病案書寫中常見錯誤缺陷的點評與分析

.病案書寫中常見錯誤缺陷的點評與分析 病案書寫中常見錯誤缺陷的點評與分析 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 胡 燕 生 病案書寫常常出現(xiàn)一些錯誤、缺陷，而大多數(shù)錯誤和缺陷是可以避免的，至少可以少發(fā)生,但事實上卻不是這樣。 病案書寫中常見錯誤/缺陷/不足的分類： 1、非技術(shù)性：責(zé)任心、職業(yè)品德； 2、技術(shù)性：專業(yè)知識/病案知識/病案/醫(yī)院管理知識不全，如第一診斷選擇原則的適用性。 病案書寫中常見錯誤/缺陷/不足的分布： 整體病案中的各部分都存在。 病案書寫中常見錯誤/缺陷/不足具體表現(xiàn)：1、錯寫、錯填； 2、漏寫、漏填；3、不寫、不填（空白）；4、書寫不完整；5、書寫字跡草不易辨認(rèn)；6、違章替他人簽字；7、表達(dá)不完整； 8、邏輯關(guān)系不準(zhǔn)確；9、描述不規(guī)范； 10、非醫(yī)學(xué)術(shù)語；11、法律、法規(guī)的應(yīng)用；12、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)。病案書寫中常見錯誤/缺陷/不足原因： 醫(yī)療機構(gòu)的各級領(lǐng)導(dǎo)院長、處長、主任沒有認(rèn)識到應(yīng)依法依規(guī)地管理病歷質(zhì)量，重視常見缺陷和反復(fù)出現(xiàn)的問題。 病歷的書寫者各級醫(yī)師，沒有認(rèn)識到應(yīng)依法依規(guī)地完成病歷書寫工作，應(yīng)避免出現(xiàn)違法違規(guī)的質(zhì)量問題。這是最主要的原因。 對策： 1、各級領(lǐng)導(dǎo)重視，要知道有關(guān)病案管理的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 2、各級醫(yī)師重視，要知道有關(guān)病案管理的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 3、醫(yī)院制定出切實可行、有效地管理制度，加大獎懲力度。加強“運行病歷”的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，改變和完善“終末病案”質(zhì)量管理的方法和方式，公示病歷書寫質(zhì)量的最佳和最差醫(yī)師。 4、充分利用計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)輔助病歷書寫及質(zhì)量管理。應(yīng)用先進(jìn)的病歷書寫技術(shù)，屏棄落后的病歷書寫觀念。病歷的格式內(nèi)容既可以滿足臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)院管理、經(jīng)營管理、預(yù)防的需求，又可以為真正的電子病案作一些基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作。病案書寫中常見錯誤/缺陷/不足舉例： 1、住院病案首頁 住院病案首頁的信息是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員從整份病案中提取的核心醫(yī)療信息，相當(dāng)于病案內(nèi)容的摘要，是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計、病案管理、疾病和手術(shù)/操作分類必定采用的文件。 住院病案首頁依信息項不同，可以分為： 、自然信息項； 、醫(yī)療信息項； 、其他信息項。 點評與分析： 住院病案首頁的填寫實際上是依法完成的。而填寫完整的住院病案首頁有非常清晰的填表說明，共有37項。仔細(xì)閱讀后，每位醫(yī)師都可以熟練掌握。 出院診斷中主要診斷的選擇原則，在ICD-10（國際疾病分類第10版）中明確規(guī)定：要選擇對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最高、住院時間最長的疾病。 主要診斷的選擇不可以是多種，出現(xiàn)在病案首頁中原則上只允許書寫一種疾病的診斷。