口腔助理醫(yī)師 口腔醫(yī)師考試病例分析

.,口腔頜面部感染(oralandmaxillo-facialinfection),炎癥(Inflammation)各種因素防御為主的局部反應(yīng)感染(Infection)外源性-致病微生物內(nèi)源性-菌群失調(diào),.,較常見（20%30%）為骨創(chuàng)感染局限性骨髓炎，下頜多見病因：創(chuàng)傷大，感染，牙槽窩過大血供不良，抵抗力低病理過程,干槽癥,.,腐敗型，非腐敗型主要癥狀：疼痛，拔牙后34d創(chuàng)面內(nèi)無血凝塊，暗灰色，假膜覆蓋腐敗壞死物，臭味骨壁觸痛明顯，淋巴結(jié)腫大，低熱,臨床表現(xiàn),.,原則：止痛，清創(chuàng)消除感染，隔離清創(chuàng)徹底填塞碘仿紗條丁香油約710d預(yù)防：減少損傷，縮小創(chuàng)面,治療,.,口腔頜面部感染特點(diǎn),.,感染途徑,牙源性腺源性損傷性血源性醫(yī)源性,.,牙源性感染,.,病源菌與感染類型,混合性感染：需氧菌與厭氧菌化膿性感染、特異性感染,.,臨床表現(xiàn)與診斷,急性與慢性局部與全身,.,膿腫形成的診斷,淺部膿腫波動(dòng)感深部膿腫壓痛點(diǎn)、凹陷性水腫輔助診斷：穿刺、B超等,.,波動(dòng)感檢查,.,治療,急性期局部-膿腫形成后切開排膿全身-抗菌、支持慢性期病灶處理,.,膿腫切開排膿指征,局部腫脹、有壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感、凹陷性水腫、穿刺見膿液急性炎癥伴全身癥狀，抗炎治療效果不明顯、發(fā)病57天兒童頜周蜂窩織炎（包括腐敗壞死性）結(jié)核性膿腫（寒性膿腫），已近自潰，一般采用閉式引流,.,膿腫切開排膿目的,排膿減張減少并發(fā)征，邊緣性骨髓炎預(yù)防擴(kuò)散,.,膿腫切開排膿要求,建立引流：通暢、重力底位切口設(shè)計(jì)：隱蔽、美觀、勿損傷重要結(jié)構(gòu)操作輕柔、準(zhǔn)確、快捷根據(jù)位置、深淺、大小放置引流條換藥：沖洗、更換引流條、保持引流通暢,.,.,.,.,感染擴(kuò)散,.,切開引流,.,冠周炎,是指未全萌出或阻生的牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥一般多見于1825歲的青年，臨床上以下頜智齒冠周炎最常見。,.,下頜智齒冠周炎病因,種族演化頜骨長(zhǎng)度萌出時(shí)間最后萌出解剖結(jié)構(gòu)盲袋形成全身因素抵抗力下降，如感冒、疲勞和月經(jīng)期等,.,下頜智齒冠周炎病因,.,下頜智齒冠周炎病因,.,下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)早期,局部脹痛不適，咀嚼、吞咽時(shí)，疼痛加重檢查可發(fā)現(xiàn)智齒萌出不全，冠周有一盲袋無明顯全身癥狀,.,下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)急性期,腫痛加重、伴張口受限、吞咽困難冠周牙齦紅腫明顯，觸痛，齦瓣下可有膿液溢出患側(cè)頜下、頸深上淋巴結(jié)腫大、壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加可并發(fā)相鄰間隙感染有全身癥狀出現(xiàn)，畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等,.,下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)慢性期,多無自覺癥狀多次冠周膿腫，可由咬肌前緣和頰肌后緣間形成皮下膿腫，穿破皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的面頰瘺在全身抵抗力下降時(shí)，可反復(fù)急性發(fā)作,.,診斷要點(diǎn),年輕人多見，有反復(fù)發(fā)作史探及未完全萌出或阻生牙冠X線片可發(fā)現(xiàn)智齒的存在冠周牙齦紅腫、盲袋內(nèi)可有膿性分泌物，不同程度張口受限相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中頸部可探及齲洞第一磨牙頰側(cè)瘺管、面頰瘺,.,治療要點(diǎn)急性期,局部治療沖洗齦袋，如有冠周膿腫形成則應(yīng)切開引流藥物治療合理使