微創(chuàng)神經外科學ppt課件

.,1,微創(chuàng)神經外科學,山東省立醫(yī)院神經外科王國棟,.,2,微創(chuàng)神經外科學,微骨孔入路（Keyholeapproach，亦稱“鎖孔入路”）神經導航手術（neuronavigation）神經內鏡（neuroendoscope）血管內介入治療放射外科（radiosurgery）分子生物神經外科學相關的顯微神經解剖、神經干細胞和醫(yī)學信息技術等基礎研究。,.,3,微創(chuàng)神經外科學的發(fā)展史,19世紀末期，神經外科開始從普通外科分離出來。20世紀60年代，神經外科引進顯微手術技術，但仍延用傳統(tǒng)的開顱手術模式1971年，有人提出微骨孔入路概念，倡導改進傳統(tǒng)的開顱手術觀念，以充分發(fā)揮顯微手術微創(chuàng)的優(yōu)越性。20世紀80年代，顯微腦解剖、斷層腦神經解剖和以手術顯微鏡為核心的顯微手術設備不斷改進，有力地促進了神經外科顯微手術水平的發(fā)展。現代微創(chuàng)神經外科學要求手術盡量減小對腦的醫(yī)源性干擾和損傷，最大程度地切除病灶，獲得最佳療效。,.,4,微創(chuàng)神經外科學,神經外科的百年歷史經典神經外科classic-NS1880-1950顯微神經外科Micro-NS19501990微創(chuàng)神經外科21cn微創(chuàng)神經外科技術平臺keyhole顱腦外傷神經導航腦血管病神經內鏡腦腫瘤監(jiān)測技術微創(chuàng)神經外科技術平臺功能性疾病介入技術脊髓疾病立體定向放射微創(chuàng)神經外科的理念以最小創(chuàng)傷性操作診斷和治療顱內疾病降低手術并發(fā)癥縮短病人住院時間和康復期,降低醫(yī)療費用微創(chuàng)理念應貫穿在整個醫(yī)療活動中趙繼宗微創(chuàng)神經外科學,.,5,微創(chuàng)外科的標志微骨孔入路手術,.,6,微創(chuàng)外科的標志微骨孔入路手術,微骨孔入路的優(yōu)點:小切口小骨窗不影響病人外貌開關顱時間短術中出血少術后并發(fā)癥的發(fā)生率低-微創(chuàng)外科的標志,.,7,微創(chuàng)外科的標志微骨孔入路手術,這種入路對顱內病變的定位要求要像鑰匙孔一樣精確。根據每個病人的具體情況，個體化的設計手術通道直抵腦內病變區(qū)域，達到微創(chuàng)手術的目的。最小程度牽拉腦組織是微創(chuàng)技術的關鍵。腦皮層血管對牽拉址分敏感，當壓力超過20mmHg時會嚴重影響腦血流，導到皮層缺血梗死和腦水腫，術后產生永久性的神經功能損傷如果根據病人的術前神經功能狀態(tài)、影像學資料，避開重要腦功能區(qū)，打開蛛網膜和腦室腦池放出腦脊液，充分利用腦的自然溝裂分離血管神經到達病變區(qū)域，就會減少對腦的牽拉，使手術中的醫(yī)源性腦組織損傷顯著降低,.,8,微創(chuàng)外科的標志微骨孔入路手術,傳統(tǒng)大骨瓣,.,9,微創(chuàng)外科的標志微骨孔入路手術,鞍區(qū)手術入路為例,.,10,微創(chuàng)外科的標志微骨孔入路手術,鎖孔技術,傳統(tǒng)手術,.,11,微創(chuàng)外科的標志微骨孔入路手術,應用微骨孔入路，要求外科醫(yī)師具有豐富的顯微手術臨床經驗，同時還需要完備的顯微手術和微骨孔入路的手術器械。微骨孔入路最適用于腦內病變，如尚無癥狀的腦腫瘤、動脈瘤等，而不適用于巨大腦動靜脈畸形和癲癇手術。但是如果病變比較表淺，則“鎖孔”入路就不太適合，如表淺的腦膜瘤，所需要的骨片需要和腫瘤直徑一致。,.,12,微創(chuàng)外科的標志微骨孔入路手術,經眉弓鎖孔手術實例圖,.,13,神經導航手術,神經導航手術亦稱影像引導（imageguide）或無框架腦立體定位手術。20世紀初，有人利用幾何學原理定位顱內病變，期望準確地發(fā)現顱內病變。隨后，帶框架腦立體定向手術用于活檢、帕金森病和內放射治療，病人需配戴框架，操作較復雜且不能實時導航，應用受到限制。20世紀80年代，CT和MRI等影像的數字化，使之可輸入計算機，導航手術應運而生，改變了傳統(tǒng)開顱手術方式，被廣泛應用于顱內腫瘤、腦血管病、血腫和活檢等手術。