標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷是由四個主要基本成分構(gòu)成： 病因 解剖部位 病理改變 臨床表現(xiàn) 出院診斷中其他診斷的順序?qū)懗鲈瓌t為： 本科疾病在前，他科疾病在后； 主要疾病在前，次要疾病在后； 原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后； 急性疾病在前，慢性疾病在后； 后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后； 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后； 花費醫(yī)療時間多的在前，少的在后。 臨床醫(yī)師應(yīng)在正確的臨床疾病診斷產(chǎn)生后，還應(yīng)正規(guī)地、準(zhǔn)確地書寫。便于病案信息專業(yè)人員準(zhǔn)確地做出ICD編碼，以利于今后的臨床醫(yī)師對病案的再利用。 ICD編碼目前在我國大陸只用于疾病分類、檢索和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計。而隨著發(fā)展，實質(zhì)性的應(yīng)用在臨床醫(yī)療工作質(zhì)量的監(jiān)督、控制，應(yīng)用在醫(yī)療付費中的管理，將會更顯示出ICD的重要性。 損傷、中毒的外部因素，常常因醫(yī)師描述的不清晰而失去了此項目的意義。因此，按類分別寫出詳細(xì)的損傷、中毒原因，對全國統(tǒng)計是有臨床意義的。 搶救幾次、成功幾次，應(yīng)填寫清楚，符合邏輯，北京地區(qū)的搶救次數(shù)是以24小時記錄的，是與醫(yī)院收搶救費被市物價局規(guī)定有關(guān)，顯然不合理，但仍需這樣記錄。 在各級醫(yī)師簽字部分，主要存在的不足是：各級醫(yī)師簽字不全，下級醫(yī)師代替上級醫(yī)師簽字，上級醫(yī)師不及時完成簽字，醫(yī)師簽名字草，不易辨認(rèn)。這個問題中技術(shù)含量不多，只要是負(fù)起各自的責(zé)任，應(yīng)該能完成得很好。 手術(shù)/操作名稱一欄，常因醫(yī)師書寫的不完整或漏寫而給ICD-9.CM3(手術(shù)/操作分類)編碼造成困難。這個問題應(yīng)該講清：同一種手術(shù)，因采取的手術(shù)入路不同、使用的器械不同、使用的假體或醫(yī)用材料不同，都會有不同的相對應(yīng)的編碼，易造成醫(yī)師再利用和檢索中的麻煩。 操作不填寫是因為常常被醫(yī)師忽略，內(nèi)科系統(tǒng)出現(xiàn)的多一些。這樣就會出現(xiàn)，如果編碼員沒有翻閱病歷、沒有技術(shù)能力補上，則臨床醫(yī)師想檢索時，將無從找出。因此，操作后醫(yī)師應(yīng)將操作名稱規(guī)范地書寫在病案首頁中，便于編碼/檢索及今后的利用。 出院日期與實際住院天數(shù)，常常是通知患者出院，但各種原因造成患者未出院或患者已出院，但未辦理正式出院手續(xù)，與出院病房日報表不相符。住院病案首頁的規(guī)范填寫，應(yīng)引起各級醫(yī)師的重視。準(zhǔn)確填寫和書寫病案首頁中的任何一項信息都是很重要的。關(guān)鍵性的信息不能出現(xiàn)漏填、錯填，每一份病案首頁信息完整、準(zhǔn)確，才能匯集成有指導(dǎo)性意義的衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)。每位醫(yī)師都應(yīng)承擔(dān)起這個責(zé)任。2、住院病歷/住院記錄 書寫規(guī)范的住院病歷/住院記錄是每位臨床醫(yī)師的法定義務(wù)，是臨床日常工作的基本功，是完成每一例醫(yī)療工作的前提，是一種成為優(yōu)秀臨床醫(yī)師所必須經(jīng)歷的培訓(xùn)。 往年住院醫(yī)師訓(xùn)練課目之一，是從書寫住院病歷/住院記錄開始的。從不熟悉、不全面到很熟悉、很全面，在不斷克服和修正書寫中的缺陷和不足中成長。因此，只要能夠認(rèn)識到常常哪些細(xì)節(jié)易出問題，予以及時的改正，完美的病歷將會像精品一樣在自己手中產(chǎn)生。易出現(xiàn)的缺陷/錯誤/不足：、主訴不準(zhǔn)確，用語不規(guī)范，文字過多；、主訴與現(xiàn)病史不符（時間上、癥狀與體征上）； 、現(xiàn)病史中描述疾病發(fā)生、發(fā)展的過程過于簡單，重要的陰性、陽性癥狀、體征漏項；、與本次住院診療疾病相關(guān)的入院前檢查、治療描述不清晰；、此次住院的目的未記載； 、全身檢查漏項； 、?？