用抗生素和對(duì)癥處理，必要時(shí)給予支持療法物理療法：慢性期張口受限、腫脹,.,治療要點(diǎn)慢性期,病灶牙拔除齦瓣切除術(shù)為正常萌出期智齒，有足夠位置萌出，且上頜對(duì)應(yīng)牙正常者,.,擴(kuò)散途徑,向前第一磨牙頰側(cè)瘺向后面頰瘺沿下頜支向后擴(kuò)散咬肌間隙、翼頜間隙等,.,下頜智齒冠周炎擴(kuò)散途徑,.,口腔頜面部間隙感染,蜂窩織炎是指皮下、筋膜及肌肉間的結(jié)締組織、脂肪、血管等的急性、彌漫性、化膿性炎癥間隙潛在性感染可沿間隙擴(kuò)散位置不同，命名不同繼發(fā)性感染,.,口腔頜面部間隙,.,眶下間隙(infraorbitalspace),眶下間隙位于眼眶下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間界限-上界為眶下緣下界為上頜骨齒槽突內(nèi)界為鼻側(cè)緣外界為顴骨內(nèi)容-眶下神經(jīng)、內(nèi)眥動(dòng)脈、面前靜脈等,.,感染來源,多由尖牙和第一前磨牙的化膿性炎癥引起小兒眶下蜂窩織炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎癥引起,.,臨床表現(xiàn),以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼困難，鼻唇溝消失病因牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿,.,眶下間隙感染,.,擴(kuò)散途徑,向上眶內(nèi)蜂窩織炎可沿面靜脈內(nèi)眥靜脈眼靜脈向顱內(nèi)擴(kuò)散海綿竇血栓性靜脈炎,.,治療要點(diǎn),膿腫切開上頜尖牙或前磨牙根尖部前庭溝最膨隆處切開直達(dá)骨面全身應(yīng)用抗生素及必要的支持療法急性炎癥消退后，治療病因牙,.,顳下間隙(infratemporalspace),顳下間隙位于顳下窩內(nèi)界限上界為蝶骨大翼下方的顳下面下界為翼外肌下緣前界為上頜骨的后外側(cè)面及上頜骨顴突的后面后界為下頜骨髁狀突、莖突及其所附著的肌肉內(nèi)界為蝶骨翼突外板的外側(cè)面及咽側(cè)壁外界為下頜支上份內(nèi)側(cè)面、喙突及顴弓顳下間隙內(nèi)有眾多神經(jīng)血管通過與周圍間隙相通,.,顳下間隙,.,顳下間隙,.,感染來源,相鄰間隙感染擴(kuò)散上、下頜磨牙區(qū)的病灶牙上頜結(jié)節(jié)、圓孔、卵圓孔的阻滯麻醉,.,臨床特點(diǎn),顳下間隙位置深，感染后外觀不明顯張口受限明顯經(jīng)顴弓下緣或上頜結(jié)節(jié)外上穿刺常為多間隙感染,.,擴(kuò)散途徑,上-顳間隙下-翼頜間隙前-頰間隙后-咽旁間隙眶下裂-眶內(nèi)卵圓孔、棘孔-顱內(nèi),.,治療,顳下間隙膿腫可經(jīng)上頜結(jié)節(jié)外側(cè)切開伴翼頜間隙感染時(shí)，由頜下切開貫通翼頜及顳下間隙如同時(shí)伴有顳間隙感染應(yīng)由顳上線切開顳肌下達(dá)顳下間隙直至下頜下緣的上下貫通引流,.,嚼肌間隙(massetericspace),咬肌間隙位于下頜升支外側(cè)骨壁與咬肌之間界限：前界為咬肌前緣后緣為下頜支后緣上平顴弓下緣下界為咬肌在下頜支的附著,.,嚼肌間隙,.,感染來源,主要來自下頜智齒冠周炎下頜磨牙的根尖周炎磨牙后三角粘膜炎癥擴(kuò)散,.,臨床特點(diǎn),以咬肌為中心的紅腫、壓痛明顯張口受限嚴(yán)重不易捫到波動(dòng)感，有凹陷性水腫最常見,.,咬肌間隙感染,.,擴(kuò)散途徑,向上-顳下間隙向前-頰間隙,.,嚼肌間隙擴(kuò)散,.,治療,沿下頜角下緣作弧形切口，距下頜骨下緣2cm，長(zhǎng)約23cm術(shù)中檢查有無邊緣性骨髓炎口內(nèi)從翼下頜皺襞外側(cè)切開,.,嚼肌間隙膿腫切開引流,.,翼下頜間隙(pterygomandibularspace),翼下頜間隙位于下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間界限：前界為顳肌、頰肌及翼下頜韌帶后界為下頜支后緣及腮腺上界為翼外肌下緣下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)處內(nèi)容下頜神經(jīng)分支、下牙槽動(dòng)靜脈,.,翼下頜間隙,.,感染來源,主要來源于下頜智齒冠周炎及下頜磨牙尖周