BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展ppt課件VIP

BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展,1,學習交流PPT,何謂麻醉深度？如何正確判斷麻醉深度？如何在目前倡導多重藥物、多種方法復合的平衡麻醉過程中，正確判斷麻醉深度多年來始終是臨床的一大難題。如何保障高風險患者的手術麻醉安全，一直是臨床麻醉中所關注的。,引言,2,學習交流PPT,問題？,1、麻醉究竟是一種什么狀態(tài)？2、麻醉深度的掌握？3、理想的麻醉狀態(tài)？,3,學習交流PPT,主要內容,4,學習交流PPT,平衡麻醉,鎮(zhèn)痛,無反射,意識消失/鎮(zhèn)靜,知曉/記憶,植物神經(jīng)系統(tǒng)89:323-333.,3、BIS106(1):26-32.,20,學習交流PPT,大的、前瞻性的、多途徑的研究19,576病人被訪問術后或術后一星期隨訪病人對各種麻醉和患者進行合理采樣,SebeletalAnesthAnalg2004;99:833-9,美國術中知曉的情況,21,學習交流PPT,1EkmanA,Etal.ReductionintheIncidenceofAwarenessUsingBISMonitoring.ActaAnaesthesiologicaScandinavica2004;48(1):20-6.2MylesPS,Et.al.BispectralIndexMonitoringtoPreventAwarenessDuringAnaesthesia:TheB-AwareRandomisedControlledTrial.TheLancet2004;363:1757-63.,（4）BIS對患者安全的益處:降低知曉,降低術中知曉發(fā)生率1(常規(guī)全麻p0.05),“一個大樣本的應用肌松藥的全麻研究報告指出，BIS監(jiān)測指導下的術中知曉率大大降低“,降低術中知曉發(fā)生率2(高?；颊遬=0.02),”應用肌松的全麻研究建議：BIS監(jiān)測是降低高?；颊咝g中知曉率的保證“,77%,82%,n=7,826,n=4,595,n=1,238,n=1,227,14Cases,2Cases,11Cases,2Cases,B-AwareTrial,Safe-2Trial,22,學習交流PPT,國人術中知曉期研究,中國人的術中知曉發(fā)生率為0.41%,23,學習交流PPT,全憑靜脈麻醉下BIS監(jiān)測在術中知曉預防中的作用前瞻性大樣本，多中心，隨機，雙盲，對照研究結果：共收集到5228份有效病例，其中BIS組2919例對照組2309例。BIS組有4例（0.14%），對照組有15例明確知曉（0.65%）病例，術中知曉發(fā)生率下降達78%。兩組間明確知曉發(fā)生率有顯著統(tǒng)計學差異（P=0.002，OR=0.21，95%置信區(qū)間：0.070.63）。結論：TIVA下行BIS監(jiān)測并維持BIS值4060，可有效減少術中知曉的發(fā)生。,國人術中知曉期研究,24,學習交流PPT,對于術中知曉和腦功能監(jiān)測的臨床操作建議美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)就術中知曉和腦功能監(jiān)測的臨床建議報告,AdoptedbyASAHouseofDelegates,October2005.,麻醉醫(yī)生實施全麻時應評估病人的術中知曉發(fā)生風險,高風險病例應被告知發(fā)生術中知曉的可能性應對全麻病人作出個體化分析,以決定是否使用腦功能監(jiān)測預防或減少術中知曉的風險,（5）ASA實踐建議白皮書,25,學習交流PPT,術中知曉預防和腦功能監(jiān)測專家共識（2008）中華醫(yī)學會麻醉學分會,提倡用腦功能監(jiān)測設備監(jiān)測麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，如腦電雙頻譜（BIS）監(jiān)測儀，以確保麻醉中BIS值60。