茩z查漏項； 、輔助檢查不全或漏項； 、初步診斷書寫不完整； 、確定診斷書寫不完整。 點評與分析： 住院病歷/住院記錄是組成病案的重要內(nèi)容之一。 第一年的住院醫(yī)師應(yīng)書寫住院病歷，即指的是包括“系統(tǒng)回顧”、“病歷摘要”的大病歷。 第二年以上（含第二年）住院醫(yī)師書寫住院記錄，在書寫格式及內(nèi)容上兩者略有不同。 住院病歷/住院記錄培養(yǎng)或培訓(xùn)的重點是：在有限的篇幅內(nèi)，遵循所掌握的醫(yī)學(xué)知識和技巧，邏輯性、科學(xué)性地闡述出此次疾病的整個過程，多次、反復(fù)、大量的通過書寫來培訓(xùn)自己對疾病的認(rèn)知能力。 在現(xiàn)病史中使用適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)術(shù)語，文句通順，標(biāo)點正確，將大量的材料組織成讓別人了解的文章，充滿了對此次疾病診療的異向性。 主訴用盡可能少的、又是可以突出疾病特點的文字來完成，在時間上予以突出，20個漢字以內(nèi)為宜。 現(xiàn)病史中應(yīng)以主訴提出的時間范圍為準(zhǔn)進(jìn)行描述。常常有現(xiàn)病史與主訴的時間不一致，造成時間上描述的混亂?，F(xiàn)病史應(yīng)圍繞著主訴去描述，進(jìn)行必要的和基本的闡述。 現(xiàn)病史的書寫中，最容易出現(xiàn)過于簡單的情況。雖然有些疾病易診斷，不復(fù)雜，但醫(yī)師應(yīng)從培訓(xùn)的角度，也不應(yīng)省略最基本的描述。 全身檢查的書寫中，有些查體可以簡寫，但前題是以本次診療疾病為中心。如“心衰”住院，則全身情況體位（端坐呼吸）、口唇（紫紺）、呼吸頻率、頸靜脈、胸部、雙肺、心率、（律）、雙下肢（水腫）等等，是不能省略的。 ?？茩z查，尤其是外科系統(tǒng)的?？茩z查，做望、觸、叩、聽的操作不能省略，更不能將標(biāo)志性的體征遺漏。 另外還應(yīng)注意的是，專科情況描述中要反映出?？漆t(yī)師的水平，要十分熟悉本專業(yè)疾病查體中必查的項目并準(zhǔn)確描述。 尤其做為三級醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院，出現(xiàn)這種缺陷是絕對不應(yīng)該的。出現(xiàn)這種情況最能反映出一系列問題。主管醫(yī)師的“三基”問題、“三級醫(yī)師查房”問題、醫(yī)療質(zhì)量問題、科室住院醫(yī)師管理問題、臨床教學(xué)問題等等。 輔助檢查：現(xiàn)在各醫(yī)院的輔助檢查手段極為豐富。為了臨床診斷的確定，有時須做一些最基本的檢查、化驗，這些結(jié)果均應(yīng)在病歷書寫中予以記載。 常常有醫(yī)師寫成“暫缺”或不全，這樣對初步診斷和以后的首程中診斷依據(jù)、鑒別診斷留下麻煩，信息缺失或中斷，都會影響疾病的診斷。初步診斷： 初步診斷的確定和正確書寫，集中地表達(dá)出上述工作的質(zhì)量。 確定診斷： 這種提法在首醫(yī)系統(tǒng)醫(yī)院應(yīng)用較多，但也未能全部統(tǒng)一，加之在理論上研究的不多，故應(yīng)用有限。 確定診斷的含義是什么？以前的還在許多醫(yī)院應(yīng)用的“更正診斷”、“補充診斷”、“出院診斷”、“最后診斷”的概念是否正確？是否可以代替“確定診斷”或“確定診斷”可以含蓋其它？尚無定論。應(yīng)該請有關(guān)專家參與討論，以得出更科學(xué)的概念。 3、首次病程記錄： 是組成病案的另一個重要內(nèi)容。從格式上、內(nèi)容上是目前最不統(tǒng)一和有爭論的，充分的體現(xiàn)出病案書寫技術(shù)的項目。從理論上講，也存在著先進(jìn)性和落后性的問題，也最容易出現(xiàn)缺陷和不足。 首次病程記錄的設(shè)立，重點是培訓(xùn)醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)的能力，為什么做出臨床診斷，做出診斷的依據(jù)是什么？為什么做出疾病的鑒別診斷，包括基本明確的疾病或不復(fù)雜的疾病，診斷依據(jù)、鑒別診斷應(yīng)怎樣寫？是否需要？等等，也是研討的內(nèi)容。 從培養(yǎng)醫(yī)師和教學(xué)的角度講，這是很重要的。