炎相鄰顳下、咽旁等間隙感染擴(kuò)散引起可見于下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉后,.,感染特點(diǎn),翼下頜韌帶區(qū)紅腫、疼痛頜后區(qū)皮膚腫脹，下頜角內(nèi)側(cè)深壓痛張口受限，吞咽疼痛,.,擴(kuò)散途徑,向上-顳下間隙向后-咽旁間隙,.,治療,口外：由下頜角下作弧形切開，掀起翼內(nèi)肌附著口內(nèi)：由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進(jìn)入翼頜間隙,.,下頜下間隙(submandibularspace),下頜下間隙位于頜下腺所在的由二腹肌前、后腹與下頜骨下緣形成的頜下三角內(nèi)底為下頜舌骨肌與舌骨舌肌表面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸深筋膜淺層下頜下間隙經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù),.,下頜下間隙(submandibularspace),.,感染來源,下頜智齒冠周炎下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫繼發(fā)于頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染,.,臨床特點(diǎn),頜下三角區(qū)腫脹、壓痛區(qū)域性凹陷性水腫，可觸及波動(dòng)感穿刺抽出膿液,.,擴(kuò)散途徑,經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)向后內(nèi)與翼頜、咽旁間隙相鄰向下與頸動(dòng)脈三角相鄰可蔓延成口底多間隙感染,.,治療,口外切開引流，下頜骨下緣2cm,.,口底多間隙感染(cellulitisofthefloorofmouth),口底多間隙感染指雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時(shí)發(fā)生的廣泛感染化膿性葡萄球菌、鏈球菌感染腐敗壞死性厭氧性、腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合感染Ludwigsangina(盧德維希咽頰炎)-腐敗壞死性,.,感染來源,下頜牙源性感染頜下腺或頜下淋巴結(jié)炎口底軟組織感染灶和頜骨損傷,.,臨床特點(diǎn),化膿性：彌散性腫脹，自發(fā)性疼痛和壓痛腐敗壞死性發(fā)病急，發(fā)展快廣泛的副性水腫，可上至面頰部，下至胸部皮膚紅腫、發(fā)紺、有瘀斑，凹陷性水腫皮下可捫及捻發(fā)音舌體抬高，語(yǔ)言不清，吞咽困難，嚴(yán)重者呼吸困難全身中毒癥狀,.,治療,全身抗菌、支持、對(duì)癥處理局部早期廣泛切開引流選擇倒“T”型切口充分分離膿腔，引流通暢3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗目的減輕中毒癥狀減壓以緩解呼吸困難形成有氧環(huán)境,.,口底多間隙感染,.,第4節(jié)口腔頜面部軟組織損傷,.,擦傷Abrasions,損傷類型,第4節(jié)口腔頜面部軟組織損傷,咬傷BiteWound,挫傷Contusions,挫裂傷,切割傷及刺傷Incised&PunctureWound,.,特點(diǎn):創(chuàng)緣不整齊，有異物，疼痛輕度出血或淡黃色血漿滲出,1.擦傷Abrasions,性質(zhì):粗糙物體,皮膚表皮層及淺層真皮層,處理:清潔創(chuàng)面，去異物，干燥有繼發(fā)感染者行濕敷,.,1.擦傷Abrasions,.,2.挫傷Contusions,特點(diǎn):皮膚淤斑、腫脹、疼痛,性質(zhì):鈍器或跌倒至硬質(zhì)物體,皮下組織（無開放性傷口）,處理:止血、止痛、預(yù)防感染、促進(jìn)血腫吸收、恢復(fù)功能,.,性質(zhì):較大機(jī)械力量的鈍器,3.挫裂傷Contusions,特點(diǎn):創(chuàng)緣不整齊、鋸齒狀、裂口廣、可伴有紫紺色的壞死組織及開放性骨折,處理:清創(chuàng)縫合,軟組織,.,3.挫裂傷Contusions,.,性質(zhì):尖銳物體或利器,4.