內(nèi)科學(xué)(第8版)-肝性腦病課件

,第十七章肝性腦病hepaticencephalopathy,教學(xué)目的與要求,了解：肝性腦病診療的最新進(jìn)展熟悉：肝性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷掌握：肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和治療原則,【概述】,肝性腦?。℉epaticencephalopathy,HE）過(guò)去稱肝性昏迷（Hepaticcoma），是嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床表現(xiàn)輕者可有輕微的智力減退。嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、行為失常和昏迷,【病因】,病因1、大部分：肝硬化2、其它如重癥肝炎，暴發(fā)型肝功能衰竭，原發(fā)性肝癌，嚴(yán)重膽道感染，妊娠期急性脂肪肝等常見(jiàn)誘因上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等,有多種假說(shuō)，以氨中毒學(xué)說(shuō)最確實(shí)有據(jù)一、氨中毒學(xué)說(shuō)是門體分流性腦病的重要機(jī)制（一）血氨的來(lái)源：腸道、腎、骨骼肌,【發(fā)病機(jī)制】,1、腸內(nèi)產(chǎn)氨：是血氨主要來(lái)源(每日4克)，來(lái)自兩方面尿素分解產(chǎn)氨：血中尿素1530%彌散入腸道。蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨：食物中蛋白質(zhì)、消化道出血。氨的吸收：非離子氨（NH3）NH4NH3（有毒性入腦屏）+H+腸腔內(nèi)PH6時(shí)，NH3血PH3，門體分流病患者1二、電生理檢查腦電圖：對(duì)0期和1期價(jià)值較小誘發(fā)電位：可用于輕微肝性腦病的診斷和研究臨界視覺(jué)閃爍頻率：輔助診斷肝性腦病，用于檢測(cè)輕微肝性腦病三、心理智能測(cè)驗(yàn)聯(lián)合木塊圖試驗(yàn)、數(shù)字連接試驗(yàn)和數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)，篩選輕微肝性腦病四、影像學(xué)檢查急性肝性腦病行頭顱CT或MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)腦水腫,【HE診斷和鑒別診斷】,依據(jù)為：有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)精神紊亂，昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫肝功能血生化指標(biāo)明顯異常及（或）血氨升高肝性腦病的誘因腦電圖異常心理智能測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位及臨界視覺(jué)閃爍頻率異常頭部CT或MRI排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等疾病,【鑒別診斷】,1、與精神病相鑒別2、與引起昏迷的其他疾病鑒別：如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等,【治療】,主要措施積極治療原發(fā)肝病去除引發(fā)HE的誘因維護(hù)肝臟功能免受進(jìn)一步損傷促進(jìn)氨代謝清除調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì),【治療】,一、及早識(shí)別及去除肝性腦病的發(fā)作的誘因1、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡避免低鉀性堿中毒2、止血和清除腸道積血口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇、25%硫酸鎂導(dǎo)瀉,3、預(yù)防和控制感染選用對(duì)肝功能損害小的廣譜抗生素4、慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能藥物禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥類減量使用（常量的1/2或1/3）安定、東莨菪堿并減少給藥次數(shù)異丙嗪、撲爾敏可代替鎮(zhèn)靜藥用5、其它：注意防止便秘、避免大量蛋白質(zhì)飲食、警惕低血糖并及時(shí)糾正,二、營(yíng)養(yǎng)支持治療急性起病數(shù)日內(nèi)禁蛋白神智清楚后從20g/天加至1g/(kg.d)慢性肝性腦病無(wú)禁食必要植物蛋白較好,三、減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收1、清潔腸道消除腸積血或含氮物質(zhì)，生理鹽水或弱酸溶液口服：33%硫酸鎂導(dǎo)瀉2、乳果糖或乳梨醇作用：酸化腸腔乳果糖用法：10ml20mltid乳糖也有效，價(jià)格便宜3、口服抗生素：利福昔明、甲硝唑、新霉素等4、益生菌制劑：枯草桿菌糞腸球菌二聯(lián)、嗜酸乳桿菌等,四、促進(jìn)體內(nèi)氨的代射1、L-鳥(niǎo)氨酸-L-門冬氨酸：20g，靜滴，1次/日2、鳥(niǎo)氨酸酮戊二酸3、其它：谷氨酸鈉和谷氨酸鉀、精氨酸理論上有效,五、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)1.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼2.減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸六、基礎(chǔ)疾病的治療1.改善肝功能2.阻斷肝外門體分流3.人工肝:分子吸霧劑再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）4.肝移植:嚴(yán)重和頑固性肝性腦病患者有此指證七、患者教育,【預(yù)后】,輕微型肝性腦病，預(yù)后經(jīng)治療多能好轉(zhuǎn)急性肝衰竭所致發(fā)病后很快昏迷或死亡失代償期肝硬化所致有明顯誘因，可能恢復(fù)肝硬化終末期肝性腦病，預(yù)后差,【預(yù)防】,對(duì)肝病患者進(jìn)行教育避免醫(yī)源性誘因肝病進(jìn)行性發(fā)展時(shí)，醫(yī)生應(yīng)有診斷輕微肝性腦病的意識(shí),【思考題