首次病程記錄的目的則重視醫(yī)師對疾病診斷要開闊思路，許多病歷證明，即使做了鑒別診斷，仍有一些診斷上的失誤，尤其是一些較為復(fù)雜的疾病，同時，因為輔助檢查手段的多樣化和先進(jìn)性，又使一些疾病診斷和鑒別診斷上降低了難度。點評與分析：首次病程記錄中的診斷及診斷依據(jù)是針對主要診斷或是第一診斷而言，是圍繞著主要診斷而開展的。常常出現(xiàn)的不足是：第一，在書寫診斷依據(jù)時將主要診斷與其他診斷相混合的書寫，這樣的結(jié)果是沒有突出重點、相互交叉，沒有達(dá)到目的。第二，在診斷依據(jù)的描述中，層次不分明，在內(nèi)容排序上條理不清。診斷依據(jù)應(yīng)突出表達(dá)出某種疾病的病理、生理發(fā)展的特點和解剖關(guān)系。突出它的標(biāo)志性癥狀、體征，使診斷依據(jù)的描述后給人以明確的提示，否則將達(dá)不到預(yù)期的目標(biāo)。鑒別診斷也應(yīng)遵循上述原則進(jìn)行，應(yīng)按常見病、多發(fā)病、少見病、罕見病、極罕見病的順序，理清思路、順序進(jìn)行。 診療計劃，目前此項在很多醫(yī)院，包括一些知名醫(yī)院，在書寫中都存在明顯的缺陷，沒有達(dá)到設(shè)置這項內(nèi)容的培訓(xùn)目的。千篇一律，八股記錄，毫無生機，無法參考。4、術(shù)前小結(jié)： 一般醫(yī)院都要求中等以上手術(shù)需要書寫“術(shù)前小結(jié)”。術(shù)前小結(jié)的書寫者可以是術(shù)者，可以是第一助手，也可以是主管醫(yī)師。術(shù)前準(zhǔn)備，培訓(xùn)的是做為一名外科醫(yī)師針對某種準(zhǔn)備采取手術(shù)方式治療的疾病特點，做好必須的準(zhǔn)備工作。術(shù)中注意，培訓(xùn)的是手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)中要嚴(yán)密關(guān)注的、隨手術(shù)進(jìn)程而可能出現(xiàn)的問題，如醫(yī)師自身的技能、技巧，對正常和變異的解剖關(guān)系的確認(rèn)；如處理病灶的基本原則、手法的正確性、突然出現(xiàn)意外的緊急應(yīng)對能力；如何避免并發(fā)癥的出現(xiàn)及萬一出現(xiàn)后并發(fā)癥的正確處理；病人自身病情的突然變化采取什么救急措施？麻醉突然出現(xiàn)意外狀況怎么與麻醉醫(yī)師相配合？等等。術(shù)后注意，反復(fù)書寫強化的是對術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識。如何觀察、如何處理？緊急狀況下怎么處理，處理的方式是否正確、有效？在術(shù)后不同的時間段可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥？點評與分析：術(shù)前小結(jié)書寫的質(zhì)量，依各個醫(yī)院的管理水平、要求醫(yī)師自身的條件各不相同。質(zhì)量高低優(yōu)劣相關(guān)甚遠(yuǎn)，根本沒有通過一個病例的術(shù)前小結(jié)的書寫而達(dá)到鞏固和提高的目的。 做為不同年齡、不同級別的醫(yī)師，都應(yīng)在早期有意識的做到自我培訓(xùn)，充分利用“術(shù)前小結(jié)”這種形式，讓自己的專業(yè)知識、手術(shù)技巧從最基本的平臺開始磨練，天長日久，將會顯現(xiàn)出受益的結(jié)果。5、手術(shù)記錄： 手術(shù)記錄是做為記錄手術(shù)全過程的一個基本病案內(nèi)容存在的，有規(guī)定的格式和內(nèi)容。做為外科系統(tǒng)不可缺少的醫(yī)療信息被記載下來。不同級別的外科醫(yī)師在書寫手術(shù)記錄時繁簡不同，但重要的、必須描述的項目是相同的。按照行業(yè)學(xué)會制定的檢查標(biāo)準(zhǔn)，將會對下述內(nèi)容進(jìn)行檢查：點評與分析：手術(shù)記錄的書寫者，原則上應(yīng)該是術(shù)者本人，特殊情況下可由第一助手代寫，術(shù)者在審核后簽字，以示負(fù)責(zé)。從法律角度講，手術(shù)由誰承擔(dān)術(shù)者的角色，應(yīng)由誰據(jù)實書寫。