑膜炎的絨毛破了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置，手部的畸形最富有特征，表現(xiàn)為：鵝頸畸形扣眼畸形鰭形手。5、活動(dòng)障礙早期常由于炎性滲出、疼痛、腫脹而出現(xiàn)活動(dòng)受限，腫脹消失后活動(dòng)功能恢復(fù)正常。隨著病情發(fā)展，滑漠絨毛狀增生的肉芽組織壓迫和消蝕軟骨,.,后使關(guān)節(jié)間隙變窄，此時(shí)無疼痛，有活動(dòng)受限，繼續(xù)發(fā)展，關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生纖維及骨性融合使關(guān)節(jié)活動(dòng)功能完全喪失。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院將本病影響了生活的程度分為四級(jí)。級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對(duì)參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。6、特殊的關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)頸椎可動(dòng)小關(guān)節(jié)受累及其周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛活動(dòng)受限肩、髖關(guān)節(jié)難發(fā)現(xiàn)腫脹，常見局部痛和活動(dòng)受限。髖關(guān)節(jié)有訴臀部及下腰部疼痛。顳頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)14患者，早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者有張口困難。,.,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、皮下結(jié)節(jié)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）可分為皮下結(jié)節(jié)、皮內(nèi)結(jié)節(jié)和深部結(jié)節(jié)，而皮下結(jié)節(jié)多見，20%30%的周圍性型和6%小兒型號(hào)病人可見皮下結(jié)節(jié)，（方先之將本病分型周圍型、中樞型、骨炎型、兒童型和混合型）是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，是診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的可靠證據(jù)。結(jié)節(jié)是肉芽腫改變，死多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下呈圓形或卵圓形，直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱分布。2、類風(fēng)濕性血管炎可出現(xiàn)在患者的任何系統(tǒng)。主要為血管的炎性改變，管腔狹窄，血栓形成，血管閉塞。查體可見指甲下或指端出現(xiàn),.,小血管炎，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死及壞疽。在眼可致鞏膜軟化而影響視力。3、肺肺間質(zhì)病變是常見的肺病變。見于約30%的患者。結(jié)節(jié)樣改變肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。胸膜炎見于約10%的患者。為單側(cè)或雙側(cè)性的少量胸水，呈滲出性。4、心包炎是最見心臟受累的表現(xiàn)。多不引起臨床癥狀。5、胃腸道可有上腹部不適，胃痛、,.,惡心、納差、甚至黑便。與服有抗風(fēng)濕藥物有關(guān)（NSAID）6、腎較少累及，類風(fēng)濕藥物引起，也可因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)的淀粉樣變。7、神經(jīng)系統(tǒng)脊髓受壓周圍神經(jīng)因滑膜炎而受壓。8、血液系統(tǒng)出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。因服用（NSAID）引發(fā)胃腸慢性出血所至。9、干燥綜合癥約30%40%本病患者出現(xiàn)此綜合征。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、血象有輕至中度貧血?；顒?dòng)期血小板增高。2、血沉是一個(gè)觀察滑膜炎癥的活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。無特異性,.,3、C反應(yīng)蛋白是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白之一，增高說明本病的活動(dòng)性。4、類風(fēng)濕性因子是一種自身抗體，見于70%的患者血清。其數(shù)量與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例，但也可出現(xiàn)于其他病，甚至5%的正常人也可出現(xiàn)你就滴度的RF5、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體70%的患者務(wù)清中出現(xiàn)各類免疫復(fù)合物。尤其在活動(dòng)期。6、關(guān)節(jié)滑液，滑液增多，其中白細(xì)明顯增多，以中性占優(yōu)勢(shì)。粘度差。7、關(guān)節(jié)X線檢查對(duì)本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變均很重要。以手指有腕關(guān)節(jié)X線片最有價(jià)值?？煞譃楣琴|(zhì)疏松期（期）主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)破壞期（期）主要表現(xiàn)為,.,骨質(zhì)疏松民明顯，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄。嚴(yán)重破壞期（期）表現(xiàn)為多處軟骨下骨破壞，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)變形。強(qiáng)直期（期）關(guān)節(jié)間隙完全消失，關(guān)節(jié)融合?？梢姶值墓切×和ㄟ^關(guān)節(jié)面但排列變疏松。大關(guān)節(jié)可見骨質(zhì)增生或硬化。關(guān)節(jié)呈畸形位骨性或纖維強(qiáng)直。8、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢其典型的病理改變有助于本病的診斷。