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北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理制度第一條為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控,防止醫(yī)療事故,確保醫(yī)療安全,制定本制度。第二條醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致患者死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素,無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴,均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。第三條醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以患者為中心”的服務(wù)宗旨,以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩,以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段,達(dá)到及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人,從而確保醫(yī)療安全的目的。第四條各職能管理部門、各科室、各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員,按職責(zé)和分工,各司其職,各負(fù)其責(zé),做好本職工作。第五條醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí),根據(jù)醫(yī)療過程中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果,將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)。(一)一級(jí)預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī),但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1、違反工作紀(jì)律(1)上班或值班時(shí)間擅自離崗、脫崗,班前班中飲酒影響正常工作。(2)為患者進(jìn)行診療服務(wù)過程中,不遵守職業(yè)禮儀,聊天、打手機(jī)。(3)違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則,泄露患者隱私。(4)不負(fù)責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作,造成患方誤會(huì)或不滿。(5)診療工作中違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。(6)違反醫(yī)德規(guī)范,以醫(yī)謀私,收受紅包。2、違反診療規(guī)范(1)違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定。(2)危重患者來診后,未在 3分鐘內(nèi)開始搶救。(3)門急診醫(yī)師對(duì)3次就診未能確診的患者未安排會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。(4)會(huì)診時(shí),醫(yī)師未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá),或未診查患者只看病歷進(jìn)行“書面會(huì)診”或“電話會(huì)診”。(5)門急診醫(yī)師不見患者即開具“住院通知單”。(6)病房醫(yī)師不查患者即開寫醫(yī)囑。(7)三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)、不認(rèn)真,記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時(shí)。(8)住院患者病情惡化處理效果不佳時(shí),未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)。(9)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、院級(jí)或院外會(huì)診。(10)對(duì)需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑,醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲。(11)對(duì)危重患者未進(jìn)行床頭交接班,或未按規(guī)定書寫交班記錄。(12)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病未按要求進(jìn)行報(bào)告,出現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)。(13)麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)患者術(shù)前未查房,或術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)未隨訪。(14)手術(shù)科室對(duì)重大手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理權(quán)限履行報(bào)批手續(xù)。(15)手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時(shí)診查患者,患者手術(shù)后 3日內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房。(16)錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥品,但未造成不良后果,尚未引起患者投訴。(17)因擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足,延誤手術(shù)進(jìn)行;未按醫(yī)院要求準(zhǔn)時(shí)開展手術(shù)。(18)供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料,尚未造成不良后果。(19)護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑。(20)錯(cuò)采標(biāo)本,錯(cuò)貼標(biāo)簽,錯(cuò)用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗(yàn)。(21)違反處方管理規(guī)定,藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤,尚未造成不良后果。(22)發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時(shí),未及時(shí)上報(bào)。(23)患者轉(zhuǎn)科治療過程中,轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。3、醫(yī)療保障缺陷(1)搶救藥品器材質(zhì)量不合格,過期失效,供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不及時(shí),賬物不符。(2)設(shè)備、器材出現(xiàn)故障,維修不及時(shí)影響正常使用。(3)醫(yī)技科室對(duì)儀器設(shè)備疏于維護(hù),違規(guī)操作,導(dǎo)致結(jié)果失真。(4)醫(yī)技科室疏于查對(duì),弄錯(cuò)標(biāo)本、項(xiàng)目或檢查部位。(5)遺失檢查檢驗(yàn)標(biāo)本。(6)特殊標(biāo)本保存時(shí)間不符合上級(jí)規(guī)定。(7)檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽性結(jié)果時(shí),未進(jìn)行復(fù)核、主動(dòng)報(bào)告或未通知臨床科室及時(shí)重查。(8)藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯(cuò)誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險(xiǎn)。(9)調(diào)配中藥處方時(shí),對(duì)需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明。(10)調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具。(11)營(yíng)養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求。(12)劃價(jià)收費(fèi)錯(cuò)誤,導(dǎo)致患方投訴。(13)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理,導(dǎo)致運(yùn)行障礙,影響正常工作。4、診療記錄缺陷(1)門急診醫(yī)師未及時(shí)、規(guī)范書寫門急診病歷。(2)門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史,輸血患者未記錄輸血史。(3)未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料。(4)對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者,未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。(5)對(duì)意外死亡病例,未及時(shí)報(bào)告醫(yī)政處或總值班。(6)大中型手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論并完成討論記錄。(7)未認(rèn)真履行知情同意手續(xù),并及時(shí)、規(guī)范、嚴(yán)密地簽訂知情同意文書。(8)診療資料記錄不真實(shí)、不完善、不及時(shí)、不規(guī)范,造成安全隱患。(9)出具各種虛假診斷證明,或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明。(10)各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權(quán)簽名或未進(jìn)行審簽。(11)以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料。(12)診療科室、病案室保管不周,造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復(fù)制。(二)二級(jí)預(yù)警項(xiàng)目1、因發(fā)生一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴。2、一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生兩次及兩次以上風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。3、由于責(zé)任者的過失,造成非事故性醫(yī)療缺陷,給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失金額5000元人民幣以下。(三)三級(jí)預(yù)警項(xiàng)目1、一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。2、由于責(zé)任者的過失,造成非事故性醫(yī)療缺陷,給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失(經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決),金額超過5000元人民幣。3、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛,雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故,但責(zé)任者過失嚴(yán)重,情節(jié)惡劣,嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽(yù)。4、發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件,被上級(jí)通報(bào)或新聞媒體曝光,造成較壞的社會(huì)影響。第六條醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息來源(一)各級(jí)各類查房:醫(yī)師三級(jí)查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、院長(zhǎng)查房等。(二)職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、分析、反饋。(三)各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累。(四)義務(wù)監(jiān)督員提供。(五)衛(wèi)生行政部門和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報(bào)。(六)患方反映、投訴、舉報(bào)。(七)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。第七條醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序()立案1、自查立案程序:醫(yī)政處、護(hù)理部、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容,均有權(quán)利和義務(wù)立案處理。2、投訴立案:醫(yī)患關(guān)系處、醫(yī)政處、黨院辦公室、紀(jì)檢審計(jì)部門、護(hù)理部等職能管理部門接到投訴,經(jīng)核實(shí)確系風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警內(nèi)容時(shí),應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)立案。(二)處理程序1、屬于自查立案的,應(yīng)當(dāng)限期整改并做好記錄。2、屬于投訴立案的,應(yīng)在受理投訴后24小時(shí)內(nèi)通知被投訴單位,并提出限期整改意見。3、被二、三級(jí)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人,接到通知后最遲在 48小時(shí)內(nèi)必須主動(dòng)作出檢討或說明,根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果,10日內(nèi)作出處理。4、經(jīng)依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件,按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。(三)處罰1、根據(jù)警示等級(jí)、情節(jié)輕重與后果,參

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