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛爭議，術(shù)者必須承擔(dān)法律責(zé)任，要對手術(shù)記錄的真實性、準(zhǔn)確性全面負(fù)責(zé)，第一助手沒有能力替術(shù)者承擔(dān)不必要的法律責(zé)任。因此，術(shù)者不論年資高低，職稱/職務(wù)高低，都應(yīng)依法親自書寫手術(shù)記錄。手術(shù)記錄不應(yīng)遺漏重要步驟的描述，如腫瘤的大小、外觀、質(zhì)地、部位、與周圍組織的關(guān)系，出血情況，關(guān)腹（胸、顱）前紗布、器械清點無誤的描述，是否置留有引流物、放置的位置，等等?，F(xiàn)在有些醫(yī)師雖然在職稱上已取得了一定的技術(shù)職務(wù)，但由于在做住院醫(yī)師時沒能很好的重視手術(shù)記錄的書寫，在基礎(chǔ)理論和技能上沒有嚴(yán)格訓(xùn)練，使得手術(shù)記錄的書寫質(zhì)量存在缺陷，包括解剖層次書寫不準(zhǔn)確，手術(shù)程序記錄不規(guī)范，手術(shù)操作描述不得當(dāng)，手術(shù)內(nèi)容多處遺漏。 常常術(shù)中出現(xiàn)了并發(fā)癥，又進(jìn)行了處理，但手術(shù)記錄中無記載，甚至有些副損傷很重，主要器官出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，卻不記錄在手術(shù)記錄中。這是一種不好的現(xiàn)象。 但并發(fā)癥并不因為不做記錄而不被發(fā)現(xiàn)。許多病例證實了這一點。這也是為什么大約有30%的手術(shù)并發(fā)癥無法統(tǒng)計的原因。統(tǒng)計人員無法在病案首頁得到，又沒有能力從病案中發(fā)現(xiàn)。被發(fā)現(xiàn)的病例一部分是發(fā)生了醫(yī)療糾紛而反映出來，另一部分是在終末病案質(zhì)量檢查中被核查出來。手術(shù)記錄，對于醫(yī)務(wù)人員還是患者/家屬，無論對于誰，從多種角度來講，都是十分必須的，也是十分重要的，對于患者的復(fù)診和繼續(xù)診治，是有指導(dǎo)性意義的醫(yī)療信息。任何級別的手術(shù)醫(yī)師都要認(rèn)真對待，不得造成信息不全和信息中斷。 從法律層面講，這是舉證的一個重要依據(jù)。任何級別的手術(shù)醫(yī)師都有責(zé)任、有義務(wù)書寫好手術(shù)記錄。手術(shù)名稱、手術(shù)方式應(yīng)規(guī)范書寫。每一種手術(shù)，隨著手術(shù)入路的不同、手術(shù)方式的不同、使用的輔助器械不同、假體不同，都會產(chǎn)生不同的ICD-9.CM3(手術(shù)/操作)編碼。 許多案例證明，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或民事訴訟中，良好的手術(shù)/操作記錄在關(guān)鍵時刻可以幫助醫(yī)師解脫責(zé)任，證明手術(shù)/操作與醫(yī)療不良后果無關(guān)。也有案例表明手術(shù)/操作記錄無法支持醫(yī)師勝訴。6、病程記錄 法律、法規(guī)、行業(yè)管理制度對病程記錄有著許多明確的要求。病程記錄因其特點，在病案組成中占有相當(dāng)大的比重，是病案不可缺少的重大項目。點評與分析： 病程記錄包含了許多內(nèi)容。最應(yīng)表達(dá)出醫(yī)師管理某一例病人過程中的豐富多彩，但寫成千篇一律的流水帳也是常見的。 病程記錄中還可直觀地反映出各級上級醫(yī)師的工作態(tài)度，只看病、不看人的事例也不在少數(shù)，最終損害了患者和下級醫(yī)師。1、時間： 首先做病程記錄時，有一個書寫病程記錄的時間描述：年月日Am/Pm。常有醫(yī)師不寫Am/Pm，不知是在24小時里什么時間記錄的，也可能是醫(yī)師沒養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮昧?xí)慣。有些記錄是在上午8點9點做的記錄，僅記1次，這是最不可取的！另一種時間是法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求必須記錄在病程中的。 2、內(nèi)容： 病程記錄是組成病案的重要部分，占有大量篇幅，內(nèi)容最為豐富，非常直觀地表達(dá)出患者疾病的詳細(xì)診療過程。既有主觀項目，又有客觀描述；既有主管醫(yī)師的診療思路和具體作法，又有上級醫(yī)師的指導(dǎo)和教誨；既滿足了患者的知情權(quán)、決定