醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警管理制度

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警管理制度第一條為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，加強預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制定本制度。第二條醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致患者死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。第三條醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責(zé)任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。第四條各職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責(zé)和分工，各司其職，各負其責(zé)，做好本職工作。第五條醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分級，根據(jù)醫(yī)療過程中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分為三級。（一）一級預(yù)警項目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1、違反工作紀律（1）上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作。（2）為患者進行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機。（3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則，泄露患者隱私。（4）不負責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患方誤會或不滿。（5）診療工作中違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。（6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，收受紅包。2、違反診療規(guī)范（1）違反首診負責(zé)制有關(guān)規(guī)定。（2）危重患者來診后，未在 3分鐘內(nèi)開始搶救。（3）門急診醫(yī)師對3次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫(yī)師復(fù)診。（4）會診時，醫(yī)師未在規(guī)定時限內(nèi)到達，或未診查患者只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”。（5）門急診醫(yī)師不見患者即開具“住院通知單”。（6）病房醫(yī)師不查患者即開寫醫(yī)囑。（7）三級醫(yī)師查房不及時、不認真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時。（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導(dǎo)。（9）疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、院級或院外會診。（10）對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲。（11）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄。（12）臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病未按要求進行報告，出現(xiàn)遲報、漏報。（13）麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后 24小時內(nèi)未隨訪。（14）手術(shù)科室對重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報批手續(xù)。（15）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時診查患者，患者手術(shù)后 3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房。（16）錯發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴。（17）因擇期手術(shù)準備不足，延誤手術(shù)進行；未按醫(yī)院要求準時開展手術(shù)。（18）供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果。（19）護理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑。（20）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗。（21）違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果。（22）發(fā)生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報。（23）患者轉(zhuǎn)科治療過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。3、醫(yī)療保障缺陷（1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補充、更換不及時，賬物不符。（2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用。（3）醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真。（4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位。（5）遺失檢查檢驗標本。（6）特殊標本保存時間不符合上級規(guī)定。（7）檢查檢驗結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽性結(jié)果時，未進行復(fù)核、主動報告或未通知臨床科室及時重查。（8）藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險。（9）調(diào)配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明。（10）調(diào)配中草藥不使用計量器具。（11）營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達不到規(guī)定要求。（12）劃價收費錯誤，導(dǎo)致患方投訴。（13）計算機網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運行障礙，影響正常工作。4、診療記錄缺陷（1）門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷。（2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。（3）未在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及規(guī)定應(yīng)當記錄的其他資料。（4）對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。（5）對意外死亡病例，未及時報告醫(yī)政處或總值班。（6）大中型手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進行術(shù)前討論并完成討論記錄。（7）未認真履行知情同意手續(xù)，并及時、規(guī)范、嚴密地簽訂知情同意文書。（8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患。（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明。（10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權(quán)簽名或未進行審簽。（11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料。（12）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復(fù)制。（二）二級預(yù)警項目1、因發(fā)生一級風(fēng)險預(yù)警引起患方投訴。2、一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上風(fēng)險預(yù)警。3、由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失金額5000元人民幣以下。（三）三級預(yù)警項目1、一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風(fēng)險預(yù)警。2、由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過5000元人民幣。3、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過失嚴重，情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽。4、發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。第六條醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警信息來源（一）各級各類查房：醫(yī)師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房等。（二）職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評價、分析、反饋。（三）各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累。（四）義務(wù)監(jiān)督員提供。（五）衛(wèi)生行政部門和上級領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報。（六）患方反映、投訴、舉報。（七）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。第七條醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置程序（）立案1、自查立案程序：醫(yī)政處、護理部、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項目內(nèi)容，均有權(quán)利和義務(wù)立案處理。2、投訴立案：醫(yī)患關(guān)系處、醫(yī)政處、黨院辦公室、紀檢審計部門、護理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實確系風(fēng)險預(yù)警內(nèi)容時，應(yīng)在 24小時內(nèi)立案。（二）處理程序1、屬于自查立案的，應(yīng)當限期整改并做好記錄。2、屬于投訴立案的，應(yīng)在受理投訴后24小時內(nèi)通知被投訴單位，并提出限期整改意見。3、被二、三級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警警示的當事科室或當事人，接到通知后最遲在 48小時內(nèi)必須主動作出檢討或說明，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，10日內(nèi)作出處理。4、經(jīng)依法鑒定認定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。（三）處罰1、根據(jù)警示等級、情節(jié)輕重與后果，參