宮頸癌201X年NCCN指南解讀PPT課件

.,2015年NCCN宮頸癌臨床實踐指南更新與解讀,.,NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork，腫瘤臨床實踐指南)由21家世界頂級癌癥中心組成的非營利性學術聯(lián)盟制定的指南，是美國腫瘤臨床實踐標準，也已被全球腫瘤臨床實踐廣泛應用。指南每年更新宮頸癌NCCN指南適用于宮頸鱗癌、腺鱗癌和腺癌（神經內分泌癌、小細胞腫瘤、透明細胞癌及肉瘤等不適用）,NCCN概述,.,NCCN對證據(jù)和共識的分類,.,世界范圍內，宮頸癌是女性第四位常見的惡性腫瘤。2012年，全球全年的宮頸癌有528,000例，年死亡人數(shù)是266,000。85宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國家，并且在這些國家宮頸癌是癌癥死因的首位。2014年美國大約12,360新發(fā)的宮頸癌病例，4,020例死于該病。盡管美國婦女宮頸癌的發(fā)病率不斷下降，但宮頸癌仍是一個主要的世界性的健康問題。最近美國國立癌癥綜合網（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了2015.V2宮頸癌臨床實踐指南。為使大家更好地了解新版指南，現(xiàn)對其進行簡要解讀，主要是手術方面。,宮頸癌的現(xiàn)狀,.,1、新增拓撲替康/紫杉醇/貝伐單抗為復發(fā)或轉移性宮頸癌的一線化療方案。2、新增中危因素（即腫瘤較大、侵犯宮頸間質、淋巴脈管間隙陽性）患者術后加用盆腔外照射放療的適應癥。間質浸潤分淺、中、深1/3，腫瘤大小根據(jù)觸診實際直徑區(qū)分。,新版本的主要更新,.,3、對不保留生育功能IA1期錐切切緣陽性的處理更加明確，需區(qū)分切緣的病理性質。切緣陽性為CIN者建議行筋膜外全子宮切除術。切緣為癌者建議直接行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除術。也可再次錐切確定浸潤深度，然后選擇進一步處理。4、手術類型原來采用Piver分型，現(xiàn)采用QM分型見表1：即簡單/筋膜外子宮切除術（I型）修改為A型，改良根治術（II型）修改為B型，根治性子宮切除術（III型）修改為C型。,新版本的主要更新,.,QM分型是新的手術分類，詳見表1,.,QM分型是新的手術分類，詳見表1,.,仍采用FIGO2009臨床分期。淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）并不改變FIGO的分期。MRI、CT、或聯(lián)合PET-CT有助于制定治療計劃，但不改變原來的分期。手術分期尚未引入分期中。臨床檢查包括病史、體檢、宮頸活檢或錐切、全血細胞計數(shù)（包括血小板）和肝腎功能。懷疑膀胱或直腸侵犯時應用膀胱鏡或直腸鏡。,新版本的臨床分期,.,FIGO2009宮頸癌臨床分期,.,各期宮頸癌的初始治療方法,一、A1期無淋巴脈管間隙浸潤：1、建議錐切。2、保留生育功能者：A、如錐切切緣陰性（標本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術后隨訪觀察。B、如切緣陽性，再次錐切或行根治性宮頸切除術。3、不保留生育功能者：A、切緣陰性并有手術者禁忌癥，可觀察隨訪。B、切緣陰性無手術禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術。C、切緣陽性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術。D、切緣為癌者建議行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除術（證據(jù)等級為2B），可考慮行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。也可考慮重復錐切以明確浸潤深度。,.,二、A1期伴淋巴脈管間隙浸潤和A2期：1、保留生育功能者：A、根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣（證據(jù)等級為2B）。可考慮行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。B、錐切+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣（證據(jù)等級為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。a、切緣陰性者（標本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術后隨訪觀察。b、切緣陽性者，再次錐切或行根治性宮頸切除術。c、行保留,各期宮頸癌的初始治療方法,.,二、A1期伴淋巴脈管間隙浸潤和A2期：生育功能術后患者如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細胞學涂片，或者要求手術切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。2、不保留生育功能者：A、改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除術主動脈旁淋巴結取樣（證據(jù)等級為2B）。可考慮行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。B、盆腔放療+近距離放療（A點劑量為7080Gy）。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,三、B1和A1期：1、保留生育功能：A、IB1期鱗癌患者，推薦行根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣?？煽紤]行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。B、原則上推薦選擇腫瘤2cm者，并可選擇經陰道行根治性宮頸切除術。C、腫瘤2-4cm者，應行經腹或經腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡的根治性宮頸切除術。D、宮頸小細胞神經內分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,三、B1和A1期：2、不保留生育功能者：A、根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣（1級證據(jù)）?？煽紤]行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。B、盆腔放療+陰道近距離放療（A點總劑量8085Gy）順鉑為基礎的同期化療。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,四、B2和A2期：A、盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A點劑量85Gy（1級證據(jù)）。B、根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣（2B級證據(jù)）。C、盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A點劑量7580Gy，放療結束后行輔助性子宮切除術（3級證據(jù)）。D、以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進行輔助性子宮切除術可減少盆腔復發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結束后仍有腫瘤殘留的患者。