推薦意見8：目前沒有100%敏感性和特異性的預防知曉的監(jiān)測儀；根據(jù)文獻證實，能夠減少術中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)測儀,目前只有BIS監(jiān)護儀（B級）！,26,學習交流PPT,（6）避免手術病人麻醉過深造成不良影響,利用BIS可能達到最佳麻醉深度：有資料表明麻醉藥可能存在神經(jīng)毒性作用，特別對發(fā)育中的大腦。衰老的神經(jīng)元或缺血神經(jīng)元也易受麻醉藥毒性作用影響。,27,學習交流PPT,Aprospectiveobservationalstudyof1064adultpatientsundergoingmajornoncardiacsurgery,AnesthAnalg2005;100:410,術中麻醉深度可能影響病人遠期預后,一個前瞻性觀察研究1064成年患者接受主要的非心臟手術,28,學習交流PPT,MultivariatePredictorsof1-yrPostoperativeMortality多變量預測術后1年死亡率,Deephypnotic=BIS45,AnesthAnalg2005;100:410,“累積深度麻醉時間相關危險性是1.244，或者說每增加1小時BIS45的時間，危險就會增加24.4%?！?29,學習交流PPT,RiskofDeathandhourswithBIS45,TBIS45持續(xù)時間與2年死亡率明顯相關,AnesthAnalg2009;108:50812,30,學習交流PPT,MultivariablePredictorsofIntermediate-termMortality,Anesthesiology2010;112:111627,低BIS持續(xù)時間與病人遠期死亡率之間存在相關關系,多變量預測中期死亡率,31,學習交流PPT,分析1966到2004年的相關文獻報道，驗證BIS監(jiān)測對臨床麻醉的影響，主要關注：對PONV的影響，對PACU停留時間的影響以及門診手術麻醉出院時間的影響。主要分析了11個隨機控制實驗，涉及1,380對象對比了運用BIS監(jiān)測和無BIS監(jiān)測常規(guī)麻醉操作的結果主要結論：運用BIS監(jiān)測：顯著地降低了麻藥的使用，減少了19%降低了PONV的發(fā)生率，減少到16%降低了在PACU地停留時間，減少了4分鐘綜合下來每個病人麻醉成本減少了$5.55,LiuMeta-analysis（薈萃分析報告）,LiuSS.EffectsofBispectralIndexMonitoringonAmbulatoryAnesthesia:AMeta-analysisofRandomizedControlledTrialsandaCostAnalysis.Anesthesiology2004;101(2):311-315.雙譜指數(shù)監(jiān)測在門診麻醉的效果:一個薈萃分析的隨機對照試驗和成本分析。,32,學習交流PPT,BIS的使用減少藥物使用,在沒有BIS前，當出現(xiàn)高血壓時，可能首先會選擇加深麻醉，其實此時麻醉并不淺，如果有BIS監(jiān)測，知道麻醉足夠深，可以選擇使用血管活性藥。,33,學習交流PPT,減少術后并發(fā)癥，提高患者滿意度,34,學習交流PPT,加快手術室周轉率,BIS組比常規(guī)組病人拔管時間提早36%,BIS組比常規(guī)組病人離開PACU時間提早15%,35,學習交流PPT,正確認識BIS的應用價值,監(jiān)測麻醉與鎮(zhèn)靜深度？Yes預測術中體動？No預測鎮(zhèn)痛水平？No預測血流動力學反應？