診斷和鑒別診斷美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)（ARA）1987年的本病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天）至少6周；有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹，至少6周；腕、掌指、近端指骨間關(guān)節(jié)腫脹至少周；對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；有皮下結(jié)節(jié)手的X線表現(xiàn)改變（至少有骨質(zhì)疏松,.,和關(guān)節(jié)間隙的狹窄。類風(fēng)濕因子陽性（滴度120)。有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷1、強(qiáng)直性脊柱炎多見青壯年男性，以非對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)具有典型的X線改變。脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。有家族史，90%以上患者有HLA-B27陽性。血清RF陰懷。2、銀屑病關(guān)節(jié)炎。本病多發(fā)生于皮膚銀屑病變后若干年其中30%50%的患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA極其相似，不同點(diǎn)為本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著炎和手指炎。除外周關(guān)節(jié)外可同時(shí)骶髂關(guān)節(jié)和脊柱炎血清RF陰性。3、骨性關(guān)節(jié)炎本病多見于50歲以上患者，關(guān)節(jié)痛,.,不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)明顯，且以運(yùn)動(dòng)后痛，休息后緩解為特點(diǎn)。累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖為主，手指則以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。血沉增快不多，RF陰性。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡有手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，但關(guān)節(jié)病變較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為輕，且關(guān)節(jié)外和系統(tǒng)性癥狀臺(tái)蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗體、抗雙鏈DNA抗體多為陽性，補(bǔ)體低下則在早期出現(xiàn)。5、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年。其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)外癥狀包括,.,發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗鏈球菌血素O滴度升高，RF陰性。治療治療目的，減輕或消除患者因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外的癥狀；控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的臨床緩解，盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能；促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)，并改善其功能。治療措施包括：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療。一、一般性治療包括休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)，關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法等，臥床休息只適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累者。二、藥物治療分為：改善癥狀的抗抗風(fēng)濕藥和控制,.,疾病發(fā)展期抗風(fēng)濕藥。前一類為NSAID、慢作用風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素；后一類藥物目前尚在探索和實(shí)驗(yàn)階段。（一）非甾體抗炎藥（NASID）通過抑制環(huán)氧酶以減少花生四烯酸為前列腺素，達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫痛目的，是治療本病不可缺少的、非特異性的對(duì)癥治療的藥物。這類藥物有以下特點(diǎn)在治療本病時(shí)以口服為主；除個(gè)別外都屬酸類化合物；由于胃粘膜前列腺素的合成也受到抑制，因此在服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，久用可出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害。這類藥常有：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、吲哚美辛。及COX2抑制劑，分特異性和優(yōu)化性如氯美昔康。塞來昔布。（二）、慢作用抗風(fēng)濕藥1、甲氨蝶呤（MTX）可以控制骨的破壞速度但不能修復(fù)骨破壞程度,.,2、柳氮磺吡啶3、金制劑4、青霉胺5、雷公藤總甙6、硫唑嘌呤7、環(huán)磷酰胺。8、環(huán)孢素（三）糖皮質(zhì)激素適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用抗風(fēng)濕藥尚未起效時(shí)的患者。藥物可單個(gè)用藥也可聯(lián)合用藥三、手術(shù)治療可以起到防止或延緩病情發(fā)展以及矯正畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用。1、滑膜切除術(shù)可以免除關(guān)節(jié)軟骨的破壞，終止滑膜局部免疫反應(yīng)，避免全身自身免疫反應(yīng)的產(chǎn)生與發(fā)展。（1）適應(yīng)證：經(jīng)有效藥物治療急性炎癥已基本控制，病人全身情況比較穩(wěn)定；亞急性反復(fù)發(fā)作滑膜炎，病情持續(xù)一年以上，經(jīng)多種非手術(shù)療法，效果不,.,顯著者；關(guān)節(jié)內(nèi)有大量滲出液，保守治療無效