切割傷及刺傷Incised&PunctureWound,特點(diǎn):邊緣整齊、出血、或入口小而傷道深,軟組織,處理:清創(chuàng)縫合,.,性質(zhì):動(dòng)物(如狼、狗、熊等)或人,5.咬傷BiteWound,特點(diǎn):有齒痕，污染較多，易于感染,處理:徹底清創(chuàng)，控制感染、肉芽長(zhǎng)出后皮片移植，破傷風(fēng)和狂犬疫苗應(yīng)用,.,定義,清創(chuàng)術(shù)Debridement,對(duì)局部傷口進(jìn)行的早期外科處理防止傷口感染及促進(jìn)傷口愈合的基本方法,.,方法,1.沖洗傷口時(shí)間：6-12h使用液：肥皂水、雙氧水、生理鹽水,清創(chuàng)術(shù)Debridement,3.縫合,2.清理傷口去異物、修整壞死組織,.,.,頰部損傷,各類軟組織損傷的處理特點(diǎn),舌損傷,腭部損傷,其他部位損傷,保持長(zhǎng)度，縱形縫合；分別縫合，以舌為主；粗針粗線，深縫加褥氏。,.,各類軟組織損傷的處理特點(diǎn),.,.,牙齦或唇腫脹、撕裂搖動(dòng)一牙，鄰近牙和牙槽骨隨之搖動(dòng)骨折片移位、咬合錯(cuò)亂常伴有牙脫位或牙折,二、牙槽骨骨折,癥狀,FractureofAlveolarProcess,.,鋼絲結(jié)扎、牙弓夾板固定牙槽骨骨折,.,第6節(jié)頜骨骨折,FractureofJaws,.,一、頜骨解剖的特點(diǎn),1.上頜骨Maxilla,2.下頜骨Mandible,.,上頜骨骨折,三、臨床表現(xiàn),骨折線類型,LeFortI,LeFortII,LeFortIII,縱形骨折,不規(guī)則性骨折,15%27%,.,.,骨折塊移位咬合關(guān)系錯(cuò)亂眶及眶周的變化顱腦損傷,上頜骨骨折,三、臨床表現(xiàn),.,55%72%,臨床分類,復(fù)雜性骨折粉碎性骨折嵌疊性骨折洞穿性骨折,按骨折段有無牙存留,青枝骨折閉合骨折開放骨折,按骨折的性質(zhì),下頜骨骨折,三、臨床表現(xiàn),.,骨折部位,頦部骨折,頦孔區(qū)骨折,下頜角部骨折,髁狀突骨折,下頜骨骨折,三、臨床表現(xiàn),FractureofMandible,.,1、骨折段移位,下頜骨骨折,三、臨床表現(xiàn),骨折的部位外力的大小和方向骨折線的方向和傾斜度骨折段上是否有牙咀嚼肌的牽拉作用,決定因素,FractureofMandible,.,2、咬合錯(cuò)亂早接觸、反合、開合,FractureofMandible,下頜骨骨折,三、臨床表現(xiàn),3、骨折斷活動(dòng)異常下頜骨分段活動(dòng),4、下唇麻木,.,四、頜骨骨折的診斷,華特氏位,病史回顧,臨床體格檢查,X線攝片,CT掃描,普通CT,頭顱后前位,全景片,三維CT,螺旋CT,.,.,五、頜骨骨折的治療,處理時(shí)機(jī)，兼顧全身情況，盡早處理伴有軟組織傷的處理骨折線上牙的處理正確的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定（RIF)局部與全身治療相結(jié)合,治療原則,.,手法復(fù)位早期未發(fā)生纖維性愈合者牽引復(fù)位-頜間牽引-顱頜牽引手術(shù)切開復(fù)位,五、頜骨骨折的治療,頜骨骨折的復(fù)位方法,.,單頜固定,牙弓夾板固定法,骨間固定法,克氏鋼針固定法,固定加支架或自凝塑料,頜間固定,簡(jiǎn)單頜間結(jié)扎法,小環(huán)頜間結(jié)扎法,牙弓夾板頜間固定,粘片頜間固定法,五、頜骨骨折的治療,頜骨骨折的固定方法,.,顱頜固定,內(nèi)固定法,外固定法,牙弓夾板石膏帽固定法,金屬絲顱骨懸吊法料,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,RigidInternalFixation,五、頜骨骨折的治療,頜骨骨折的固定方法,骨間固定法,金屬托盤固定法,.,CASE,.,CASE,.,CASE,.,下頜骨骨折,.,1.分類(1977LINDAHL),髁突頭,縱形骨折,粉碎性骨折,髁突頸骨折,髁突下骨折,壓縮骨折,六、髁突骨折的治療,.,影像學(xué)檢查,體檢,2.診斷,六、髁突骨折的治療,.,保守治療,開放手術(shù),切口選擇,固定方法,鋼絲,克氏鋼針,金屬小鈦板,頜下切口,耳前切口,3.治療,六、髁突骨折的治療,.,CASE,.,CASE,.,CASE,.,CASE,.,CASE,.,CASE,.,CASE,.,第7節(jié)顴骨及顴弓骨折,FractureofMalarandZygomaticAr