No,36,學習交流PPT,患者管理,術中麻醉管理應該基于BIS和患者臨床表現(xiàn)相結合做出決策，而不是單獨依賴BIS指數(shù),*PotentialimpactofartifactshouldbeconsideredwheninterpretingBISvalues.,37,學習交流PPT,BIS監(jiān)測與復合麻醉,38,學習交流PPT,“麻醉是為手術而存在的”,無意識必須是在手術刺激條件下的無意識，由于手術刺激的強度是不同的，達到其喚起意識的麻醉深度理應是不同的麻醉就應該根據(jù)手術的需要（不同手術類型和不同進程）控制不同的深度，使手術全程都處在無意識狀態(tài)，才能達到合適的或所謂的“理想麻醉狀態(tài)”,39,學習交流PPT,Stanski的觀點(1990),麻醉深度是一臨床名詞，取決于不同的藥物效應和不同的臨床需求，其中包含了多種藥物效應的相互作用。麻醉狀態(tài)是多種藥理效應的綜合結果，并非每種麻醉藥物都具有所需的全部效應。強化了復合麻醉的概念，相互配合，取長補短，在維持機體正常生理狀態(tài)的基礎上滿足麻醉各要素。,40,學習交流PPT,平衡麻醉的概念(blancedanesthsia),復合麻醉與聯(lián)合麻醉同時或先后應用兩種以上的麻醉藥物或麻醉技術，達到鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松、自主反射抑制并維持生命體征穩(wěn)定的麻醉方法平衡麻醉與聯(lián)合用藥最大限度的體現(xiàn)每種藥物的藥理作用，同時減少各種藥物的用量及不良反應靜吸復合麻醉是平衡麻醉的典型代表，是麻醉技術(anesthetictechnique)向麻醉藝術(anestheticart)的升華,41,學習交流PPT,平衡麻醉的含義,刺激強度與麻醉深度意識與疼痛BIS與血壓/心率,刺激,麻醉,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,42,學習交流PPT,復合麻醉中麻醉深度的判斷,43,學習交流PPT,以上引用青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院王世瑞教授發(fā)表于2011年,44,學習交流PPT,復合麻醉中的BIS監(jiān)測,早期麻醉深度評估的目的主要是為了防止麻醉藥物過量造成的危險。隨著麻醉學的發(fā)展，尤其是肌松藥的應用，麻醉深度監(jiān)測的目的主要是：有效防止麻醉中潛在的危險血流動力學變化及術中覺醒，消除術中記憶和調控麻醉藥用量。但麻醉深度判斷尚無金標準，除臨床征象判斷外，近年來廣泛用于臨床的儀器監(jiān)測指標主要有腦電雙頻普指數(shù)（bispectralindex,BIS）,45,學習交流PPT,BIS與異丙酚,BIS測定麻醉的睡眠部分，能最大程度的反映催眠藥對中樞神經(jīng)的藥效作用；BIS能很好反映丙泊酚麻醉時的意識狀態(tài)，并與腦內丙泊酚濃度有關，麻醉深度與丙泊酚用量、血中藥物濃度有非常好的相關性。,46,學習交流PPT,BIS與鎮(zhèn)痛,BIS對麻醉的鎮(zhèn)痛成分（阿片類藥所產(chǎn)生的）敏感性較差。1）當使用小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥與吸入或靜脈催眠藥合用時，BIS的價值大。2）當使用大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥與催眠藥合用時，由于兩者的協(xié)同作用，達到一定麻醉深度時所需催眠藥的用量就大大降低，使CNS對催眠藥的EEG反應變得很小，導致BIS的靈敏性降低。,47,學習交流PPT,藥物對BIS的影響,BIS50是絕大部分病人全麻中意識程度的標準；但某些病人即使BIS降至40，仍有可能出現(xiàn)對指令的反應或形成（模糊）記憶；BIS的敏感度和特異度與其他監(jiān)測方法一樣仍有不足，意識的有或無在用BIS監(jiān)測時有重疊的范圍，即敏感度和特異度不完全；BIS反映的鎮(zhèn)靜程度受其他復合藥物的影響，不同藥物誘導的同一BIS值代表的鎮(zhèn)靜程度不同，如右美托咪定。,48,學習交流PPT,監(jiān)測術中知曉高危病人，如TIVA、創(chuàng)傷、急診、心臟。,多模式監(jiān)測手段臨床征象：體動經(jīng)典監(jiān)測：BP、HR、電生理監(jiān)測：BIS、AAI。