,.,14,神經導航手術的應用價值,（1）設計手術入路：術前在工作站獲得頭皮、病灶、血管和腦室結構三維圖像，選擇最理想的個體化手術入路，改變了傳統(tǒng)開顱入路模式，選擇入路原則：非功能區(qū)，手術入路最短，盡量利用腦自然溝、裂，縮小皮瓣面積或采用微骨孔入路，減少腦暴露。設計入路還可對年輕醫(yī)師進行培訓。（2）準確切除深部病灶：CT和MRI應用，大量無癥狀顱內深部小病灶被早期發(fā)現，傳統(tǒng)手術難以準確定位發(fā)現，并可能造成嚴重腦損傷。導航系統(tǒng)對深部小的病變術前精確定位，術中實時引導發(fā)現，減少盲目性探查損傷腦組織，降低術后神經功能損傷。（3）顯示顱內重要結構：開顱手術中，尤其顱底手術，實時了解腫瘤與周圍重要神經血管。如腦干，頸內動脈和基底動脈的關系；在切除大腦半球腦膜瘤、膠質瘤和垂體瘤時，探及腫瘤邊界，印證切除范圍；顯示額竇和硬腦膜竇的位置，保證開顱安全。（4）腦動靜脈畸形和動脈瘤手術中的應用：導航可確定巨大動靜脈畸形血管范圍，指導沿動靜脈畸形邊界分離切除，既可避免誤入病變大出血，也可防止損傷腦組織。術中導航系統(tǒng)實時提供頸內動脈及、顱神經位置；腦回縮不滿意時指導腦室穿刺；協助判斷巨大動脈瘤與載瘤動脈關系，保證夾閉動脈時載瘤動脈的安全。（5）活檢和取顱內異物：該系統(tǒng)定位較帶框架者方便，可用于活檢，穿刺囊（血）腫；定位取外傷骨，異物。,.,15,神經導航手術,.,16,神經導航手術立體定向手術,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,.,36,神經導航手術有框架立體定向手術,.,37,開放式磁體,室內監(jiān)視器,紅外線立體相機,床旁操縱臺,神經導航手術開放磁共振引導介入手術,.,38,持針器,示蹤器,測針,神經導航手術開放磁共振引導介入手術,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,.,45,神經導航手術存在的問題,腦漂移影響導航效果是仍未完全解決的問題。術中應用超聲，開放MRI提供補償影像可糾正，但需增加設備，操作復雜。另外，導航系統(tǒng)判斷膠質瘤切除程度，實際是以術前MRI做為標準，而非病理學切除標準。,.,46,神經內鏡,.,47,神經內鏡,20世紀80年代，隨著神經內鏡的問世以及機械設備的不斷完善，采用內鏡輔助下顯微手術治療顱內蛛網膜囊腫、腦室內囊性病變、腦實質內囊性病變、經蝶切除鞍內病變，獲得了良好療效，顯示了微創(chuàng)神經外科水平的提高。,.,48,神經內鏡,神經內鏡以其明亮的光線和廣角，為微創(chuàng)手術起到輔助作用。顱腔的限制，使開顱手術的視野受到影響。神經內鏡為術者擴大了可視范圍，更清晰的觀察到神經和血管，增加了手術準確性。對生長在神經和血管之間膽脂瘤，常規(guī)顯微手術無法看到角落里的殘留腫瘤，神經內鏡彌補了這一缺憾。另外，也可單獨使用，進行腦室囊蟲摘除、腦室壁穿通，以及調整腦室內分流管位置。,.,49,神經內鏡輔助手術特點：,（1）內鏡鏡身長，橫截面小，適合于在狹長的腔隙、孔道內操作；（2）顯微鏡光源在到達較深的術野時，光亮度已經產生了很大的衰減，而內鏡系近距離照明，雖然圖像的立體感較顯微鏡圖像略有差距，但是深部術野的清晰程度明顯優(yōu)于手術顯微鏡；（3）內鏡視管本身可帶有側方視角，到達病變時可辨認病變內部側方結構，觀察到顯微手術盲區(qū)的殘留腫瘤，引導切除周圍病變組織，對手術有指導作用。,.,50,神經內鏡,應用神經內鏡手術，需要配套以較纖細的、特定形狀的、適合深部操作的器械，器械的配套程度及合理程度有時可以對手術術程長短，甚至對手術效果產生很大影響。手術導向和止血也是經常需要解決的問題。神經內鏡手術輔助完成立體定向及導航手術，其設備，特別是止血設備有待進一步完善。另外，神經內鏡手術術野小，操作空間小，應付手術意外能力差，特別是術區(qū)有較多出血時，處理較困難，風險極大。因此，很難單純應用神經內鏡切除顱內腫瘤。目前國外只有經蝶切除鞍結節(jié)腦膜瘤的個案報告。應用神經內鏡輔助手術時，要求術者首先要具備熟練的顯微手術技術，并且接受過良好的內鏡操作訓練。,.,51,2003年