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,五、B、A、B、A及部分B2和A2期：可選擇手術分期，也可先進行CT、MRI、PET等影像學評估。A、若影像學未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。B、影像學發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結可考慮穿刺活檢。a、若盆腔淋巴結陽性且主動脈旁淋巴結陰性時，可選擇：1、盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）主動脈旁淋巴結放療；2、腹膜外或腹腔鏡淋巴結切除術。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,五、B、A、B、A及部分B2和A2期：b、當主動脈旁淋巴結陰性時，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級證據(jù)）。c、主動脈旁淋巴結陽性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。C、影像學檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結和主動脈旁淋巴結均陽性時，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結切除術，術后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。D、影像學檢查發(fā)現(xiàn)有遠處轉移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實轉移，然后進行全身治療個體化放療。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,手術分期是指先通過腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除術（均為2B級證據(jù)）。A、若淋巴結陰性，可采用盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級證據(jù)）。B、若淋巴結陽性，應根據(jù)陽性淋巴結所處的位置做進一步處理：a、盆腔淋巴結陽性但主動脈旁淋巴結陰性者，可行盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（1級證據(jù)）。b、主動脈旁淋巴結陽性者，可先行影像學檢查：1、無其他遠處轉移時，行延伸野放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。2、如果有遠處轉移，在可疑處活檢，活檢陰性時行延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽性者行全身治療個體化放療。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,六、術后輔助治療：輔助治療取決于手術發(fā)現(xiàn)及分期。A、沒有淋巴結轉移、宮旁浸潤及切緣陰性者，可以觀察或根據(jù)確定術后是否存在中危因素增加盆腔放療（1級證據(jù)）順鉑同期化療（化療為2B級證據(jù)）。B、中危因素采用“Sedlis標準”，見表3。該標準是2015指南新增內容，明確了以往模糊不清的中危因素的術后放療指征，對今后的臨床選擇有較大的指導意義。表3Sedlis標準（根治性術后淋巴結、切緣和宮旁陰性者輔助放療）,各期宮頸癌的初始治療方法,.,六、術后輔助治療：C、淋巴結陽性、切緣陽性和宮旁浸潤被認為是“高危因素”。具備任何一個“高危因素”均推薦術后補充盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以增加療效。D、主動脈旁淋巴結陽性者，可行胸部CT或PET，a、如無其他遠處轉移，行主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療陰道近距離放療；b、如合并遠處轉移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療陰道近距離放療。E、活檢陽性者則采用全身治療個體化放療。F、最近的數(shù)據(jù)表明，早期宮頸癌患者進行前哨淋巴結檢測有助于減少盆腔淋巴切除術。但NCCN認為該技術作為常規(guī)尚未成熟，還需要進行大的前瞻性臨床研究。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,七、意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療：意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌是指單純筋膜外子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤性宮頸癌。對這些病例的處理包括病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢測?？蛇x擇的影像學檢查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。A、對于IB1期或更小的腫瘤，不需常規(guī)進行影像學檢查。B、對于無淋巴脈管間隙浸潤的IA1期患者，可隨訪監(jiān)測。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,七、意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療：C、對于有淋巴脈管間隙浸潤的IA1期或IA2期或更高期別的腫瘤，如果切緣陽性、影像學檢查陰性，建議行盆腔放療+含順鉑同期化療個體化近距離放療。D、切緣和影像學檢查均陰性并無高危和中危因素者，可選擇：a、盆腔放療含順鉑的同期化療+陰道近距離放療；b、宮旁廣泛切除、陰道上段切除+盆腔淋巴結切除腹主動脈旁淋巴結取樣。E、如果有中危因素（如原發(fā)腫瘤大、深部間質浸潤、淋巴脈管間隙浸潤），建議行盆腔放療陰道近距離放療。F、對肉眼見病灶殘留、影像學檢查陽性、淋巴結宮旁陽性和（或）手術切緣陽性的患者，建議行同期放化療。G、陰道切緣陽性者，建議行個體化近距離放療。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,八、妊娠合并宮頸癌的治療：宮頸癌是妊娠女性中最常見的婦科腫瘤，大多數(shù)為I期患者。A、延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫(yī)生必須做出困難的選擇。B、推遲治療直至胎兒成熟的患者應該接受剖宮產。經陰道根治性宮頸切除術已在部分早期宮頸癌患者中成功實施。這些早期宮頸癌患者傾向于接受根治性子宮切除術和淋巴結切除術而不是放療。C、延遲治療至胎兒成熟的早期宮頸癌患者可在剖宮產的同時行根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術。D、對那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療+/-化療也許需要改進。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,九、復發(fā)性宮頸癌的治療：A、局部復發(fā)的病例，如果以前沒有接受放療或者復發(fā)部位在原來放療野之外，可選針對腫瘤的同期放化療，加或不加后裝放療；能切除者也可以考慮手術切除。同期化療可使用順鉑單藥或順鉑加5-FU。放療后中心性復發(fā)可考慮盆腔廓清術，加或不加術中放療（IORT）（3級證據(jù)）.B、某些經過精心挑選的中心性復發(fā)病例，如