,49,學習交流PPT,未體動、未用肌松藥患者接受強效吸入麻醉藥知曉風險為零,DominoKB.Anesthesiology.1999;90:1053-61,50,學習交流PPT,使用吸入麻醉藥來替代肌松藥以確保制動:1.01.3MAC,0.5-0.7MAC,51,學習交流PPT,BIS指導下的麻醉管理更快的蘇醒和縮短了PACU停留時間,BIS引導患者蘇醒更快6.25vs.9.52min更快拔管7.27vs.11.22min縮短了PACU停留時間,1.Adaptedfrom:GanTJ,GlassPS,WindsorA,etal.Bispectralindexmonitoringallowsfasteremergenceandimprovedrecoveryfrompropofol,alfentanil,andnitrousoxideanesthesia.BISUtilityStudyGroup.Anesthesiology.1997;87(4):808-815.,52,學習交流PPT,BIS趨勢,鎮(zhèn)痛的程度和趨勢的平滑程度相關性較強如果心律、血壓和BIS值同時升高，通常意味著鎮(zhèn)痛不足如果心律、血壓升高，而和BIS值維持穩(wěn)定，通常意味著患者血管功能本身的問題，如高血壓等。,Induction,Incision,Maintenance,Emergence,53,學習交流PPT,BIS趨勢：鎮(zhèn)痛不足的反應,心律、血壓和BIS值同時升高，可能意味著疼痛感知，鎮(zhèn)痛不足,54,學習交流PPT,BIS趨勢：高血壓的反應,心律、血壓開始升高但BIS值維持穩(wěn)定，可能意味著患者有高血壓的問題，因此不要急于調整麻藥的用量,55,學習交流PPT,ETIso-0.3%HR-80BP-110/70,ETIso-1.2%HR-48BP-87/48,BIS趨勢：低血壓的反應,56,學習交流PPT,對于一個突然的BIS升高的反應,檢查是否有偽象干擾(如：EMG、電刀或者高頻信號)確保麻醉機的工作正常確保麻藥輸送足量、正常評估手術刺激的程度參考其他患者指征(如：血液動力學指標),57,學習交流PPT,對于一個突然的BIS降低的反應,評估一個藥物變化評估當前的手術刺激的程度評估潛在的其他生理變化評估原始EEG波形，察看是否有大的Delta波,58,學習交流PPT,BIS在高風險手術的應用,59,學習交流PPT,高風險患者27:359363,頸動脈內膜剝脫術中的應用,雙頻譜指數(shù)的變化與神經(jīng)功能障礙的病人在清醒頸動脈端動脈切除術,96,學習交流PPT,BIS降低(10)預測神經(jīng)功能缺陷OR=8.5(95%CI2.135.1)校正對側頸動脈狹窄后，BIS降低預測神經(jīng)功能缺陷OR=5.4(95%CI1.224.3)BIS突然降低可預測神經(jīng)功能缺陷的發(fā)生,EurJAnaesthesiol2010;27:359363,97,學習交流PPT,如排除藥物引起的BIS變化，BIS的突然降低反映急性腦灌注減少(合并低血壓時尤其如此),EgyptJAnaesth(2011),doi:10.1016/j.egja.2011.07.006,98,學習交流PPT,心跳驟停病人的預后判斷,99,學習交流PPT,Case1:BISgraphandbrainCTscanBIS圖和腦CT掃描,Multiplebasalgangliainfarctsandaleftfrontalinfarct,JournalofClinicalAnesthesia(2009)21,609612,多個基底神經(jīng)節(jié)和左側額葉梗死灶性梗死,100,學習交流PPT,97patientsduringtherapeutichypothermiaaftercardiacarrest97例患者在治療心臟驟停后體溫過低BIS記錄在第一劑量的神經(jīng)肌肉阻滯BISrecordedafterthefirstdoseofneuromuscularblockade(BIS1)BIS指數(shù)與S